營養(yǎng)風險篩查與評估劉巖PPT課件

1、1營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足第1頁/共34頁腎血管疾病的營養(yǎng)風險評估 先天性腎動脈狹窄 ARAS 大動脈炎（Takayasu disease） 纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia FMD） 動脈瘤 動脈栓塞 創(chuàng)傷性、腫瘤性壓迫 主動脈縮窄、結節(jié)性動脈炎第2頁/共34頁第3頁/共34頁評估要點 限制鹽分攝入量 限制蛋白質攝入量 限制能量攝入量 避免服用腎損害藥物（中藥和西藥） 定期復查腎功能能 定期評價營養(yǎng)狀況第4頁/共34頁遺傳性腎臟病的營養(yǎng)風險評估 Alport綜合征 先天性腎病綜合癥 Fabry氏病 指甲髕骨綜合征 家族性FSGS 遺傳性腎小管疾病第5頁/共34頁第6

2、頁/共34頁評估要點 鹽分攝入量 蛋白質攝入量 能量攝入量 藥物使用（中藥和西藥） 定期復查腎功能 定期評價營養(yǎng)狀況第7頁/共34頁原發(fā)性腎小球疾病的營養(yǎng)風險評估 1-2期主要評估鹽分攝入、蛋白質攝入、能量攝入及服藥管理 3-4期主要評估鹽分攝入、蛋白質攝入、能量攝入和服藥管理 4-5期除了以上評估外，還要兼顧營養(yǎng)不良評估 5期以后主要管理營養(yǎng)不良風險第8頁/共34頁類類 別別分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酮 酸（開同酸（開同）(g/kg/d)(g/kg/d)熱熱 量量(kcal/k(kcal/kg/d)g/d)其他元素其他元素透析前透析前非非DNDNCKD 1,2CK

3、D 1,2期期0.80.8/ /30-3530-35維生素維生素葉酸葉酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFRGFR 25ml/min 25ml/min1.73m1.73m2 20.4 0.4 ( (如病人可耐受如病人可耐受) )0.20.2DNDN進入臨床腎病期進入臨床腎病期0.80.8/ /30-35 30-35 (2(2型型DMDM肥胖者肥胖者熱量適熱量適當減少當減少) )當當GFRGFR開始下降開始下降0.60.60.120.1

4、2透析透析后后維持性血液透析（維持性血液透析（MHD) MHD) 1.21.20.120.1230-3530-35維生素維生素葉酸葉酸鐵鐵 維持性腹膜透析（維持性腹膜透析（CPD) CPD) 1.2-1.31.2-1.3第9頁/共34頁糖尿病腎病的營養(yǎng)風險評估 糖尿?。ㄓ心I病家族史、老年、高血壓） 早期糖尿病腎病 中期糖尿病腎病（臨床） 晚期糖尿病腎病第10頁/共34頁高血壓病腎病的營養(yǎng)風險評估 基本與原發(fā)性腎小球疾病相同 特點：年齡偏大，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，可能合并其他系統(tǒng)性疾病第11頁/共34頁腎移植患者的營養(yǎng)風險評估 按照CKDIII-IV期的營養(yǎng)管理 強調在限制蛋白質攝入的情況下，滿足機

5、體能量和微量營養(yǎng)素的需求 避免肥胖 控制高血壓 避免高尿酸血癥 避免腎損害藥物第12頁/共34頁終末期腎臟病營養(yǎng)風險評估 透析導入期的教育 重點關注營養(yǎng)不良風險 根據年齡設計個體化的營養(yǎng)干預方案第13頁/共34頁14 概念：營養(yǎng)風險指疾病或治療導致的營養(yǎng)不良發(fā)生的風險 營養(yǎng)風險篩查:發(fā)現(xiàn)有風險的患者,當給予這些患者營養(yǎng)支持時臨床結局將明顯得到改善 原因：營養(yǎng)不良增加并發(fā)癥是不能接受的 沒有普遍被接受的營養(yǎng)不良的篩查系統(tǒng) 什么患者可以從營養(yǎng)支持中獲益 工具：50余種 美國ASPEN指南推薦主觀全面評定-SGA 歐洲ESPEN指南推薦營養(yǎng)風險評分NRS2002營養(yǎng)不良風險與篩查第14頁/共34頁1

6、5NRS2002營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)風險篩查+年齡年齡原發(fā)疾病原發(fā)疾病體質指數體質指數3月內體月內體重變化重變化一周飲食一周飲食變化變化第15頁/共34頁16篩查項目是否1BMI5%或食物攝入比正常需要量低25%50。輕度 1分需要量輕度提高：髖關節(jié)骨折，慢性疾病有急性并發(fā)癥者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度 2分一般情況差或2個月內體重丟失5%或者食物攝入比正常需要量低50%75。中度 2分需要量中度增加：腹部大手術，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度 3分BMI5%（或3個月體重下降15）或者前一周食物攝入 比 正 常 需 要 量 低75%100。重度 3分需要量明顯增加：

7、顱腦損傷，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值總分年齡 超過70歲者總分加1分（即年齡調整后總分值） 總評分計算方法總評分計算方法：疾病嚴重程度評分疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分營養(yǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分￥。第二步：第二次營養(yǎng)篩查第17頁/共34頁18通過通過評分中對于疾病嚴重程度的定義評分中對于疾病嚴重程度的定義 1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。 2分：患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復。 3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質

8、需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補，但是通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。第18頁/共34頁19NRS營養(yǎng)風險篩查結果營養(yǎng)風險篩查結果 結論：結論： 總分值3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制定營養(yǎng)治療計劃。 總分值3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查。第19頁/共34頁20NRS2002風險篩查優(yōu)點風險篩查優(yōu)點根據150個臨床對照研究分析的結果制定ESPEN2002指南前瞻臨床干預研究證實簡單易行(3個項目)快速(5分鐘) 第20頁/共34頁21營養(yǎng)風險的評估營養(yǎng)風險的評估確定與腸外營養(yǎng)有關的并發(fā)癥的出現(xiàn)（如局部/系統(tǒng)感染，傷口愈合不好，吻合口開裂住院時間變長）不是評價病人的營養(yǎng)狀態(tài)沒有出現(xiàn)

9、營養(yǎng)不良的指征，但有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的預測指標第21頁/共34頁22臨床專科臨床?？芅RS2002NRS2002適用適用率（率（%）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)不良風營養(yǎng)不良風險（險（%）普外普外99.799.712.412.429.029.0呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9消化消化95.895.827.227.246.846.8腎內腎內95.195.130.030.043.043.0神經神經86.786.711.311.337.837.8總計總計/ /平均平均95.795.718.718.738.638.6國內住院患者營養(yǎng)風險國內住院患者營養(yǎng)風險中國臨床營養(yǎng)雜志 2006,

10、14:263 第22頁/共34頁血液透析患者的營養(yǎng)風險評估 血液透析患者的營養(yǎng)風險評估與CKD5期相同，主要管理營養(yǎng)不良 應該特別重視水分和鹽分管理 要考慮到透析過程中營養(yǎng)素的丟失 更密切的營養(yǎng)風險篩查間隔 積極的營養(yǎng)支持干預第23頁/共34頁腹膜透析患者的營養(yǎng)風險評估 營養(yǎng)風險評估參照血液透析患者 主要腹透液中吸收的能量（500-700Kcal/day），透析液蛋白質丟失量多余血透 腹膜透析患者活動度較小第24頁/共34頁25人體測量人體測量生化及實驗生化及實驗室檢查室檢查綜合評價綜合評價指標指標人體組分人體組分檢查檢查臨床檢查臨床檢查營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況評估第25頁/共34頁26營養(yǎng)評估營

11、養(yǎng)評估臨床檢查臨床檢查病史采集病史采集第26頁/共34頁27體重體重身高身高體質指數體質指數皮褶厚度皮褶厚度與臂圍與臂圍營養(yǎng)評估人體測量第27頁/共34頁28營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價人體測量人體測量 體重體重：過度降低或增加可視為營養(yǎng)不良 個月 個月 理想體重的20% 體質指數（）體質指數（） 體重身高（米） 三頭肌皮褶厚度（）三頭肌皮褶厚度（） 代表體內脂肪儲備量 上臂肌圍（上臂肌圍（AMC） 上臂中點周徑（cm）3.14*TSF(mm)營養(yǎng)評估人體測量第28頁/共34頁29營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產物的測定營養(yǎng)代謝產物的測定吸收代謝相關酶活性吸收代謝相關酶活性頭發(fā)指甲中營養(yǎng)素頭

12、發(fā)指甲中營養(yǎng)素臨床應用較多的是血清蛋白測定營養(yǎng)評估生化及實驗室檢查第29頁/共34頁30 白蛋白白蛋白：半衰期1421天，正常值：3555g/L 2834輕度不足；2127中度不足；21重度不足 轉鐵蛋白轉鐵蛋白：半衰期810天，正常值24g/L 1.52.0輕度不足；1.01.5中度不足；1.0重度不足 前白蛋白前白蛋白：半衰期23天，正常值0.20.4g/L 0.160.2輕度不足；0.10.15中度不足；90%為正常 80%90%表示瘦組織群輕度消耗 60%80%表示瘦組織群中度消耗 60%表示瘦組織群輕度消耗 是衡量機體蛋白質水平較敏感的指標是衡量機體蛋白質水平較敏感的指標 生化及實驗室檢查肌酐身高指數（CHI）第31頁/共34頁32 總淋巴細胞計數（總淋巴細胞計數（TLC）：是評價細胞免疫功能的簡易方法。 正常值：（2.53.0