膝關(guān)節(jié)反張的處理

1、 天津骨科醫(yī)院 張福江 鄭得志膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)反膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)反張的處理張的處理The Treatment of Genu Recurvatum after Knee Arthroplasty膝關(guān)節(jié)的正常解剖膝關(guān)節(jié)的正常解剖膝關(guān)節(jié)反張定義：又稱膝膝關(guān)節(jié)反張定義：又稱膝過伸，膝反屈，凡膝關(guān)節(jié)過伸，膝反屈，凡膝關(guān)節(jié)伸展角度伸展角度5均屬此類。均屬此類。根據(jù)膝反張的程度又可將其分為:輕度（10以下）中度（10-30）重度（30以上）膝關(guān)節(jié)反張的成因分類膝關(guān)節(jié)反張的成因分類 一、膝前癱瘓或肌力低下型：膝前癱瘓或肌力低下型：由于股四頭肌癱瘓或肌力低下，腘繩肌力減弱，膝關(guān)節(jié)不能穩(wěn)定于伸直位，負(fù)重

2、時(shí)強(qiáng)迫后伸位行走二、膝后癱瘓或肌力低下型：膝后癱瘓或肌力低下型：腘繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌下低下，膝后包括關(guān)節(jié)囊，韌帶等松弛，引起膝關(guān)節(jié)過伸三、膝關(guān)節(jié)本身骨性變化膝關(guān)節(jié)本身骨性變化: :致膝關(guān)節(jié)位置不正常。目前認(rèn)為該病自然病程病理變化為股四頭肌癱瘓或腘繩肌群并存癱瘓，膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)失穩(wěn)，患者身體代償性軀干前傾導(dǎo)致脛股前關(guān)節(jié)面受壓塌陷，以及隨之出現(xiàn)的關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊變化，從而引起膝關(guān)節(jié)反張1。1翁樹秋，肖正龍等.脛股聯(lián)合截骨矯正重型膝反屈36例.中國矯形外科雜志.1996:3(3):68膝關(guān)節(jié)周圍軟組織手術(shù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織手術(shù)*股四頭肌腱延長術(shù)及膝前側(cè)方支持帶松解（針對膝前軟組織緊張攣縮）*

3、膝后軟組織緊縮術(shù)（針對膝后腘繩肌松弛），如同時(shí)存在股四頭肌萎縮，可一并行縫匠肌代股四頭肌術(shù)目的均為達(dá)到股四頭?。ㄇ埃?、腘繩肌群（后）肌力平衡以消除病因。股四頭肌腱延長術(shù)股四頭肌腱延長術(shù) 大部分膝反張合并有骨性改變，如脛骨前部塌陷，股骨髁部旋轉(zhuǎn)、髁干角度減小等。且伴隨膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例不斷增加，假體選擇、安放及截骨角度不當(dāng)，以及術(shù)中對周圍軟組織平衡掌握不佳、骨贅清理不徹底甚至內(nèi)襯尺寸不合適均可使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及反張。值得一提的是，在此，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在可作為治療膝關(guān)節(jié)反張的方法的同時(shí)，其本身的使用不當(dāng)又可加重膝關(guān)節(jié)反張。 骨性手術(shù)骨性手術(shù)脛骨平臺植骨墊高股骨下端前傾

4、截骨膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總結(jié)： 膝關(guān)節(jié)反張是患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱的綜合表現(xiàn)，一般屬于代償性改變，糾正多較困難。其病理變化多為骨性及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織改變共同作用所致，治療上在以骨及軟組織共同手術(shù)達(dá)到平衡的同時(shí)，都應(yīng)配合術(shù)后的理療、合理的術(shù)后固定及術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，定期隨訪，才能取得滿意的療效。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中反張膝成因全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中反張膝成因*截骨量過多*截骨平面不佳*后關(guān)節(jié)囊松解過度*腘肌群重度損傷*假體墊片不合適全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中膝反張如何處理全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中膝反張如何處理術(shù)前設(shè)計(jì)術(shù)前設(shè)計(jì)：*病史：膝關(guān)節(jié)后方手術(shù)史*注重查體：關(guān)節(jié)伸直位關(guān)節(jié)松弛、緊張；股四頭肌肌力情況：萎縮、無力*仔細(xì)閱

5、讀平片：關(guān)節(jié)后方骨贅、籽骨、游離體全膝人工關(guān)節(jié)置換全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中膝反張如何處理術(shù)中膝反張如何處理影響因素術(shù)前評估影響因素術(shù)前評估：*關(guān)節(jié)松弛度*關(guān)節(jié)后方骨贅*關(guān)節(jié)后方游離體、籽骨*關(guān)節(jié)后方疤痕預(yù)估全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中膝反張如何處理膝反張如何處理術(shù)前測量術(shù)前測量*截骨量預(yù)估：術(shù)前過伸-；術(shù)前屈曲畸形-；術(shù)前后方骨贅大、游離體多-；后方籽骨增生-*關(guān)節(jié)后方骨贅清理*關(guān)節(jié)后方籽骨是否去除*后關(guān)節(jié)囊松解預(yù)估1.伸屈間隙相對平衡：伸屈間隙相對平衡：增厚墊片-2.伸直間隙大于屈曲間隙：伸直間隙大于屈曲間隙：加大脛骨-后傾角度，增厚墊片，修薄髕骨厚度 3. 關(guān)節(jié)后方軟組織過于松弛：

6、關(guān)節(jié)后方軟組織過于松弛：修補(bǔ)軟組織；支具固定或石膏固定4.判定關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：判定關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：限制性假體- 術(shù)中膝反張如何處理術(shù)中膝反張如何處理2Fehring TK, Valadie AL. Knee Instability after Total Knee Anthroplasty. Clin Orthop 1994:299:157-162.典型病例介紹典型病例介紹*女性，女性，58歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛、歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛、拄拐行走拄拐行走40余年余年*CT掃描掃描*CT掃描掃描* 診 斷*左膝骨性關(guān)節(jié)炎*左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)發(fā)育不良*左膝關(guān)節(jié)骨詬損傷？*左膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病診斷*手術(shù)治療*手術(shù)治療術(shù)前測量

7、*術(shù)中間隙測量術(shù)中間隙測量*術(shù)中間隙測量術(shù)中間隙測量過伸過伸*過伸-解決？*股骨假體增大型號*加厚墊片 問題：問題：*髕骨軌跡不良*過伸？-*解決拍片*新問題：截骨面新問題：截骨面*如何解決？*高限制性假體/限制性 假體*必須的嗎？*前輩們的教誨-*如何解決？*高限制性假體*股骨髁發(fā)育*檢查內(nèi)外側(cè)付韌帶張力*確認(rèn)墊片厚度和髕骨軌跡*保證力線保證力線-延長桿*假體安放后情況假體安放后情況*左膝伸直+20 左右 LCCK TC3*屈曲120左右這樣可以嗎？這樣可以嗎？*教 誨*最先進(jìn)的最好嗎*最原始的不好嗎*解決問題的方法才最好石石 膏膏*手術(shù)后處理手術(shù)后處理*屈曲15位石膏固定*主動(dòng)足踝背伸活動(dòng)，股四頭肌等長收縮活動(dòng)*固定時(shí)間