三甲醫(yī)院評(píng)審專業(yè)培訓(xùn)之病情評(píng)估

1、三甲醫(yī)院評(píng)審專業(yè)培訓(xùn)之病情評(píng)估病情評(píng)估定義 患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。病情評(píng)估的意義 通過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面把握患者根本的現(xiàn)狀和診療效勞的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 ，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。典型案例1患者：王某經(jīng)過(guò)：患者因車禍傷于2004年9月11日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無(wú)效死亡?；挤綄?duì)該綜合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。存在的問(wèn)題： 1、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)， 2、病程記

2、錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng); 3、對(duì)病情開(kāi)展估計(jì)缺乏，致使失去了最正確搶救治療時(shí)機(jī)。結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第二條、第四條，、?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法?第三十六條，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。典型案例2患者：周某經(jīng)過(guò)：2005年10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為“右顳葉實(shí)性占位，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院科室未再做相關(guān)的檢查，即給予腦放射治療，患者病癥仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)合體細(xì)胞瘤?；?/p>

3、方對(duì)該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定。存在問(wèn)題： 1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤； 2、沒(méi)有進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，如請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或強(qiáng)化CT掃描； 3、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時(shí)機(jī)。結(jié)論：綜上分析，根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第二條、第四條，?醫(yī)療事故鑒定暫行方法? 第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬(wàn)元，患者未再上訴，已結(jié)案。典型案例3患者：張某經(jīng)過(guò)：于2005年11月產(chǎn)一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經(jīng)損傷，患方對(duì)分娩過(guò)程中提出異議，后上訴到法院經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故

4、鑒定，為三級(jí)醫(yī)療事故當(dāng)事醫(yī)生對(duì)鑒定結(jié)果不服，申請(qǐng)省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。存在問(wèn)題： 1、對(duì)患兒的孕期保健過(guò)程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視； 2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對(duì)分娩方式的選擇； 3、在分娩過(guò)程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征； 4、對(duì)巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過(guò)失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬(wàn)元?；挤轿丛偕显V。已結(jié)案。典型案例4患者：徐某經(jīng)過(guò)：于2001年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄?duì)手術(shù)及術(shù)后

5、的觀察不及時(shí)提出異議后上訴到法院經(jīng)法院先后委托市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。存在問(wèn)題： 1、對(duì)于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識(shí)缺乏； 2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診； 3、血常規(guī)、血生化檢查不及時(shí)； 4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)； 5、對(duì)患者精神病癥、血糖高等問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)不及時(shí)； 6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無(wú)病危通知書(shū)； 7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，病程記錄欠及時(shí)； 8、無(wú)術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒(méi)有主刀醫(yī)生的簽字讓第4助手寫(xiě)手術(shù)記錄； 9、沒(méi)有科主任的查房意見(jiàn)； 10、未見(jiàn)尸檢的

6、告知記錄。結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬(wàn)元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級(jí)人民法院，正在審理中。病情評(píng)估的范圍 患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。急危重癥評(píng)分

7、系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要病癥、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門(mén)診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估 無(wú)需收住院 門(mén)診處方治療評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 輕重？急緩？ 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病 情評(píng)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病

8、情評(píng)估 6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出 院、出院當(dāng)天 評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療中毒等？ 聯(lián)系住院？ 評(píng)估時(shí)限要求 普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評(píng)估時(shí)限要求 對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者平安。確立評(píng)估病種的原那么 常見(jiàn)??？ 肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤 單病種質(zhì)

9、量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 單病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：1、以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)；2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類、 級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)；3、參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)；4、邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。 單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 (一急性心肌梗死 危險(xiǎn)評(píng)分：危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)評(píng)分方法或危險(xiǎn)分層。 TIMI評(píng)分 GRACE評(píng)分(二急性心力衰竭 左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左右心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖

10、評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)，并說(shuō)明左右心室功能障礙程度。 心功能評(píng)估：實(shí)施心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 三冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 四社區(qū)獲得性肺炎 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)

11、準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn) 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，或-66評(píng)分單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 五腦梗死 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 六髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng) 疾病特異性評(píng)分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng): APECHE評(píng)分，SAPS，SOFA，MODS潛在危

12、重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新 early warningscore ,modified early warning score病情評(píng)價(jià)結(jié)果的表達(dá) 門(mén)診病人門(mén)診病歷？病情評(píng)價(jià)結(jié)果的表達(dá) 另立專頁(yè)？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？如何在病歷中具體表達(dá)？ 1、首次評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2、其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話記錄、專項(xiàng)病情評(píng)估表麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書(shū)等告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估表。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估疑難病例討論記錄。如

13、何在病歷中具體表達(dá)？ 5、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。6、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食本卷須知、康復(fù)本卷須知及尚未解決的問(wèn)題等。出院記錄或上級(jí)醫(yī)生同意出院病程記錄中如何在病歷中具體表達(dá)？ 7、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中。8、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。病情變化時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄如何在病歷中具體表達(dá)？ 9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中轉(zhuǎn)入后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。10、所有記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估字