胸腔鏡在胸膜疾病

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胸腔鏡在胸膜疾病胸腔鏡在胸膜疾病l局麻局麻l內(nèi)科醫(yī)生操作內(nèi)科醫(yī)生操作l通常通過(guò)單個(gè)入口進(jìn)行通常通過(guò)單個(gè)入口進(jìn)行定義定義l切口小切口小l操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單l無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（安全）無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（安全）l迅速迅速l經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)l通常是胸腔積液患者通常是胸腔積液患者特點(diǎn)特點(diǎn)適應(yīng)癥適應(yīng)癥胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史（國(guó)際）（國(guó)際）l1910年，瑞典年，瑞典Jacobaeus局麻下局麻下用膀胱鏡檢查胸膜腔，以后又做用膀胱鏡檢查胸膜腔，以后又做胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷消滅胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷消滅結(jié)核空洞，并于結(jié)核空洞，并于1913年介紹。年介紹。 l1973年，年，Ben-Isaac首次用纖維首

2、次用纖維支氣管鏡代替胸腔鏡檢查。支氣管鏡代替胸腔鏡檢查。 l80年代，電視顯像系統(tǒng)、微型年代，電視顯像系統(tǒng)、微型攝像系統(tǒng)、冷光源及光導(dǎo)纖維束攝像系統(tǒng)、冷光源及光導(dǎo)纖維束引入胸腔鏡，出現(xiàn)電視輔助胸腔引入胸腔鏡，出現(xiàn)電視輔助胸腔鏡手術(shù)鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery，VATS) 。胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史胸腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史（中國(guó)）（中國(guó)）l精密的光學(xué)設(shè)備和高清晰度精密的光學(xué)設(shè)備和高清晰度攝像，可清晰、放大解剖和攝像，可清晰、放大解剖和病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是今后的病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是今后的潮流；潮流；l電凝電刀系統(tǒng)，減少出血，電凝電刀系統(tǒng)，減少出血，操作方便；操作方便；l實(shí)

3、時(shí)顯像，多人共同觀察，實(shí)時(shí)顯像，多人共同觀察，配合默契，可行復(fù)雜手術(shù)。配合默契，可行復(fù)雜手術(shù)。 電視輔助胸腔鏡手術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery，VATS) 1. 劉劍波，等劉劍波，等. 臨床薈萃，臨床薈萃，2002，17（2 ）：）：187-188.2. 劉劍波，等劉劍波，等. 臨床薈萃，臨床薈萃，2002，17（4 ）：）：76-77.Video-assisted thoracoscopic surgery胸腔鏡手術(shù)設(shè)備胸腔鏡手術(shù)設(shè)備l胸腔鏡胸腔鏡 硬質(zhì)光學(xué)胸腔鏡硬質(zhì)光學(xué)胸腔鏡 硬性電子胸腔鏡硬性電子胸腔鏡 可彎曲可彎曲360o電子胸腔鏡

4、電子胸腔鏡l攝像系統(tǒng)攝像系統(tǒng)l光源光源l監(jiān)視器及圖像輸出系統(tǒng)監(jiān)視器及圖像輸出系統(tǒng)Wolf單管胸腔鏡單管胸腔鏡早期胸腔鏡早期胸腔鏡l胸壁穿刺套管（胸壁穿刺套管（trocar）l操作鉗操作鉗l施夾器施夾器l內(nèi)鏡用縫合切割器內(nèi)鏡用縫合切割器l持針器、推送器持針器、推送器l標(biāo)本袋標(biāo)本袋胸腔鏡手術(shù)器械胸腔鏡手術(shù)器械Flexible trocars 胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價(jià)值胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價(jià)值 病因診斷病因診斷 u可直接觀察胸腔大部分結(jié)構(gòu)可直接觀察胸腔大部分結(jié)構(gòu)(大部分壁層胸膜、大部分壁層胸膜、肺臟表面及橫膈、部分心包和縱隔肺臟表面及橫膈、部分心包和縱隔)u可直視下準(zhǔn)確活檢?？芍币曄聹?zhǔn)確活檢。 l對(duì)胸膜疾病的診斷

5、對(duì)胸膜疾病的診斷l(xiāng)對(duì)周圍性肺疾病和間質(zhì)性肺疾病的診斷對(duì)周圍性肺疾病和間質(zhì)性肺疾病的診斷 l有助于為肺癌分期提供治療計(jì)劃有助于為肺癌分期提供治療計(jì)劃 是診斷疑難胸膜病的最佳方法。是診斷疑難胸膜病的最佳方法。原因：原因：治療價(jià)值治療價(jià)值u初始：初始：胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷，消滅結(jié)核空洞。胸膜粘連烙斷術(shù)使肺臟萎陷，消滅結(jié)核空洞。u現(xiàn)在：現(xiàn)在： 噴入滑石粉，治療惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸；噴入滑石粉，治療惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸； 破壞分割小腔，治療急性膿胸破壞分割小腔，治療急性膿胸(急性期、抗生素治急性期、抗生素治 療無(wú)效、多房發(fā)生療無(wú)效、多房發(fā)生)； 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、美容。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷

6、小、痛苦輕、恢復(fù)快、美容。u現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： (1)縱隔腫瘤及囊腫縱隔腫瘤及囊腫(3cm)和淋巴結(jié)活檢及切除；和淋巴結(jié)活檢及切除； (2)肺葉及鍥形或肺表面腫瘤的局限性切除；肺葉及鍥形或肺表面腫瘤的局限性切除； (3)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性氣胸的肺大皰縫扎、胸膜固定；復(fù)發(fā)性或持續(xù)性氣胸的肺大皰縫扎、胸膜固定； (4)血胸的電凝治療和膿胸的沖洗治療；血胸的電凝治療和膿胸的沖洗治療； (5)心包囊腫、腫瘤心包囊腫、腫瘤(3cm)切除，心包積液引流；切除，心包積液引流； (6)食管癌切除、賁門失弛緩癥切開(kāi)食管癌切除、賁門失弛緩癥切開(kāi)(Heller術(shù)術(shù))； (7)胸腔內(nèi)交感及迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。胸腔內(nèi)交感及迷走神經(jīng)

7、干切斷術(shù)。 胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價(jià)值胸腔鏡內(nèi)科應(yīng)用價(jià)值 安全性與可行性安全性與可行性 局麻下胸腔鏡術(shù)安全，患者可耐受；局麻下胸腔鏡術(shù)安全，患者可耐受；局麻下胸腔鏡術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，內(nèi)科醫(yī)師可掌握；局麻下胸腔鏡術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，內(nèi)科醫(yī)師可掌握；纖支鏡已普及，無(wú)硬質(zhì)胸腔鏡者可以纖支鏡代胸腔鏡。纖支鏡已普及，無(wú)硬質(zhì)胸腔鏡者可以纖支鏡代胸腔鏡。u胸內(nèi)出血胸內(nèi)出血u感染感染u發(fā)熱發(fā)熱u皮下氣腫皮下氣腫u傷口感染傷口感染u心率失常心率失常u持續(xù)性氣胸持續(xù)性氣胸u惡性腫瘤切口種植惡性腫瘤切口種植u不明原因胸腔積液不明原因胸腔積液u胸膜占位胸膜占位u氣胸氣胸u彌漫性肺病變彌漫性肺病變u肺外周病變肺外周病變u肺癌

8、分期肺癌分期并發(fā)癥并發(fā)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥病死率病死率 0.01%u 廣泛胸膜粘連；廣泛胸膜粘連；u 出血素質(zhì)或凝血機(jī)制障礙；出血素質(zhì)或凝血機(jī)制障礙；u 嚴(yán)重心肺功能不全；嚴(yán)重心肺功能不全；u 機(jī)體狀況差不能耐受手術(shù)；機(jī)體狀況差不能耐受手術(shù)；u 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈充血；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓和肺靜脈充血；u 劇烈咳嗽；劇烈咳嗽；u 重癥高血壓、冠心病、心肌梗死重癥高血壓、冠心病、心肌梗死 急性期、嚴(yán)重心率失常。急性期、嚴(yán)重心率失常。禁忌癥禁忌癥u 術(shù)前熟悉病情、全身狀況、必要的輔助檢查；術(shù)前熟悉病情、全身狀況、必要的輔助檢查；u 術(shù)中明確病灶部位、性狀及與周圍組織關(guān)系；術(shù)中明確病灶部位、性狀及與周圍組織

9、關(guān)系；u 活檢時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管，手術(shù)縫扎結(jié)實(shí)，退鏡前觀察有活檢時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管，手術(shù)縫扎結(jié)實(shí)，退鏡前觀察有 無(wú)出血、滲血和漏氣；無(wú)出血、滲血和漏氣；u 術(shù)后留置閉式引流管；術(shù)后留置閉式引流管；u VATS技術(shù)操作者應(yīng)具有熟練開(kāi)胸經(jīng)驗(yàn)和處理意外技術(shù)操作者應(yīng)具有熟練開(kāi)胸經(jīng)驗(yàn)和處理意外情況能力。情況能力。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)并發(fā)癥并發(fā)癥u麻醉相關(guān)并發(fā)癥麻醉相關(guān)并發(fā)癥u術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 放置放置trocar并發(fā)癥并發(fā)癥 器械損傷的相關(guān)并發(fā)癥器械損傷的相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中出血術(shù)中出血u術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 漏氣漏氣 術(shù)后出血術(shù)后出血 復(fù)張性肺水腫復(fù)張性肺水腫 胸腔感染胸腔感染 胸膜固定的相關(guān)并發(fā)癥胸膜固定的相關(guān)并發(fā)

10、癥操作步驟及方法操作步驟及方法器械器械u手術(shù)切開(kāi)包手術(shù)切開(kāi)包utrocaru胸腔鏡胸腔鏡u活檢鉗活檢鉗u帶側(cè)孔的硅膠管帶側(cè)孔的硅膠管術(shù)前建立人工氣胸：術(shù)前建立人工氣胸：目的：目的： 暴露視野；暴露視野； 觀察粘連情況，選擇進(jìn)鏡部位；觀察粘連情況，選擇進(jìn)鏡部位； 進(jìn)鏡時(shí)不易損傷肺組織。進(jìn)鏡時(shí)不易損傷肺組織。方法：方法： 術(shù)前術(shù)前1日進(jìn)行；日進(jìn)行； 注入過(guò)濾空氣注入過(guò)濾空氣400800ml（有積液者先抽液）；（有積液者先抽液）； 術(shù)后透視或攝片。術(shù)后透視或攝片。操作步驟及方法操作步驟及方法術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備體位：體位： u健側(cè)臥位，患側(cè)在上；健側(cè)臥位，患側(cè)在上；u軟墊置放于健側(cè)使肋間隙增寬，軟墊置放

11、于健側(cè)使肋間隙增寬， 或手術(shù)臺(tái)折刀位或手術(shù)臺(tái)折刀位30度；度；u患側(cè)手臂抬高?；紓?cè)手臂抬高。操作步驟及方法操作步驟及方法術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備體位擺放圖體位擺放圖 麻醉：麻醉： 局麻：局麻：?jiǎn)喂苄厍荤R。單管胸腔鏡。 術(shù)前用地西泮術(shù)前用地西泮10mg及哌替啶及哌替啶50mg； 切口局部用利多卡因切口局部用利多卡因510mg麻醉。麻醉。 全麻：全麻： VATS。 雙腔氣管插管全身麻醉。雙腔氣管插管全身麻醉。具體操作步驟具體操作步驟u 避開(kāi)胸膜粘連；選擇胸避開(kāi)胸膜粘連；選擇胸壁薄部位；不宜離病灶太壁薄部位；不宜離病灶太近，應(yīng)取病灶相對(duì)方向。近，應(yīng)取病灶相對(duì)方向。u 一般在腋中線或腋后線一般在腋中線或腋后線

12、第第6、7肋間，或腋前線第肋間，或腋前線第4、5肋間。肋間。u 做一與肋間平行、長(zhǎng)約做一與肋間平行、長(zhǎng)約1.5cm切口，切開(kāi)皮膚和切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織，用彎止血鉗分皮下組織，用彎止血鉗分離肋間肌肉，直至胸膜。離肋間肌肉，直至胸膜。具體操作步驟具體操作步驟切口部位選擇：切口部位選擇：置入置入trocar并探查：并探查：u插入套管針，拔出穿刺針，送入胸腔鏡。插入套管針，拔出穿刺針，送入胸腔鏡。u胸水多時(shí)，抽取胸水，使積液平面低于胸腔鏡以下位置。胸水多時(shí)，抽取胸水，使積液平面低于胸腔鏡以下位置。具體操作步驟具體操作步驟術(shù)中觀察及活檢：術(shù)中觀察及活檢： u擺正視鏡位置；擺正視鏡位置；u熟悉鏡下正常

13、結(jié)構(gòu)及位置；熟悉鏡下正常結(jié)構(gòu)及位置；u順序：肺及臟層胸膜前肋胸膜前縱隔胸膜頂順序：肺及臟層胸膜前肋胸膜前縱隔胸膜頂后肋胸膜后縱隔膈肌肋膈竇；后肋胸膜后縱隔膈肌肋膈竇；u先全貌后局部：組織色澤、彈性、活動(dòng)度、異常組織先全貌后局部：組織色澤、彈性、活動(dòng)度、異常組織大小、數(shù)目、侵及范圍、硬質(zhì)、有無(wú)搏動(dòng)。大小、數(shù)目、侵及范圍、硬質(zhì)、有無(wú)搏動(dòng)。具體操作步驟具體操作步驟術(shù)畢放入閉式引流管，縫合并固定。術(shù)畢放入閉式引流管，縫合并固定。引流：引流：具體操作步驟具體操作步驟穿刺點(diǎn)之間呈穿刺點(diǎn)之間呈“三角型三角型”或立體或立體“錐型錐型”分布分布 穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)位置選擇位置選擇 胸膜疾病診斷：胸膜疾病診斷：u胸腔積

14、液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷率胸腔積液標(biāo)本細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷率2340；u經(jīng)皮穿刺胸膜活檢診斷率經(jīng)皮穿刺胸膜活檢診斷率3765；u胸腔鏡胸腔鏡90以上。以上。臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)u20世紀(jì)世紀(jì)70年代開(kāi)始；年代開(kāi)始；u胸膜疾病確診率：胸膜疾病確診率：60左右左右;u適應(yīng)癥：胸腔積液診斷、氣胸診斷和治療。適應(yīng)癥：胸腔積液診斷、氣胸診斷和治療。概概 述述u胸膜腔置入套管針；胸膜腔置入套管針；u拔出針芯；拔出針芯；u進(jìn)入氣管鏡；進(jìn)入氣管鏡；u窺視胸膜病變；窺視胸膜病變；u鉗取病變組織；鉗取病變組織；u病理檢查。病理檢查。方方 法法u鏡體長(zhǎng)，有可屈性，可到達(dá)胸膜腔各

15、個(gè)部位；鏡體長(zhǎng)，有可屈性，可到達(dá)胸膜腔各個(gè)部位；u一鏡多用，充分發(fā)揮價(jià)值，經(jīng)濟(jì)，尤適合基層醫(yī)院；一鏡多用，充分發(fā)揮價(jià)值，經(jīng)濟(jì)，尤適合基層醫(yī)院；u切口小，損傷小，患者易接受；切口小，損傷小，患者易接受；u可完成胸膜腔視診、活檢、吸引等；可完成胸膜腔視診、活檢、吸引等；u局麻進(jìn)行，安全簡(jiǎn)便，無(wú)復(fù)張性肺水腫、縱隔氣腫；局麻進(jìn)行，安全簡(jiǎn)便，無(wú)復(fù)張性肺水腫、縱隔氣腫；u患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行, ,易觀察病情變化易觀察病情變化, ,及時(shí)處理；及時(shí)處理；u不需復(fù)雜特殊設(shè)備，費(fèi)用少；不需復(fù)雜特殊設(shè)備，費(fèi)用少；u對(duì)惡性胸腔積液確診率高。對(duì)惡性胸腔積液確診率高。優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)u較柔軟，難行遠(yuǎn)端操作，

16、方向不易控制；較柔軟，難行遠(yuǎn)端操作，方向不易控制；u鏡下視野小，光線弱，小病變看不清，易漏診；鏡下視野小，光線弱，小病變看不清，易漏診；u活檢組織小，影響病理陽(yáng)性率；活檢組織小，影響病理陽(yáng)性率；u止血困難，如有大血管出血，不能電灼及鉗夾；止血困難，如有大血管出血，不能電灼及鉗夾；u活檢孔小，進(jìn)入器械有限，不能開(kāi)展更多治療；活檢孔小，進(jìn)入器械有限，不能開(kāi)展更多治療； u氣管鏡和操作孔消毒困難，易導(dǎo)致醫(yī)源性感染。氣管鏡和操作孔消毒困難，易導(dǎo)致醫(yī)源性感染。不足之處不足之處充血、水腫充血、水腫粟粒樣結(jié)節(jié)粟粒樣結(jié)節(jié)胸膜結(jié)節(jié)胸膜結(jié)節(jié)纖維粘連帶纖維粘連帶肺癌胸膜轉(zhuǎn)移肺癌胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l精密

17、的光學(xué)設(shè)備和高清晰度精密的光學(xué)設(shè)備和高清晰度攝像，可清晰、放大解剖和攝像，可清晰、放大解剖和病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是今后的病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是今后的潮流；潮流；l電凝電刀系統(tǒng)，減少出血，電凝電刀系統(tǒng)，減少出血，操作方便；操作方便；l實(shí)時(shí)顯像，多人共同觀察，實(shí)時(shí)顯像，多人共同觀察，配合默契，可行復(fù)雜手術(shù)。配合默契，可行復(fù)雜手術(shù)。 電視輔助胸腔鏡手術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracic surgery，VATS) 1. 劉劍波，等劉劍波，等. 臨床薈萃，臨床薈萃，2002，17（2 ）：）：187-188.2. 劉劍波，等劉劍波，等. 臨床薈萃，臨床薈萃，2002，17（4

18、）：）：76-77.u胸內(nèi)出血胸內(nèi)出血u感染感染u發(fā)熱發(fā)熱u皮下氣腫皮下氣腫u傷口感染傷口感染u心率失常心率失常u持續(xù)性氣胸持續(xù)性氣胸u惡性腫瘤切口種植惡性腫瘤切口種植u不明原因胸腔積液不明原因胸腔積液u胸膜占位胸膜占位u氣胸氣胸u彌漫性肺病變彌漫性肺病變u肺外周病變肺外周病變u肺癌分期肺癌分期并發(fā)癥并發(fā)癥適應(yīng)癥適應(yīng)癥病死率病死率 0.01%u 術(shù)前熟悉病情、全身狀況、必要的輔助檢查；術(shù)前熟悉病情、全身狀況、必要的輔助檢查；u 術(shù)中明確病灶部位、性狀及與周圍組織關(guān)系；術(shù)中明確病灶部位、性狀及與周圍組織關(guān)系；u 活檢時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管，手術(shù)縫扎結(jié)實(shí)，退鏡前觀察有活檢時(shí)應(yīng)避開(kāi)血管，手術(shù)縫扎結(jié)實(shí)，退鏡前觀察有 無(wú)出血、滲血和漏氣；無(wú)出血、滲血和漏氣；u 術(shù)后留置閉式引流管；術(shù)后留置閉式引流管；u VATS技術(shù)操作者應(yīng)具有熟練開(kāi)胸經(jīng)驗(yàn)和處理意