腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

1、會計學(xué)1腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持2 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持3 簡易營養(yǎng)狀態(tài)評定簡易營養(yǎng)狀態(tài)評定 參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 體重測定(下降) 10%-20% 20%-40% 40% 中上臂肌圍 80% 60%-80% 80% 60%-80% 60% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80% 60%-80% 1200 800-1200 800 遲發(fā)超敏反應(yīng) 硬結(jié)70%)切除 n 放射性腸炎。n 小腸疾病SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，n 假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。n 頑固性嘔吐化療或原因不明。n嚴(yán)重腹瀉腸道疾病,感染.n

2、 大劑量化療,放療和骨髓移植.n 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良.n 重度分解代謝: 50%燒傷, 大手術(shù), 膿毒血癥。 腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN）準(zhǔn)則）準(zhǔn)則444546474849 n 腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。n非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑50腸外營養(yǎng)每日推薦量腸外營養(yǎng)每日推薦量 n能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml n葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) n氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) n電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量） 鈉 80

3、100mmol 鉀 60150mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol n脂溶性維生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg n水溶性維生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug n泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ug C 100mg n微量元素：銅0.3mg 碘131ug 鋅3.2mg 硒3060ug n鉬19ug 錳0.20.3mg 鉻1020ug 鐵1.2mg 5152n脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。n脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆

4、粒的乳劑才能供靜脈輸注。n由大豆油精煉而成的脂肪乳劑。n開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。脂肪脂肪5354 水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。 維生素維生素55微量元素微量元素 正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。 目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意

5、義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。 這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。 現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。 56 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治57n氣胸n血管神經(jīng)損傷n胸導(dǎo)管損傷n縱隔損傷n空氣栓塞 n心臟損傷n導(dǎo)管內(nèi)血栓形成n導(dǎo)管錯位或移位 n靜脈內(nèi)血栓形成n血栓性靜脈炎 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。與

6、靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥58 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。n局部感染n導(dǎo)管性敗血癥n腸源性感染感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥59n高血糖高滲性非酮癥昏迷n低血糖休克n高脂血癥及脂肪超載綜合征n氨基酸代謝異常n電解質(zhì)紊亂n肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥6061單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化單瓶輸注脂肪乳：代謝變化6263單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為

7、能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害64n氨基酸輸入過快n水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）n精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響n嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補(bǔ)充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足65其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素過多血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低6667 長期禁食及TPN 治

8、療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥68包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同時輸注病人6970流程 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)無無是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入能攝入80以上的營養(yǎng)以上的營養(yǎng))消化吸收功能？消化吸收功能？預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血

9、糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的攝入？需要限制水的攝入？高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否72 EN EN的的常見并發(fā)癥及處理常見并發(fā)癥及處理 在EN 支持早期應(yīng)密切注意 胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。 持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。 并發(fā)癥： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢； 腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受； 誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！ 其他：管路堵塞747576n氣胸n血管神經(jīng)損傷n胸導(dǎo)管損傷n縱隔損傷n空氣栓塞 n心臟損傷n導(dǎo)管內(nèi)血栓形成n導(dǎo)管錯位或移位 n靜脈內(nèi)血栓形成n血栓性靜脈炎 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。與靜脈穿刺置