胸壁腫瘤切除后胸壁大塊缺損的修補(bǔ)與重建)

1、胸壁腫瘤切除后胸壁大塊缺損的胸壁腫瘤切除后胸壁大塊缺損的修補(bǔ)與重建修補(bǔ)與重建貢會(huì)源貢會(huì)源背景背景背景背景如何面對(duì)？如何面對(duì)？1.Just Do It !?2.Dont Touch Anymore!背景背景胸壁切除的發(fā)展胸壁切除的發(fā)展u1778年，年，AIInar首次用胸壁切除法治療一名骨肉瘤患者首次用胸壁切除法治療一名骨肉瘤患者u1818年，年，Rieherand切除切除1例包括胸膜的胸壁例包括胸膜的胸壁u20世紀(jì)世紀(jì)50年代基本成型年代基本成型 近年來隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及胸壁修復(fù)人工材料的應(yīng)近年來隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及胸壁修復(fù)人工材料的應(yīng)用，胸壁缺損的修復(fù)取得較好的臨床效果用，胸壁

2、缺損的修復(fù)取得較好的臨床效果n 我院自我院自2002.1-2015.7開展胸壁腫瘤切除開展胸壁腫瘤切除+胸壁重建術(shù)胸壁重建術(shù)n 共計(jì)共計(jì)35例：男例：男25例例 女女10例；年齡：例；年齡：19-65歲歲n 胸壁缺損：前胸壁胸壁缺損：前胸壁9例，側(cè)胸壁例，側(cè)胸壁15例，后胸壁例，后胸壁11例，缺損例，缺損面積：面積：7cm7cm18cm16cmn 修復(fù)材料：鋼絲網(wǎng)修復(fù)材料：鋼絲網(wǎng)10例，例，Dacron補(bǔ)片補(bǔ)片13例，網(wǎng)格狀鈦合例，網(wǎng)格狀鈦合金板金板12例例臨床資料臨床資料 所有患者行氣靜復(fù)合麻醉，根據(jù)腫瘤所在部位的不同，采所有患者行氣靜復(fù)合麻醉，根據(jù)腫瘤所在部位的不同，采用相應(yīng)的體位和手術(shù)切

3、口用相應(yīng)的體位和手術(shù)切口手術(shù)方法手術(shù)方法 惡性腫瘤切除范圍距正常組織不小于惡性腫瘤切除范圍距正常組織不小于5cm5cm，同時(shí)將受累的，同時(shí)將受累的肋骨或胸骨及軟組織完整切除；對(duì)于良性腫瘤，手術(shù)切緣肋骨或胸骨及軟組織完整切除；對(duì)于良性腫瘤，手術(shù)切緣距腫瘤不小于距腫瘤不小于2cm2cm。手術(shù)方法手術(shù)方法 胸壁腫瘤切除后導(dǎo)致的胸壁大塊缺損，首先進(jìn)行骨性重建，胸壁腫瘤切除后導(dǎo)致的胸壁大塊缺損，首先進(jìn)行骨性重建，分別采用編織鋼絲網(wǎng)固定、分別采用編織鋼絲網(wǎng)固定、DacronDacron補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)及網(wǎng)格補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)及網(wǎng)格狀鈦合金鋼板固定。狀鈦合金鋼板固定。手術(shù)方法手術(shù)方法 在骨性重建的基礎(chǔ)上，為保

4、持胸膜腔的密閉性，根據(jù)缺損在骨性重建的基礎(chǔ)上，為保持胸膜腔的密閉性，根據(jù)缺損所在部位的不同進(jìn)行胸壁軟組織修補(bǔ)所在部位的不同進(jìn)行胸壁軟組織修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)放置引流術(shù)后常規(guī)放置引流管，防止胸腔或胸壁積液。管，防止胸腔或胸壁積液。手術(shù)方法手術(shù)方法l 所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡，胸壁腫瘤均完整所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡，胸壁腫瘤均完整切除。無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。切除。無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。l 術(shù)后病理報(bào)告惡性腫瘤術(shù)后病理報(bào)告惡性腫瘤1919例，其中惡性纖維組織細(xì)胞瘤例，其中惡性纖維組織細(xì)胞瘤5 5例、例、EwingEwing肉瘤肉瘤2 2例、成骨肉瘤例、成骨肉瘤4 4例、惡性胸膜間皮瘤例、惡性胸

5、膜間皮瘤5 5例、例、橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤2 2例、肝癌骨轉(zhuǎn)移例、肝癌骨轉(zhuǎn)移1 1例；良性腫瘤例；良性腫瘤1616例，其中肋例，其中肋軟骨瘤軟骨瘤8 8例、骨軟骨瘤例、骨軟骨瘤3 3例、骨纖維發(fā)育不良例、骨纖維發(fā)育不良3 3例、脂肪瘤例、脂肪瘤1 1例、神經(jīng)纖維瘤例、神經(jīng)纖維瘤1 1例例。結(jié)果結(jié)果胸壁腫瘤特點(diǎn)：胸壁腫瘤特點(diǎn)：1. 概念：一般概念：一般指皮膚、皮下乳腺以外的胸壁指皮膚、皮下乳腺以外的胸壁深層組織腫瘤，包括骨骼、骨膜、肌肉、深層組織腫瘤，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、脂肪、淋巴和結(jié)締組織等部位的腫血管、脂肪、淋巴和結(jié)締組織等部位的腫瘤瘤2. 腫瘤分類：原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤分類：原發(fā)性和

6、繼發(fā)性3. 臨床發(fā)病率較低臨床發(fā)病率較低討論討論戈烽戈烽,Ming Liu,Ming Liu,李琦，等李琦，等. .基礎(chǔ)胸外科學(xué)基礎(chǔ)胸外科學(xué)M.M.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，20032003：607-629607-629胸壁腫瘤術(shù)后胸壁重建：胸壁腫瘤術(shù)后胸壁重建：1. 胸壁缺損胸壁缺損的的位置及大小決定了是否需要缺位置及大小決定了是否需要缺損修補(bǔ)和胸壁重建損修補(bǔ)和胸壁重建2. 胸壁重建包括：骨性重建和軟組織重建胸壁重建包括：骨性重建和軟組織重建3. 骨性重建是重建硬性胸壁，保持胸部結(jié)構(gòu)骨性重建是重建硬性胸壁，保持胸部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，軟組織的重建目的是保持胸腔的穩(wěn)定性，軟組織

7、的重建目的是保持胸腔的密閉性。的密閉性。討論討論戈烽戈烽,Ming Liu,Ming Liu,李琦，等李琦，等. .基礎(chǔ)胸外科學(xué)基礎(chǔ)胸外科學(xué)M.M.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，20032003：607-629607-629骨性重建：骨性重建：1. 自體組織（如肋骨、闊筋膜及髂骨等）自體組織（如肋骨、闊筋膜及髂骨等）2. 人工材料（常用的為人工材料（常用的為Marlex網(wǎng)、網(wǎng)、Gore-tex補(bǔ)片和補(bǔ)片和surgical網(wǎng)等）網(wǎng)等）討論討論一般傾向于使用人工材料一般傾向于使用人工材料Bettina Wiegmannl,et al.J Ann Thorac Surg 2015,

8、25:993-997軟組織重建軟組織重建討論討論用于胸壁重建的帶蒂肌瓣肌肉 動(dòng)脈血供 胸壁重建部位背闊肌 胸背動(dòng)脈 前胸壁或側(cè)胸壁胸大肌 胸肩峰脈 前胸壁或正中胸壁前鋸肌 胸外側(cè)動(dòng)脈 側(cè)胸壁腹直肌 腹壁上動(dòng)脈 前胸壁或正中胸壁網(wǎng)膜 胃網(wǎng)膜動(dòng)脈 正中胸壁鋼絲網(wǎng)：鋼絲網(wǎng)：1. 價(jià)格便宜，取材方便，韌度高，可隨意編價(jià)格便宜，取材方便，韌度高，可隨意編織成網(wǎng)格狀織成網(wǎng)格狀2. 塑形效果較差，強(qiáng)度不大塑形效果較差，強(qiáng)度不大討論討論Dacron補(bǔ)片：補(bǔ)片：1. 經(jīng)濟(jì)易得，可以根據(jù)缺損的形狀和大小任經(jīng)濟(jì)易得，可以根據(jù)缺損的形狀和大小任意剪裁，與組織相容性好意剪裁，與組織相容性好2. 硬硬度不度不夠，易出現(xiàn)局

9、部胸壁軟化夠，易出現(xiàn)局部胸壁軟化討論討論網(wǎng)格狀鈦合金鋼板：網(wǎng)格狀鈦合金鋼板：1. 組織相容性好、強(qiáng)度高，胸壁塑形效果好，組織相容性好、強(qiáng)度高，胸壁塑形效果好，利于保持胸廓形態(tài)利于保持胸廓形態(tài)2. 不易固定，縫合不嚴(yán)密易造成氣胸不易固定，縫合不嚴(yán)密易造成氣胸討論討論我們的經(jīng)驗(yàn)我們的經(jīng)驗(yàn) 對(duì)于側(cè)胸壁和后胸壁的缺損可以采用編織鋼絲對(duì)于側(cè)胸壁和后胸壁的缺損可以采用編織鋼絲網(wǎng)或網(wǎng)或Dacron補(bǔ)片進(jìn)行骨性重建，在骨性重建的補(bǔ)片進(jìn)行骨性重建，在骨性重建的基礎(chǔ)上用背闊肌肌瓣修補(bǔ)胸壁軟組織；對(duì)于前基礎(chǔ)上用背闊肌肌瓣修補(bǔ)胸壁軟組織；對(duì)于前胸壁尤其是胸骨切除后的胸壁重建可以采用網(wǎng)胸壁尤其是胸骨切除后的胸壁重建可以采用網(wǎng)格狀鈦合金鋼板格狀鈦合金鋼板或鋼絲網(wǎng)或鋼絲網(wǎng)進(jìn)行骨性重建，游離進(jìn)行骨性重建，游離兩側(cè)的胸大肌肌瓣