新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

1、編輯課件 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的護理新生兒科新生兒科宋俊霞宋俊霞編輯課件概念概念l 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）臨）臨床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表床以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要表現(xiàn)，腹部現(xiàn)，腹部X線平片以腸壁囊樣積氣為特征，線平片以腸壁囊樣積氣為特征，病理以回腸遠端和結(jié)腸近端壞死為特點。病理以回腸遠端和結(jié)腸近端壞死為特點。是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段嚴重胃腸道急是新生兒尤為早產(chǎn)兒階段嚴重胃腸道急癥。病死率為癥。病死率為10%50% 。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l 病因尚未完全明了，當諸多有害病因尚未完全明了，當諸多有害因素單獨或聯(lián)合作用，其損傷性超因素單獨或聯(lián)

2、合作用，其損傷性超過機體可能耐受的某一閾值足以引過機體可能耐受的某一閾值足以引發(fā)腸道壞死時，就形成了新生兒壞發(fā)腸道壞死時，就形成了新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。發(fā)病與下列因素死性小腸結(jié)腸炎。發(fā)病與下列因素有關(guān)。有關(guān)。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l一.早產(chǎn) NEC多發(fā)生在多發(fā)生在1500g以下以下的極低體重兒，主要因為的極低體重兒，主要因為 ：編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l1）免疫功能低下，腸粘膜內(nèi)可以產(chǎn)生免疫球蛋白的B細胞少，只有少量分泌型IgA產(chǎn)生，IgA可與細菌抗原結(jié)合，阻止細菌在腸粘膜上皮表面的吸附并抑制細菌生長。 編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l2）胃腸發(fā)育不成熟、運動弱、胃酸）胃腸發(fā)育不成熟

3、、運動弱、胃酸量少，胃內(nèi)容物易滯留，即增加食量少，胃內(nèi)容物易滯留，即增加食物發(fā)酵的機會，又增加腸內(nèi)致病菌物發(fā)酵的機會，又增加腸內(nèi)致病菌落發(fā)展的危險性；落發(fā)展的危險性； 編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l3）腸道乳糖酶活性不高，使小腸未消化）腸道乳糖酶活性不高，使小腸未消化的乳糖過多，引起細菌發(fā)酵產(chǎn)物增多，的乳糖過多，引起細菌發(fā)酵產(chǎn)物增多，一旦未消化的蛋白質(zhì)與有機酸結(jié)合，便一旦未消化的蛋白質(zhì)與有機酸結(jié)合，便會因多余的化學(xué)介質(zhì)（如組織胺、花生會因多余的化學(xué)介質(zhì)（如組織胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物及氧自由基）的積累而四烯酸代謝產(chǎn)物及氧自由基）的積累而出現(xiàn)有害的組織學(xué)及生物化學(xué)效應(yīng)。腸出現(xiàn)有害的組織學(xué)及生物化學(xué)

4、效應(yīng)。腸腔內(nèi)的發(fā)酵產(chǎn)物、細菌抗原及來自細菌腔內(nèi)的發(fā)酵產(chǎn)物、細菌抗原及來自細菌壁的胞壁酰酞又進一步在結(jié)腸粘膜產(chǎn)生壁的胞壁酰酞又進一步在結(jié)腸粘膜產(chǎn)生局灶性炎癥效應(yīng)。局灶性炎癥效應(yīng)。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l二.感染及炎癥 不少學(xué)者認為感染是產(chǎn)生不少學(xué)者認為感染是產(chǎn)生NEC的主要原因，從集中流行發(fā)病和散發(fā)的病的主要原因，從集中流行發(fā)病和散發(fā)的病人大便培養(yǎng)出的病源大多是大腸埃希桿菌、克人大便培養(yǎng)出的病源大多是大腸埃希桿菌、克雷白菌、綠膿桿菌和一些其他致病力不強的細雷白菌、綠膿桿菌和一些其他致病力不強的細菌。也有查出病毒或真菌的報道。壞死性小腸菌。也有查出病毒或真菌的報道。壞死性小腸結(jié)腸炎也可由細菌

5、產(chǎn)生的毒素直接引起，除上結(jié)腸炎也可由細菌產(chǎn)生的毒素直接引起，除上述細菌外，凝固酶陰性葡萄球菌，頑固梭狀芽述細菌外，凝固酶陰性葡萄球菌，頑固梭狀芽孢桿菌，酪酸梭狀芽孢桿菌金黃色葡萄球菌等孢桿菌，酪酸梭狀芽孢桿菌金黃色葡萄球菌等均可產(chǎn)生毒素誘發(fā)損傷，引起炎癥。均可產(chǎn)生毒素誘發(fā)損傷，引起炎癥。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l三、三、 喂養(yǎng)因素喂養(yǎng)因素 不合理喂養(yǎng)如滲透壓濃度太高、不合理喂養(yǎng)如滲透壓濃度太高、增量太快被認為是增量太快被認為是NEC發(fā)生的重要原因，另外發(fā)生的重要原因，另外新生兒的各種消化酶活性較低，喂養(yǎng)量增加過新生兒的各種消化酶活性較低，喂養(yǎng)量增加過多、過快，可導(dǎo)致蛋白和乳糖消化吸收不全，

6、多、過快，可導(dǎo)致蛋白和乳糖消化吸收不全，食物及其不完全消化產(chǎn)物積滯于腸道內(nèi)，有利食物及其不完全消化產(chǎn)物積滯于腸道內(nèi)，有利于細菌的生長。于細菌的生長。90%的的NEC患兒于腸道喂養(yǎng)后患兒于腸道喂養(yǎng)后發(fā)病，配方奶遠多于母乳喂養(yǎng)者。尤其對于極發(fā)病，配方奶遠多于母乳喂養(yǎng)者。尤其對于極低體重兒來說，母乳被認為是預(yù)防低體重兒來說，母乳被認為是預(yù)防NEC最理想最理想的食品。的食品。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l 四、缺血缺氧四、缺血缺氧 l 有研究證明在窒息缺氧時，腸壁血流可減少有研究證明在窒息缺氧時，腸壁血流可減少到正常的到正常的35%40%，回腸末端及升結(jié)腸血灌，回腸末端及升結(jié)腸血灌流量可減少到正常的流

7、量可減少到正常的10%30%，因而使腸壁，因而使腸壁缺血，腸粘膜屏障損害。此外在應(yīng)激狀態(tài)下，缺血，腸粘膜屏障損害。此外在應(yīng)激狀態(tài)下，血管運動腸多肽、腎上腺素等使腸粘膜及粘膜血管運動腸多肽、腎上腺素等使腸粘膜及粘膜下層血流減慢，毛細血管阻力增加，發(fā)生動靜下層血流減慢，毛細血管阻力增加，發(fā)生動靜脈短路，更可促成腸粘膜缺血。脈短路，更可促成腸粘膜缺血。編輯課件一、病因和發(fā)病機制：l 綜上所述，發(fā)病機制中許多因素綜上所述，發(fā)病機制中許多因素是互相關(guān)連，構(gòu)成了形成是互相關(guān)連，構(gòu)成了形成NEC的必的必不可少的環(huán)節(jié)?？梢哉J為新生兒不可少的環(huán)節(jié)?？梢哉J為新生兒NEC是尚不成熟的胃腸道對多種有是尚不成熟的胃腸道

8、對多種有害因素所產(chǎn)生的最后相同反應(yīng)害因素所產(chǎn)生的最后相同反應(yīng)。編輯課件二、病理 l 腸道病變的范圍可局限也可能較廣泛，腸道病變的范圍可局限也可能較廣泛，甚至可影響到全消化道。最常受侵犯的甚至可影響到全消化道。最常受侵犯的是升結(jié)腸近端和回腸末端。腸腔極度充是升結(jié)腸近端和回腸末端。腸腔極度充氣，腸粘膜呈斑片狀或大片狀壞死，腸氣，腸粘膜呈斑片狀或大片狀壞死，腸壁可見不同程度積氣。壁可見不同程度積氣。 編輯課件二、病理 l 鏡下見粘膜呈凝固性壞死，粘膜下層鏡下見粘膜呈凝固性壞死，粘膜下層有彌漫性出血或壞死。肌肉層也有斷續(xù)有彌漫性出血或壞死。肌肉層也有斷續(xù)的壞死區(qū)。嚴重者整個腸壁全層壞死，的壞死區(qū)。嚴重

9、者整個腸壁全層壞死，常伴腸穿孔。臨床上發(fā)生常伴腸穿孔。臨床上發(fā)生DIC者，在腸粘者，在腸粘膜血管內(nèi)可見微血栓，尸解時還可同時膜血管內(nèi)可見微血栓，尸解時還可同時發(fā)現(xiàn)肺膨脹不全、肺透明膜病變、肺出發(fā)現(xiàn)肺膨脹不全、肺透明膜病變、肺出血和顱內(nèi)出血等病變，提示有圍產(chǎn)期缺血和顱內(nèi)出血等病變，提示有圍產(chǎn)期缺氧。氧。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l 本癥無明顯的季節(jié)性，多見于早產(chǎn)兒、本癥無明顯的季節(jié)性，多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒，男嬰較女嬰多見。于足月小于胎齡兒，男嬰較女嬰多見。于生后生后23周內(nèi)發(fā)病，大多發(fā)生于生后周內(nèi)發(fā)病，大多發(fā)生于生后212天。有報道于生后天。有報道于生后24小時內(nèi)發(fā)病者。小時內(nèi)發(fā)病者。輕癥只表

10、現(xiàn)為腹脹及胃儲留，重者如敗輕癥只表現(xiàn)為腹脹及胃儲留，重者如敗血癥伴中毒性腸麻痹。本癥有三個主要血癥伴中毒性腸麻痹。本癥有三個主要表現(xiàn)。表現(xiàn)。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l1.腹脹 ： l 常為首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲、常為首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲、胃儲留，而后全腹脹。腸鳴音減弱或消胃儲留，而后全腹脹。腸鳴音減弱或消失。失。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l2.嘔吐： l 嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒?？勺晕钢谐槌龊懼蚩Х仍幕純撼？勺晕钢谐槌龊懼蚩Х仍鼧游竷?nèi)容物。樣胃內(nèi)容物。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l3.腹瀉、血便 ： l 一般先有腹瀉，排水樣便，一日一般先有腹瀉，排水樣

11、便，一日56次至次至10次左右。起病次左右。起病12日或數(shù)日后可日或數(shù)日后可排血便，可為鮮血、果醬樣或黑便或僅排血便，可為鮮血、果醬樣或黑便或僅于大便中帶血絲。偶有表現(xiàn)為便秘者。于大便中帶血絲。偶有表現(xiàn)為便秘者。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l4.大多數(shù)病例病情發(fā)展快 感染中毒表感染中毒表現(xiàn)嚴重，精神萎靡、反應(yīng)差，可有體溫現(xiàn)嚴重，精神萎靡、反應(yīng)差，可有體溫不升、青紫、黃疸、休克、酸中毒。嚴不升、青紫、黃疸、休克、酸中毒。嚴重者可有重者可有DIC表現(xiàn)，四肢厥冷、蒼白甚至表現(xiàn)，四肢厥冷、蒼白甚至面色青灰。早產(chǎn)兒易有呼吸暫停、心動面色青灰。早產(chǎn)兒易有呼吸暫停、心動過緩。過緩。編輯課件三、臨床表現(xiàn)l5.其他 l

12、 并發(fā)敗血癥者，全身中毒癥狀更重。并發(fā)敗血癥者，全身中毒癥狀更重。并發(fā)腹膜炎時，腹脹嚴重，患兒情況更并發(fā)腹膜炎時，腹脹嚴重，患兒情況更差，腹壁發(fā)紅、發(fā)硬或發(fā)亮、浮腫，早差，腹壁發(fā)紅、發(fā)硬或發(fā)亮、浮腫，早期可有壓痛。腹腔可有液體。如發(fā)生腸期可有壓痛。腹腔可有液體。如發(fā)生腸穿孔則有氣腹。穿孔則有氣腹。編輯課件四、X線檢查 l X線腹部平片檢查對本癥的診斷線腹部平片檢查對本癥的診斷價值極大，如一次腹部平片無陽性價值極大，如一次腹部平片無陽性發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)多次攝片連續(xù)觀察其動發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)多次攝片連續(xù)觀察其動態(tài)改變。態(tài)改變。 編輯課件四、X線檢查 l1. 早期 l1）小腸輕中度脹氣為主，結(jié)腸少氣或無氣或小腸結(jié)

13、腸）小腸輕中度脹氣為主，結(jié)腸少氣或無氣或小腸結(jié)腸普遍脹氣；普遍脹氣；l2）部分脹氣的腸管可演變?yōu)橥庑谓┯?、分?jié)、管腔不）部分脹氣的腸管可演變?yōu)橥庑谓┯?、分?jié)、管腔不規(guī)則或狹窄變細；規(guī)則或狹窄變細；l3）腸粘膜及腸間隙增厚、模糊；）腸粘膜及腸間隙增厚、模糊；l4）胃泡多中度脹氣部分有儲留液。）胃泡多中度脹氣部分有儲留液。l上述各異常影像的病理基礎(chǔ)是粘膜及粘膜下層充血、上述各異常影像的病理基礎(chǔ)是粘膜及粘膜下層充血、水腫、出血、壞死。水腫、出血、壞死。編輯課件四、X線檢查 l2.進展期 呈現(xiàn)典型呈現(xiàn)典型NEC的的X線征。線征。l1）腸管中度擴張，腸腔內(nèi)可見多個細小液平面，呈階）腸管中度擴張，腸腔內(nèi)可

14、見多個細小液平面，呈階梯狀改變，提示病變累及肌層。梯狀改變，提示病變累及肌層。l2）粘膜下層可見腸壁囊樣積氣影像，表現(xiàn)為小囊泡或）粘膜下層可見腸壁囊樣積氣影像，表現(xiàn)為小囊泡或串珠狀積氣在粘膜下及漿膜下合并存在。串珠狀積氣在粘膜下及漿膜下合并存在。l3）門靜脈積氣影；）門靜脈積氣影；l4)腹膜外積氣或胃壁積氣影像。腹膜外積氣或胃壁積氣影像。l5）腹腔積液或氣腹影：腸穿孔常有氣腹，腹膜炎時腹）腹腔積液或氣腹影：腸穿孔常有氣腹，腹膜炎時腹腔內(nèi)有積液，可見下腹部密度較深。腔內(nèi)有積液，可見下腹部密度較深。編輯課件l腹立位片，胃泡擴大腸管脹氣腹立位片，胃泡擴大腸管脹氣編輯課件編輯課件l腸管脹氣，腸壁積氣，

15、門靜脈積氣腸管脹氣，腸壁積氣，門靜脈積氣編輯課件編輯課件l液氣腹、胃壁積氣液氣腹、胃壁積氣 編輯課件編輯課件五、實驗室檢查：l1 糞便檢查糞便檢查 l 潛血試驗多陽性潛血試驗多陽性 ，糞便培養(yǎng)，糞便培養(yǎng)細菌多陽性。以大腸埃細菌、克雷細菌多陽性。以大腸埃細菌、克雷白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的白菌等多見。糞便鏡檢可見多量的紅細胞、白細胞。紅細胞、白細胞。編輯課件五、實驗室檢查：l2 血象血象 l 白細胞增高，有核左移現(xiàn)象，白細胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。血小板多降低。編輯課件五、實驗室檢查：l3 血培養(yǎng)血培養(yǎng) l 如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，如陽性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致

16、細菌。與糞便培養(yǎng)可得一致細菌。編輯課件五、實驗室檢查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。編輯課件五、實驗室檢查：l5 腹部腹部B超超 l 有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團快。和炎性團快。編輯課件五、實驗室檢查：l6 超聲心動圖超聲心動圖 l 有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣有時可見下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進入右心室。泡進入右心室。編輯課件NEC的分期期： 全身癥狀和體征：體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，神萎。 腸道癥狀和體征：胃殘留奶增加，中腹部膨脹，嘔咖啡樣物，大便潛血陽性。

17、 腹部X線平片：腸充氣或正常，腸功能性梗阻（輕）編輯課件NEC分期分期l期l全身癥狀和體征:同上，輕度代酸和輕度血小板減低。l腸道癥狀和體征：同上，腸鳴音消失，腹部可有壓痛，無/有腹壁紅腫，糞帶血或黑色。l腹部X線平片：腸脹氣，腸功能性梗阻，腸壁囊樣積氣，無/有腹水。編輯課件NEC分期分期l期l 全身癥狀和體征: 同上，低血壓，重度呼吸暫停，重度呼酸和代酸，無/有DIC。l 腸道癥狀和體征：同上，腹膜炎體征，壓痛明顯，腹脹明顯，無/有腸穿孔糞黑色或鮮血。l 腹部X線平片：同上，可出現(xiàn)腹水，無/有氣腹。編輯課件七、治療 l 遇新生兒出現(xiàn)腹脹、胃潴留等，遇新生兒出現(xiàn)腹脹、胃潴留等，不論有無放射線征

18、，均應(yīng)懷疑不論有無放射線征，均應(yīng)懷疑NEC，即應(yīng)開始進行嚴密監(jiān)護和治療。即應(yīng)開始進行嚴密監(jiān)護和治療。編輯課件七、治療 l1 絕對禁食：絕對禁食：l 用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內(nèi)容物。由靜脈用鼻胃管持續(xù)抽吸排空胃內(nèi)容物。由靜脈供應(yīng)液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。禁食時間視病供應(yīng)液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。禁食時間視病情發(fā)展而定，一般情發(fā)展而定，一般812天。輕癥有時禁食天。輕癥有時禁食56天即可，重癥有時需禁食天即可，重癥有時需禁食1015天或更長。待天或更長。待腹脹嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，有覓食反射，腹脹嘔吐消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，可開始恢復(fù)飲食。臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，可開始恢復(fù)

19、飲食。 編輯課件七、治療 l 先試喂開水一次，再試喂先試喂開水一次，再試喂5%糖水兩次，每糖水兩次，每次次35ml，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改，如未發(fā)生嘔吐、腹脹等情況，可改喂母乳或喂母乳或1：1稀釋的配方奶，從每次稀釋的配方奶，從每次35 ml開開始，以后可漸增加，每次增加始，以后可漸增加，每次增加2ml，切忌用高，切忌用高滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如滲乳汁。喂奶前先從胃管中抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)潴留量超過胃內(nèi)潴留量超過2ml，則停喂一次。如進食后，則停喂一次。如進食后又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內(nèi)經(jīng)常潴留超過又出現(xiàn)腹脹嘔吐或胃內(nèi)經(jīng)常潴留超過2ml，即，即應(yīng)再行禁食至癥狀消失，再重新開始

20、。應(yīng)再行禁食至癥狀消失，再重新開始。 編輯課件七、治療 l有時可如此反復(fù)幾次才得成功。不可開有時可如此反復(fù)幾次才得成功。不可開奶過早或加奶過快，否則都易復(fù)發(fā)，甚奶過早或加奶過快，否則都易復(fù)發(fā)，甚至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足至病情惡化。禁食期間營養(yǎng)和液體不足部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補充，部分由全腸外營養(yǎng)液或部分營養(yǎng)液補充，可以從周圍靜脈滴入?？梢詮闹車o脈滴入。編輯課件七、治療 l2.抗生素抗生素 ：l 靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他靜脈滴入第三代頭孢類藥物如頭孢他啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)啶、頭孢曲松。如大便培養(yǎng)陽性可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。對厭氧藥敏試驗結(jié)果選用

21、敏感抗生素。對厭氧菌可選用甲硝唑靜注。菌可選用甲硝唑靜注。編輯課件七、治療 l3.加強護理加強護理 ：l 如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔如保溫、供氧、保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，衛(wèi)生，做好消毒隔離，防止交叉感染，記出入量及胃腸減壓抽吸量。記出入量及胃腸減壓抽吸量。編輯課件七、治療 l4.外科治療外科治療 指征為：指征為：l1）發(fā)生氣腹；）發(fā)生氣腹；l2）腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，）腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫，有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫；有肌衛(wèi)等多示有腸壞死或有膿腫；l3）經(jīng)內(nèi)科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。）經(jīng)內(nèi)科積極治療臨床情況繼續(xù)惡化。編輯課件護理措施

22、護理措施l1 專病觀察專病觀察 密切觀察嘔吐物及排泄物的次數(shù)、密切觀察嘔吐物及排泄物的次數(shù)、形狀、顏色及量，嘔吐物及排泄物是否有咖啡形狀、顏色及量，嘔吐物及排泄物是否有咖啡色、果醬樣、血性性狀，正確及時留取標本。色、果醬樣、血性性狀，正確及時留取標本。編輯課件護理措施護理措施l2 胃腸減壓胃腸減壓 在在NEC患兒一旦疑診，應(yīng)先禁食，患兒一旦疑診，應(yīng)先禁食，進行胃腸減壓，以減輕腹脹，使腸道休息，防進行胃腸減壓，以減輕腹脹，使腸道休息，防止腸黏膜的進一步損傷。保證管路的通暢及良止腸黏膜的進一步損傷。保證管路的通暢及良好的固定，及時準確的記錄引流物的顏色及形好的固定，及時準確的記錄引流物的顏色及形狀。出現(xiàn)鮮血性引流物時應(yīng)