呼吸科醫(yī)療知情同意書匯編

1、呼吸科醫(yī)療知情同意書匯編1、CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書醫(yī)院CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。此操作的目的在于取肺組織送病理，協(xié)助確定診斷。CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢在肺內(nèi)病變診斷上非常重要，與開胸肺活、胸腔鏡相比較有損傷小，氣胸出血發(fā)生率低，費(fèi)用低等優(yōu)勢。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)

2、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1) 胸膜反應(yīng)；2) 血胸；3) 氣胸、壓縮性肺不張；4) 麻醉藥物過敏；5) 局部出血、滲水；6) 傷口感染；7) 穿刺不成功；8) 損傷局部神經(jīng)。9) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手

3、術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此

4、次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日72、抗結(jié)核治療知情同意書醫(yī)院抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行 治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。有時(shí)病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可采取試驗(yàn)性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治

5、療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1) 胃腸道刺激；2) 肝、腎功能損害；3) 血細(xì)胞減少；4) 精神興奮；5) 步態(tài)不穩(wěn)；6) 麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7) 視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8) 過敏反應(yīng)；9) 頭痛； 10) 發(fā)熱；11) 呼吸困難；12) 肌肉疼痛；13) 皮疹；14) 周圍神經(jīng)炎15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，

6、如 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其

7、授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 肺患有 ，需要在全身麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。內(nèi)科胸腔鏡是在局部麻醉或局麻/強(qiáng)化麻醉或靜脈麻醉下，將可彎曲胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔，對胸腔內(nèi)病變在直視下進(jìn)行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察肺、膈肌和胸膜結(jié)構(gòu)的微小變化，是一種相對安全、創(chuàng)傷小

8、的檢查方法。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1) 術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；2) 術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、植物人，甚至死亡；3) 術(shù)中因解剖位置異?；虿欢ㄒ蛩卦斐尚厍荤R不能進(jìn)入4) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔

9、積液或氣胸復(fù)發(fā)者，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；5) 鏡下病變無法定位，中轉(zhuǎn)開胸；6) 手術(shù)中可能使用自費(fèi)藥品、物品、耗材；7) 術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；8) 據(jù)手術(shù)中和手術(shù)后的實(shí)際情況，向患者家屬提出患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入住重癥監(jiān)護(hù)病房治療；9) 術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；10) 術(shù)后胸腔和/或肺感染，愈合時(shí)間過長或不愈合，需行外科手術(shù)；11) 術(shù)后傷口出血、胸腔出血，需行外科手術(shù)探查止血； 12) 術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；13) 術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；14) 術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15)

10、術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴；16) 術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；17) 術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；18) 復(fù)張性肺水腫；19) 肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20) 術(shù)后皮下氣腫、血腫；21) 術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；22) 急性肺栓塞；23) 下肢靜脈血栓；24) 腦卒中；25) 術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術(shù)解決；26) 仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；27) 術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；28) 術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)；29) 術(shù)后結(jié)核播散；30)

11、其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；31) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_ _ _ 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或