核安全文化宣貫(案例)

1、典型案例及經(jīng)驗反饋112嚴(yán)之又嚴(yán)嚴(yán)之又嚴(yán)慎之又慎慎之又慎細(xì)之又細(xì)細(xì)之又細(xì)實之又實實之又實堅持依法行政堅持依法行政堅持全面接軌堅持全面接軌堅持抓大放小堅持抓大放小堅持公開透明堅持公開透明堅持嚴(yán)格監(jiān)管堅持嚴(yán)格監(jiān)管核與輻射安全監(jiān)管理念保障安全的要素v安全文化安全文化：安全第一、縱深防御、保守假設(shè)、合理可行盡量低原則；v高的安全標(biāo)準(zhǔn)：高的安全標(biāo)準(zhǔn)：v適合的場址適合的場址：自然災(zāi)害、人活動、對環(huán)境的影響；v安全的設(shè)計安全的設(shè)計：被動安全、成熟的技術(shù)；v高素質(zhì)人才隊伍高素質(zhì)人才隊伍：v高質(zhì)量的設(shè)備制造、建造、安裝高質(zhì)量的設(shè)備制造、建造、安裝：v嚴(yán)格運行管理嚴(yán)格運行管理：v獨立監(jiān)督獨立監(jiān)督：不受資金和進度的

2、干涉，監(jiān)督和發(fā)展分離；v公眾參與、輿論監(jiān)督公眾參與、輿論監(jiān)督：v國際合作國際合作。Page 32022-7-7NNSA核安全文化的定義v核安全文化是指各有關(guān)組織和個人以“安全第一”為根本方針，以維護公眾健康和環(huán)境安全為最終目標(biāo)，達成共識并付諸實踐的價值觀、行為準(zhǔn)則和特性的總和。價值觀？行為準(zhǔn)則？特性？個人組織單位監(jiān)管部門國家8核安全文化政策聲明解讀v柴建設(shè)：如何準(zhǔn)確理解和把握核安全文化的內(nèi)涵是一個非常重要的問題。我個人認(rèn)為，核安全文化內(nèi)涵有3個基本要素：一是對核安全的態(tài)度，即核安全理念和價值觀；二是對核安全的認(rèn)知，即核安全方面的認(rèn)識、知識、理論等；三是核安全行為，即對核安全文化表現(xiàn)出來的外表活

3、動。以前對核安全文化內(nèi)涵強調(diào)較多的是態(tài)度和行為，對認(rèn)知強調(diào)不夠。我想強調(diào)的是，態(tài)度、認(rèn)知和行為態(tài)度、認(rèn)知和行為三者相互聯(lián)系、相互作用、相互促進，是一個整體，良好的核安全文化素養(yǎng)體現(xiàn)為內(nèi)化于心、外化于形的文化自覺。核安全文化政策聲明解讀v鐘萬里：營造內(nèi)部相互信任的氛圍很關(guān)鍵。從全世界范圍來看，各國目前的核安全文化仍處于以法規(guī)驅(qū)動為主的階段，良好的安全業(yè)績還不真正是一個目標(biāo)，安全往往被看做一種責(zé)任和義務(wù)，與生產(chǎn)是此消彼長的關(guān)系，有時甚至是一種負(fù)擔(dān)。事實上，當(dāng)員工報告人因失誤造成的有關(guān)事件或提出安全問題時，應(yīng)該得到鼓勵和表揚，特別是險發(fā)事件。因為差錯是無法避免的，而對差錯的及時關(guān)注和改正才是目的，這

4、一點有賴于整體核安全文化意識的提升。v我們所提倡的核安全文化不是我們所提倡的核安全文化不是“零差錯零差錯”文化，而是兩個文化，而是兩個“零容忍零容忍”，即對，即對“隱瞞虛報隱瞞虛報”和和“違規(guī)操作違規(guī)操作”的零容忍。的零容忍。核安全文化政策聲明解讀v柴建設(shè)：最初核安全文化是界定在企業(yè)組織內(nèi)的，核安全文化培育也是在企業(yè)內(nèi)部進行的?，F(xiàn)在，核能與核安全對整個經(jīng)濟社會的影響遠遠超出核能發(fā)展的初始階段，所以核安全文化的范疇也隨之?dāng)U大。相關(guān)部門應(yīng)在核電發(fā)展規(guī)劃，核電及核安全知識普及和傳播，核安全監(jiān)管及核電選址、建造、運營、退役等各階段，環(huán)境影響評價、安全評價、社會穩(wěn)定評價等方面制定相關(guān)規(guī)定或制度，保障全面

5、及時的信息公開、公眾參與。同時要通過各種公眾溝通形式確保公眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以創(chuàng)建和諧的公眾關(guān)系和諧的公眾關(guān)系。案例1：河南省杞縣某輻照裝置卡源事件事件經(jīng)過與處理 地點：河南省杞縣某輻照廠 裝置：靜態(tài)堆碼式輻照裝置1座，建于1997年，設(shè)計30萬居里，實際14萬居里。 經(jīng)過：2009年6月7日無視華北站限期整改，繼續(xù)輻照貨物。因堆放過高，發(fā)生大面積倒塌，發(fā)生了卡源故障。2 6月14日，輻照室內(nèi)的辣椒粉由于放射源的長時間照射，發(fā)生冒煙自燃。在消防及環(huán)保部門采取灌注水等措施后，引燃物于當(dāng)晚24時得到控制。3燒毀的輻照室 7月17日，由于謠傳鈷-60將于15:00爆炸，當(dāng)?shù)匾恍┤罕娨蛉狈?/p>

6、射安全知識、聽信謠傳而恐慌外逃。杞縣群眾大規(guī)模逃離4 公眾恐慌事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)對此高度重視，并對事件處理做出重要批示。 地方政府制定了公共宣傳和信息發(fā)布計劃。環(huán)境保護部門定期開展環(huán)境輻射監(jiān)測。李干杰副部長現(xiàn)場指導(dǎo)工作5整個事件進展過程6事件后果 此次卡源事件具有“非事故級別、次生后果大、輿論影響廣、歷經(jīng)時間長等特點。 事件本身沒有發(fā)生放射性泄露、沒有發(fā)生放射性環(huán)境污染、沒有人員超劑量限值照射、更沒有人員因輻射受到健康傷害。 該輻照企業(yè)關(guān)停。 對整個輻照產(chǎn)業(yè)都造成了嚴(yán)重的影響。7事件原因分析事件的直接原因： 無視整改要求，不顧安全隱患，突擊進行輻照加工。 業(yè)主單位缺乏安全意識，違規(guī)

7、操作，碼放貨物過高，應(yīng)急準(zhǔn)備不足。 卡源事件演變導(dǎo)致為一個公眾恐慌事件，直接原因是由于一些網(wǎng)絡(luò)謠言和不實信息的傳播。8事件原因分析事件的根本原因： 該輻照裝置裝置設(shè)計、建造不規(guī)范。設(shè)備老化，檢修更新不及時。 企業(yè)管理人員安全知識匱乏，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，卡源故障發(fā)生后，業(yè)主單位束手無策。 公眾核與輻射知識匱乏；相關(guān)部門沒有針對網(wǎng)絡(luò)謠言和媒體的不科學(xué)言論進行及時的關(guān)注和引導(dǎo)。9經(jīng)驗教訓(xùn)輻照裝置卡源事件本身屬于純技術(shù)問題，算不上輻射事故。卻最終引發(fā)了社會問題。核與輻射安全問題具有高度的社會敏感性。部分輻照裝置在其固有安全性、設(shè)計建造、運營管理不到位。事件處置的信息公開；科普知識宣傳、輿

8、情引導(dǎo)等方面需要進一步加強和改進之處。10案例2：南京探傷放射源丟失事故時間：2014年5月丟失放射源:銥-192探傷源出廠活度為100Ci，事故發(fā)生時活度為26Ci。1112事故發(fā)生過程 2014年5月7日凌晨3點，該公司2名無證探傷人員違反操作規(guī)程，導(dǎo)致放射源脫落。探傷完畢，沒有再做進一步檢查確認(rèn)，請示領(lǐng)導(dǎo)得到允許后離開現(xiàn)場。 5月7日上午8:00左右，王某發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋。11:30下班后回家，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。 5月7日晚上，2名操作人員再次來到該車間探傷。8日早上，發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光.聯(lián)系設(shè)備廠家前來維修后，8日傍晚確認(rèn)放射源已丟失。13事故發(fā)生

9、過程 探傷公司在現(xiàn)場尋找至5月9日凌晨，才開始向當(dāng)?shù)毓膊块T及南京市保局報告。 5月9日凌晨，江蘇省環(huán)保部門和環(huán)境保護部接到事故報告后，立即啟動輻射事故應(yīng)急預(yù)案。派出技術(shù)專家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。1415事故發(fā)生過程 5月9日上午，公安人員通過監(jiān)控錄像，將進入廠區(qū)的所有人員集中詢問。 5月9日，王某打電話讓其妻子將編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某得知有危害，將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。 9:00左右，環(huán)保部門搜尋人員發(fā)現(xiàn)放射源的位置，并由公安部門對該區(qū)域進行控制，等待下一步的安全回收。 5月10日下午18:00，現(xiàn)場應(yīng)急人員

10、成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存1617事故結(jié)果 共200多人接受現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。王某大腿局部受照劑量約31.2Gy，全身有效劑量約為1.52Gy左右。王某的妻子受照劑量約為50mGy左右，其父親家中11人小于1mGy，2人小于3mGy。工廠接觸者21人小于100mGy。18事故結(jié)果 青奧會召開在即，放射源丟失引起的社會反響較大。19事故結(jié)果 本次事故定性為重大輻射事故。天津市環(huán)境保護局根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護條例對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。20事故原因分析本次事故是一起典型的由于公司違法雇傭無資質(zhì)人員導(dǎo)致違規(guī)操作，管理層

11、安全意識淡薄導(dǎo)致處置不當(dāng)?shù)呢?zé)任事故。直接原因：操作人員在進行放射源回收時多次違反操作規(guī)程，缺乏必要常識。該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回儲存庫。21事故原因分析事故的根本原因： 公司弄虛作假，違法雇用無資質(zhì)人員從事探傷作業(yè)。 公司管理人員安全意識和責(zé)任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負(fù)責(zé)人員擅離職守。 該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失。22經(jīng)驗教訓(xùn)1.核技術(shù)利用單位要并牢記輻射安全主體責(zé)任，完善輻射安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。2.核技術(shù)利用單位應(yīng)加強從業(yè)人員管理，做好人員培訓(xùn)工作嚴(yán)禁無證人員操作上崗。23經(jīng)驗教訓(xùn)3.配備專業(yè)人員進行

12、場所限制區(qū)域的人員管理、場所輻射劑量水平監(jiān)測等安全相關(guān)工作。4.定期對設(shè)備進行檢修與維護，禁止設(shè)備帶病使用。5.通過提升完善設(shè)施的固有安全性，避免人為違規(guī)操作導(dǎo)致安全事故發(fā)生。24案例3：山西省農(nóng)科院工作人員超劑量受照事故山西省農(nóng)科院有兩座鈷-60輻照裝置，一舊一新。舊輻照裝置于1975至2003年分6個批次了加裝52枚鈷-60放射源。事故發(fā)生時放射源活度為1.7萬Ci。25 山西省環(huán)保局先后于2005年、2007年兩次責(zé)令該公司關(guān)停舊輻照裝置，并盡快送貯該裝置到達使用壽期的的放射源。 國家環(huán)?？偩忠灿?007年6月對該公司輻照裝置進行了現(xiàn)場檢查，要求該公司完成舊輻照裝置退役和廢舊放射源的送貯

13、工作。 該單位該公司也每次向環(huán)保部門承諾停用具有重大安全隱患的舊輻照裝置并按要求盡快完成放射源送貯和裝置退役工作，但并未履行承諾，多次擅自啟用責(zé)令關(guān)停的舊輻照裝置。26輻照室門采用掛鎖，沒有與放射源升降的聯(lián)鎖措施。輻照室內(nèi)無光電聯(lián)鎖，唯一的緊急降源裝置也已經(jīng)損壞。27不能正常工作的FD-71輻射檢測儀未佩戴的個人劑量報警儀輻照室門口無校驗源28事情經(jīng)過2008年4月11日下午13時左右，該公司員工5人在值班長帶領(lǐng)下，進入已經(jīng)被環(huán)保部門責(zé)令關(guān)停的舊輻照裝置進行作業(yè)。發(fā)現(xiàn)放射源提升鋼絲繩繃緊，判斷輻照裝置未降源，立即通知輻照室內(nèi)工作人員撤離。29事故后果 事故直接造成了工作人員超劑量受照，3人幸存

14、，2人死亡。5名人員受照劑量分別為14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。 山西省環(huán)保廳對企業(yè)的輻照裝置進行了查封，對相關(guān)責(zé)任人進行了處理。30事件原因分析事件的直接原因： 該公司拒不遵守環(huán)保部門的監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自啟用已責(zé)令關(guān)停、存在嚴(yán)重安全隱患的輻照裝置。 該公司輻照裝置工作人員違規(guī)操作，未進行安全檢查，無校驗源，攜帶不能正常工作的輻射檢測儀，未佩戴個人劑量報警儀。31事件的根本原因：該公司舊輻照裝置缺少最基本的安全聯(lián)鎖裝置和安全措施，存在嚴(yán)重的安全隱患。該公司法人及安全負(fù)責(zé)人守法意識及安全觀念淡漠，片面追求經(jīng)濟利益。該公司輻射工作人員防護知識和安全意識匱乏，違規(guī)操作。事件原

15、因分析32經(jīng)驗教訓(xùn) 輻照裝置的安全設(shè)施和措施必須滿足冗余性、多元性、獨立性和縱深防御要求。 對于上世紀(jì)九十年代以前的輻照裝置，應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，嚴(yán)查事故隱患，加快完成整改或強制退役的步伐。 輻照裝置運營單位要建立健全輻射安全管理制度，明確安全責(zé)任，強化人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理。33案例4：黑龍江某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射事故事故經(jīng)過 黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心1名藥劑師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為234.19mSV，二季度為48.20mSV，四季度為191.08mSV；1名物理師2010年一季度個人累計劑量當(dāng)量為68.

16、62mSV。34事故結(jié)果35 事故導(dǎo)致2名工作人員受到超過年劑量限值的照射。 事故發(fā)生后，省環(huán)保廳組織對個人累計劑量超標(biāo)的工作人員進行了詳細(xì)調(diào)查對該單位進行5萬元處罰并責(zé)令限期整改。事故原因分析事故的直接原因： 該單位輻射安全設(shè)施未定期檢查維護，設(shè)備故障。 工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時，徒手操作。36事故的根本原因該單位輻射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺失，未對放藥生產(chǎn)設(shè)備和輻射安全設(shè)施進行定期的檢修維護，設(shè)備發(fā)生故障后仍然帶病運行。輻射工作人員安全意識淡薄，自我保護意識不強，違規(guī)操作。37經(jīng)驗教訓(xùn) 單位應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實，確保設(shè)備運行正常。

17、 在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)進行相關(guān)輻射防護核實。 單位應(yīng)加強安全防護培訓(xùn)教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。 嚴(yán)格落實個人劑量管理。3839事故經(jīng)過06年1月5日，該單位在某公司進行探傷作業(yè)，完成后將探傷機存放在倉庫內(nèi)。第二天早晨發(fā)現(xiàn)被盜，并收到作案者發(fā)來的敲詐短信，但該單位未向環(huán)保等監(jiān)管部門報告。1月10日，此事件被上海市輻射環(huán)境監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)。上海市環(huán)保局隨即啟動應(yīng)急預(yù)案，并同時將有關(guān)情況通知市公安局和市衛(wèi)生局。1月12日中午，作案者發(fā)短信稱將其扔進了位于金山漕涇滬杭公路、中一東路交界處的河中。案例5：上海陸?；瘜W(xué)工程有限公司放射源被盜事故40

18、事故經(jīng)過經(jīng)過市政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)，當(dāng)晚調(diào)用潛水員將被盜的射線探傷機打撈出。經(jīng)監(jiān)測確認(rèn)，192Ir放射源仍在射線探傷機中，隨即連同探傷機被運送至上海市城市放射性廢物庫保存。事故結(jié)果 作案者被公安部門抓獲并被判處5年有期徒刑。 上海市環(huán)境保護局事后依法吊銷了上海陸?；瘜W(xué)工程有限公司的輻射安全許可證。41事故原因 犯罪分子故意偷盜并實施敲詐勒索是造成事故的直接原因 探傷工作人員違規(guī)作業(yè)，作業(yè)完成后將探傷機置于無人看守的臨時場所存放 探傷單位沒有將探傷機丟失的情況及時上報42經(jīng)驗教訓(xùn) 放射性同位素使用單位應(yīng)加強對員工的輻射安全培訓(xùn)，強化法規(guī)意識和安全責(zé)任意識。 放射性同位素應(yīng)單獨存放，存放場所入口處應(yīng)

19、當(dāng)按照國家有關(guān)安全和防護標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立防盜監(jiān)控措施。 貯存、領(lǐng)取、使用和歸還時，應(yīng)當(dāng)進行登記、檢查，做到賬物相符。發(fā)生事故時，應(yīng)及時報告環(huán)保、公安和衛(wèi)生部門。4339事故經(jīng)過江蘇玉華鋼制品有限公司使用7枚241Am放射源用于測厚。2009年1月，該單位由于經(jīng)濟不景氣而停產(chǎn)。2010年4月9日，工作人員清點放射時，發(fā)現(xiàn)丟失了4枚。據(jù)調(diào)查，可能是由于工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當(dāng)成放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無錫新森機械廠。案例6：江蘇玉華鋼制品有限公司放射源丟失事故事故原因分析事故的直接原因：工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當(dāng)成放射源保管，而將放射源當(dāng)做一般部件轉(zhuǎn)讓給了無錫新森機械廠。36事故的根本原因公司停產(chǎn)后未按照法規(guī)要求，及時將閑置放射源送貯。該公司安排不熟悉測厚儀的工作人員保管含源設(shè)備。37經(jīng)驗教訓(xùn) 應(yīng)加強工作人員培訓(xùn)，確保工作人員具備相應(yīng)專業(yè)知識和輻射防護知識 閑置放射源應(yīng)送至專門的貯存場所暫存，指定專人負(fù)責(zé)保管，并設(shè)置必要的安保措施，保證放射源的安全。 確定放射源不再使用后，