小4組急診內(nèi)自主學(xué)習(xí)1.急性胸痛stemi

1、STEMI 急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性壞死，急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血所致的部分心肌急性壞死。ST段抬高型心肌梗死是指2個或2個以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（V1V3導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.2mV,其他導(dǎo)聯(lián)J點抬高0.1mV）定義 不穩(wěn)定的暫時溶解日后高危病變STEMI斑塊破裂薄帽巨嗜細(xì)胞增多大脂核冠脈不完全性堵塞冠脈完全堵塞自發(fā)性溶解修復(fù)及管壁重構(gòu)不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMISTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷急診救治病例討論 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)典型臨床表現(xiàn)1特征心電圖改變2血清心肌標(biāo)志物水平3 三項中滿足兩項，尤其是后

2、兩項即可確診AMI。STEMI臨床表現(xiàn) STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛持續(xù)1020 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。 患者常煩躁不安、恐懼或有瀕死感。 應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。 缺血性疼痛 全身癥狀：發(fā)熱 心動過速 WBC計數(shù)升高 血沉加快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛等 臨床表現(xiàn) 心律失常：室性心律失常最多 室顫是AMI早期特別是入院前主要的死因 房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯也較多 低血壓

3、&休克：疼痛可引起低血壓 休克以心源性為主 心衰：急性左心衰為主 右心室心梗者可始發(fā)右心衰 臨床表現(xiàn)Killip分級I級：無明顯的心力衰竭；II級：有左心衰竭，肺部啰音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級：心源性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。 臨床表現(xiàn) 體征：心率、雜音、額外心音、心包摩擦音； 血流動力學(xué)； 心力衰竭相關(guān)體征 并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 ：游離壁破裂、室間隔穿孔 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎、肺炎 臨床表現(xiàn)心電圖面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū) ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波）T波倒置R波增高ST段壓低T波直立并增高STE

4、MI特征性改變 心電圖 超急性期：起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波 急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低 心電圖動態(tài)性改變 亞急性期：Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永存；若無處理，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置 慢性期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱。倒置可永存，亦可數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù) 心電圖動態(tài)性改變 心電圖 、 aVF下壁I、aVL高側(cè)壁前間隔V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁側(cè)壁 V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死大

5、部分胸導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)異常Q波或QS波（V1V5） V1V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死 II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死 血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌紅蛋白 2h 12h 2448h STEMI 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（最好是cTnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 典型胸痛癥狀 2） ST-T動態(tài)改變 3） 新出現(xiàn)的病理性Q波 4）心肌失活或局部運動異常的影像學(xué)

6、證據(jù) 4） PCI治療后 5）CABG治療后 放射性核素檢查超聲心動圖磁共振 其他輔助檢查典型心電圖表現(xiàn)J波或J點抬高V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高伴直立寬大的T波屬正常心電圖變異，多見于健康男青年或運動員。早期復(fù)極綜合征絕大多數(shù)早復(fù)極綜合征均為良性臨床表現(xiàn)少數(shù)患者可能會發(fā)生惡性室性心律失常事件，因而對于具有下述特點的早復(fù)極綜合征患者必須高度重視： （1）有反復(fù)暈厥病史；（2）猝死生還者；（3）有猝死家族史；（4）J波異常增大。對于如能通過長程心電記錄或心臟電生理證實暈厥與惡性室性心律失常相關(guān)者和猝死生還者，均應(yīng)植入ICD。對于（3）和（4）應(yīng)予以進(jìn)一步評價和隨訪。早期復(fù)極綜合征 1型：S

7、T段穹隆樣抬高0.2mV，伴T波倒置；2型：ST段馬鞍型抬高0.2mV或下斜形ST段抬高1mV，T波直立或雙向；3型：ST段馬鞍型或穹隆樣抬高1mV。Brugada綜合征鑒別診斷 鑒別診斷 鑒別診斷急性心包炎ST段抬高（廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷性ST段抬高，而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低） 急診救治一般：休息、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù)解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸酯類；受體阻滯劑 再灌注療法：積極的治療措施 36小時內(nèi),療效最佳 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI) 3. 冠狀動脈旁路術(shù)（CABG）消

8、除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭急診！抗血小板治療阿司匹林：心肌梗死急性期，所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg。繼以100 mgd長期維持。 氯吡格雷：氯吡格雷初始負(fù)荷量300 mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mgd出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75 mgd至少28 d，條件允許者也可用至1年；支架置入(BMS或DES)的患者，術(shù)后使用氯吡格雷75 mgd至少12個月。GPll ba受體拮抗劑：酌情選用 急診救治抗凝治療肝素：無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療普通肝素：需監(jiān)測APTT低

9、分子肝素：eg依諾肝素：先靜脈推注30 mg，15 min后開始1 mgkg皮下注射，1次12 h，直至出院，最長使用8 d磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定華法林：口服 急診救治常用藥物1.尿激酶、鏈激酶2.組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，重組型組織纖維蛋白溶酶原激活劑3.單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑、甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物4.TNK-組織型纖溶酶原激活劑、瑞替普酶、拉諾普酶、葡激酶 急診救治溶栓再通標(biāo)準(zhǔn) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 2或3級血流表示再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 0一l級)。 急診救治 急診救治急診PCI 急診救治急診CABG較少用病例討論患者，男，31歲，主訴：胸痛6小時現(xiàn)病史：6小時前于活動后突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐、出汗既往史：吸煙史15年，20支/天查體：BP118/66mmHg,身高175cm，體重60Kg，雙肺呼吸音對稱，