腦出血病人的護(hù)理查房

1、一例腦出血病人的護(hù)理查房一例腦出血病人的護(hù)理查房病情概況 10床，王勝武，男，48歲住院號：2015004320 ，入院日期：2015年1月21日主訴：因“突發(fā)頭痛伴視力減退3天”入院，患者于3天前無明確誘因下出現(xiàn)頭痛，位于整個(gè)頭部，伴視力減退，有惡心，無嘔吐，且躁動(dòng)，遂送入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行頭顱CT，提示右側(cè)枕葉出血破入腦室，為進(jìn)一步診治，故轉(zhuǎn)入我院，門診復(fù)查頭顱CT，血腫未見明顯增大，擬“腦出血”收住我科。入院查體：T：36.5，P:64次/分， R：19次/分，BP：179/95mmHg患者神志呈嗜睡狀態(tài)，躁動(dòng)，回答切題，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏。ADL評分20分

2、，Braden評分15分，Morse評分25分，管道滑脫評分為4分輔助檢查1月21日，頭顱CT示：右側(cè)枕葉出血，破入腦室1月21日，血生化示：血鈉129.0mmol/L，葡萄糖11.27mmol/L，直接膽紅素4.8umol/L，總膽紅素21.4umol/L、間接膽紅素16.6umol/L。1月22日，復(fù)查CT：右側(cè)枕葉出血，破入腦室；胸部平掃未見明顯異常病情進(jìn)展與治療1月21日20:23，醫(yī)囑予一級護(hù)理、病危通知，吸氧、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)，予甘露醇+甘油果糖適當(dāng)脫水、降顱壓；泮托拉唑防治應(yīng)激性消化道出血；尼莫地平靜脈泵入抗腦血管痙攣；血凝酶止血等治療。20:38 患者煩躁不安，醫(yī)囑予魯米那0.1g

3、+地西泮10mg肌肉注射，后安靜入睡。1月26日，醫(yī)囑予地西泮片5mg睡前口服以鎮(zhèn)靜、緩解頭痛。1月28日，停病危改病重，超聲霧化吸入預(yù)防肺部感染、監(jiān)測血糖。1月29日予停中心吸氧1月30日停心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和監(jiān)測，停尼莫地平泵、三餐前予門冬胰島素控制血糖。定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%30%，急性病死率為30%40%。 在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。病因1.高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見病因。2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3.腦動(dòng)靜脈畸形4.其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病

4、、抗凝及溶栓治療等。臨床分類根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類：1.基底節(jié)區(qū)出血：最常見的出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血，血腫即 于基底節(jié)。 殼核出血：最常見，約占腦出血的50%60%。 丘腦出血：占腦出血的20%。2.腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血3.小腦出血：約占10%，多見于一側(cè)半球，尤以齒狀核處出血多見。4.腦葉出血：又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血 額葉出血、頂葉出血、顳葉出血、 枕葉出血5.腦室出血：占腦出血的3%5%臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)1.高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲，男性略多，冬春季易發(fā)。2.發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)作。

5、3.起病突然，往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。具體表現(xiàn)殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。優(yōu)勢半球出血可有失語。出血量小時(shí)（30ml）時(shí)，臨床癥狀重，可出現(xiàn)意識障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀甚至死亡。具體表現(xiàn)丘腦出血 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)疼痛），丘腦性失語（言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難等）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。具體表現(xiàn)

6、腦干出血常見表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復(fù)視、嘔吐、一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱瘓”狀。腦橋出血多迅速波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓。雙側(cè)對光反射陽性，頭和眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔極度縮小，系交感神經(jīng)纖維受損所致，故對光反射存在。由于破壞了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱，同時(shí)呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數(shù)在24-48h內(nèi)死亡具體表現(xiàn)小腦出血常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視，可無肢體癱瘓，出血量大時(shí)可迅速昏迷或死亡。具體表現(xiàn)腦葉出血：腦葉出血的部位以頂葉

7、多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。1.額葉出血：前額痛，嘔吐，癇性發(fā)作，對側(cè)偏癱，精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語。2.頂葉出血：偏癱較輕，而偏身感覺障礙較重；對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語。3.顳葉出血：對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；對側(cè)上象限盲；優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性或混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。4.枕葉出血：對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑曚和視物變形；多無肢體癱瘓。具體表現(xiàn)腦室出血突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。若出血量小，僅部分腦室有血，表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血

8、，病人意識清楚或僅有輕度障礙，預(yù)后良好。輔助檢查1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查2.MRI檢查 較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因3.CTA CT血管成像治療要點(diǎn)腦出血急性期治療的主要原則是：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。1.防止再出血：運(yùn)用止血或抗凝藥物，但對高血壓腦出血無效。2.控制血壓：血壓隨顱內(nèi)壓降低亦降低，血壓高于200/110mmHg時(shí)，進(jìn)行降壓處理。常用尼莫地平、速尿等。急性期血壓速降提示病情加重。3.控制腦水腫：常用藥物：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松等。4.降低顱內(nèi)壓：常用脫水利尿劑藥物;甘露醇、甘油果糖、速尿等。5.手

9、術(shù)治療：對大腦半球出血量在30ml以上和小腦出血量在10ml以上，均可考慮手術(shù)治療。6.早期康復(fù)治療主要護(hù)理診斷急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)清理呼吸道低效：與咳嗽、咳痰無力，肺部感染所致分泌物增多有關(guān)活動(dòng)無耐力：與長期臥床、肢體乏力有生活自理能力缺陷：與腦出血導(dǎo)致醫(yī)源性限制有關(guān)（絕對臥床）有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要，與長期臥床，飲食減少有關(guān)疼痛：頭痛，與腦水腫、顱內(nèi)壓增高或繼發(fā)腦血管痙攣有關(guān)主要護(hù)理診斷焦慮：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)便秘：與長期臥床、進(jìn)食減少、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、患者煩躁有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化

10、道出血、感染知識缺乏護(hù)理措施急性意識障礙1.急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫；2.避免情緒波動(dòng)，躁動(dòng)病人加床欄保護(hù)，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；3.保持環(huán)境安靜、安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。 4.病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，正確按醫(yī)囑給藥；使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。 5.保持呼吸道通暢：要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。護(hù)理措施清理呼吸道低效1.嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化。2.保持病房溫濕度適

11、宜，每日開窗通風(fēng)，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染。3.持續(xù)低流量吸氧，加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施活動(dòng)無耐力1.促進(jìn)肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮2.肢體功能鍛煉：1按摩 可促進(jìn)局部血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。3.在床上活動(dòng)肢體，鼓勵(lì)患者鍛煉、做各種活動(dòng)。4.安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，加上床欄護(hù)理措施生活自理能力缺陷1.落實(shí)好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助完成日常生活，保持床單元清潔。2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身，保護(hù)受壓部位皮膚3.協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)，床頭適當(dāng)抬高，加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)1.根據(jù)病人需要，

12、給病人和家屬講解飲食營養(yǎng)的重要性，取得其積極配合。2.根據(jù)病人需要提供低鹽低脂、清淡易消化的食物，避免干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。3.給病人充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐易少量多餐。4.進(jìn)食時(shí)應(yīng)抬高床頭，以免發(fā)生嗆咳護(hù)理措施 疼痛1.臥床休息，頭部制動(dòng)，保持環(huán)境安靜、舒適、光線柔和。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。3.鼓勵(lì)病人樹立信心，解除其思想顧慮，訓(xùn)練身心放松，積極配合治療 焦慮1. 向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識。2. 多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法3.樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施便秘1.定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持二便通暢。2.鼓勵(lì)多飲水，多食用粗纖維的食物，多吃

13、新鮮蔬菜和水果，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。3.用手在臍周順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予開塞露或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.協(xié)助病人Q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止擦傷。2.觀察骨骼突出部位的受壓情況，避免局部皮膚長期受壓，促進(jìn)局部血液循環(huán)3.做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物， 保持床單元的整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的不良刺激。4.維持足夠的營養(yǎng)及液體攝入以保持體內(nèi)充足的水分。護(hù)理措施腦疝1.要特別注意病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察；主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱

14、內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。2.觀察有無劇烈頭痛；頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐3.觀察瞳孔變化:雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光的靈敏度。4.觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識障礙程度。5.觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。6.保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，持續(xù)吸氧。護(hù)理措施上消化道出血1.注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適，胃痛、嘔吐、便血、尿量減少等癥。2.給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，注意少量多餐和溫度適宜，繁殖損傷胃黏膜3.遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，并密切觀察用藥后的反應(yīng)。護(hù)理措

15、施感染：尿路感染1.密切觀察患者尿液的顏色、量及形狀。2.做好引流管的護(hù)理、保持管道的通暢、保持會(huì)陰部的清潔、定期跟換尿袋。3.鼓勵(lì)病人多飲水以增加尿量護(hù)理措施再出血1.保持環(huán)境安靜、安全，控制探視，避免不良的聲光刺激，治療護(hù)理也應(yīng)集中進(jìn)行，避免頻繁接觸和打擾病人的休息。2.密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3.避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24-48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)大幅度翻身4. 保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。護(hù)理措施心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激，護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大的熱情，事事處處關(guān)心患者，不得有不耐煩的表現(xiàn)

16、，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。應(yīng)保持安靜，整潔，光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理健康。健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)鍛煉過程艱苦而漫長（一般1-3年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸

17、進(jìn)，持之以恒。定期測量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存的動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、冠心病?？祻?fù)鍛煉一般在病后2-3周，即病人意識清醒，生命體征穩(wěn)定了便可進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類發(fā)育時(shí)的規(guī)律，由簡到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下：床上移動(dòng)翻身、坐起、座位平衡、雙膝立位平衡、單膝立位平衡、坐到站、站立平衡、步行、上下樓梯。出院指導(dǎo)腦出血可能多次發(fā)作，應(yīng)經(jīng)常隨診，每天測血壓，定期做血糖、血脂、心電圖等檢查。在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，如出現(xiàn)肢體麻木、癱瘓、失語及突然頭痛、嘔吐、意識改變加重，必須及時(shí)到醫(yī)院就診。選擇清淡、低鹽低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒煙酒，保持大便通暢。按時(shí)服藥生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合定期復(fù)查疾病預(yù)防一、生活要有規(guī)律老人可以適當(dāng)做一些力所能及的勞動(dòng)但不可過于勞累二、血壓藥控制高血壓是終身疾病要終身服藥，不能隨意停藥，這樣容易血壓反復(fù)極易導(dǎo)致血管破裂發(fā)生腦出血三、保持良好的心態(tài)保持樂觀情緒避免過于激動(dòng)，做到心境平靜，減少煩惱悲喜，知足常樂四、注意飲食飲食要注意低鹽低脂、低糖少吃動(dòng)物內(nèi)臟、多吃蔬菜水果、豆制品、適量瘦肉、魚、蛋疾病預(yù)防五、預(yù)防便秘大便干燥、排便用力，不但腹壓升高，血壓和顱內(nèi)壓同時(shí)上升，極易使脆弱的小血管破裂而引發(fā)腦出