第二章第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

1、神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷的定位診斷福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院福建中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院康復醫(yī)院福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院康復醫(yī)院 薛偕華概述概述神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損的四組表現(xiàn)：缺損癥狀：偏癱刺激癥狀：癲癇、坐骨神經(jīng)痛釋放癥狀: 錐體束征、舞蹈癥斷聯(lián)休克癥狀:脊髓損傷 第一節(jié) 中樞神經(jīng) 兩側(cè)半球功能不完全對稱，分優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球。兩側(cè)半球功能不完全對稱，分優(yōu)勢半球和非優(yōu)勢半球。優(yōu)勢半球：優(yōu)勢半球： 語言、邏輯思維、分析、計算等，多位于左側(cè)半球。非優(yōu)勢半球：非優(yōu)勢半球： 音樂、美術(shù)、幾何等，多位于右側(cè)半球。胼胝體胼胝體連接左、右大腦半

2、球的纖維連接左、右大腦半球的纖維穹隆前連合蒼白球穹隆連合大腦 1、大腦半球的分葉3條溝中央溝外側(cè)溝頂枕溝6個葉額葉頂葉顳葉枕葉島葉邊緣葉2、半球的上外側(cè)面中央前回緣上回頂頂 上上 小小 葉葉頂下小葉頂下小葉角回額上回額下回外側(cè)溝中央溝中央后回3、半球的內(nèi)側(cè)面中央旁小葉舌回楔楔 葉葉海馬溝海馬旁回鉤胼胝體嘴扣帶溝胼胝體干胼胝體膝齒狀回海馬距狀溝胼胝體壓部側(cè)副溝枕顳溝4、半球的底面嗅球嗅束嗅三角鉤海馬溝海馬旁回前穿質(zhì)后穿質(zhì)側(cè)副溝枕顳溝嗅腦枕顳溝海馬溝大腦損害定位診斷-額葉額葉額葉與精神、語言和隨意運動功能有關(guān)。主要功能區(qū)：1、皮質(zhì)運動區(qū)2、運動前區(qū)3、皮質(zhì)側(cè)視中樞4、書寫中樞5、運動性言語中樞6、

3、額葉前部中央前回額中回后部Broca區(qū)皮質(zhì)運動區(qū)中央前回 倒置的人形，但頭部倒置的人形，但頭部是正的是正的 交叉管理交叉管理損傷：損傷：對側(cè)肢體相應部位癱瘓對側(cè)肢體相應部位癱瘓軀體運動中樞軀體運動中樞軀體感覺中樞軀體感覺中樞 大腦損害定位-額葉額葉、外側(cè)面：腦梗死、腫瘤、外傷多見。、外側(cè)面：腦梗死、腫瘤、外傷多見。 1）額極病變：）額極病變：精神障礙為主， 智能障礙、社會能力減退、行為障礙 2）中央前回病變中央前回病變 對側(cè)肢體抽搐、單癱 3）額上回 對側(cè)上肢強握和摸索反射 4）額中回）額中回 書寫中樞（左側(cè)） 失寫 5）額下回額下回 Broca區(qū)（左側(cè)）區(qū)（左側(cè)） 運動性失語運動性失語大腦損

4、害定位-額葉額葉2、內(nèi)側(cè)面、內(nèi)側(cè)面 旁中央小葉：下肢癱下肢癱、尿便障礙、額葉底部、額葉底部: :挫裂傷和腫瘤多見挫裂傷和腫瘤多見 飲食過量、尿多、高熱、出汗等 Foster-Kennedy綜合征綜合征：同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮，對側(cè)視乳頭水腫額葉底部腫瘤大腦損害的定位-頂葉頂葉：中央后回，為大腦皮質(zhì)感覺區(qū)（深淺感覺中樞）。1、皮質(zhì)感覺區(qū)：2、運用中樞3、閱讀中樞角回緣上回中央后回大腦損害的定位-頂葉 、感覺障礙、感覺障礙： 破壞病灶破壞病灶-對側(cè)肢體復合性感覺障礙，如實體覺、位置覺、兩點辨別覺等異常。 刺激病灶刺激病灶-對側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇 大腦損害的定位-頂葉、古茨曼綜合征、古茨曼綜合

5、征 （Gerstmann） 主側(cè)角回損害主側(cè)角回損害 失寫、失讀、失計算、及左右分辨不能、失用癥、失用癥 主側(cè)緣上回為運用中樞大腦損害定位-顳葉顳葉功能分區(qū) 感覺性失語感覺性失語（Wern icke區(qū) ） -顳上回后部聽覺中樞嗅覺中樞嗅覺中樞 -鉤回鉤回 感覺性語言中樞感覺性語言中樞大腦損害定位-顳葉顳葉優(yōu)勢半球顳上回后部受損：感覺性失語優(yōu)勢半球顳中回后部：命名性失語顳葉鉤回：幻嗅海馬結(jié)構(gòu)癲癇、錯覺、幻覺、自動癥、似曾相似感、精神異常廣泛受損情緒精神障礙、人格異常、淡漠象限盲象限盲 -對側(cè)同上1/4象限盲（顳葉深部視輻射及視束受損）大腦損害定位-枕葉枕葉枕葉枕葉-視覺中樞視覺中樞1、單側(cè)視中樞

6、：、單側(cè)視中樞：偏盲，中心視力正常（黃斑回避）偏盲，中心視力正常（黃斑回避）2、雙側(cè)視中樞：皮層盲、雙側(cè)視中樞：皮層盲-全盲、視物不見，瞳孔正常（對光放射存在）。 視覺失認：看之不認，觸之可辨認 視物變形：大腦損害的定位-島葉島葉-與內(nèi)臟感覺和運動有關(guān)該處損害致內(nèi)臟運動和感覺障礙。大腦損害的定位-邊緣葉邊緣葉：由半球內(nèi)側(cè)面位于胼胝體周圍和側(cè)腦室下角底壁的弧形結(jié)構(gòu)構(gòu)成。組成： 隔區(qū)、扣帶回、 海馬旁回、海馬結(jié)構(gòu)、島葉前部、顳極等。 邊緣系統(tǒng)：邊緣系統(tǒng)：邊緣葉邊緣葉+皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（杏仁體、下丘腦、丘腦前核、中腦被蓋等）該處損害致情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺

7、前肢前肢：丘腦前輻射、額橋束膝：膝：皮質(zhì)核束后肢后肢皮質(zhì)脊髓束顳橋束 丘腦皮質(zhì)束視輻射聽輻射損傷表現(xiàn)損傷表現(xiàn)：對側(cè)半身癱瘓對側(cè)半身感覺障礙 雙眼對側(cè)視野同向偏盲丘腦前輻射皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束視輻射聽輻射顳橋束皮質(zhì)紅核束丘腦中央輻射額橋束大腦損害定位-內(nèi)囊內(nèi)囊連合纖維連合纖維【】點對點聯(lián)系左右大腦新皮質(zhì)的連合纖維。.投射纖維投射纖維【】是豆狀核、尾狀核和丘腦之間的開口向外的“V”字形 的白質(zhì)纖維板， 屬投射纖維。內(nèi)囊前肢內(nèi)囊前肢內(nèi)囊膝內(nèi)囊膝(部部)內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢尾狀核尾狀核蒼白球殼舊紋狀體屏狀核屏狀核：位于島葉皮質(zhì)與殼之間杏仁體杏仁體：位于側(cè)腦室下角前端的上方大腦損害定位-基底神經(jīng)節(jié) 黑質(zhì)、紅核

8、、丘腦底核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也參與基底節(jié)系統(tǒng)的組成豆狀核豆狀核紋狀體紋狀體新紋狀體屏狀核屏狀核尾狀核尾狀核杏仁核杏仁核頭頭體體尾尾殼殼蒼白球蒼白球殼殼putamen屏狀核屏狀核claustrum背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦腦的冠狀切面腦的冠狀切面蒼白球蒼白球globus pallidus尾狀核尾狀核caudate n.豆狀核豆狀核lentiform n.大腦損害定位基底節(jié)基底節(jié)基底節(jié)病變的基本表現(xiàn)基底節(jié)病變的基本表現(xiàn) 運動障礙和肌張力改變 增高降低運動減少運動增多肌張力肌張力運動異常運動異常大腦損害的定位診斷間腦：位于兩側(cè)半球之間，腦干和半球連接的中繼站。組成：丘腦、上丘腦、下丘腦和底丘腦。大腦損害的定位丘腦丘腦

9、丘腦是各種感覺傳導的皮質(zhì)下中樞和中繼站 病損產(chǎn)生對側(cè)感覺缺失或刺激癥狀，對側(cè)不自主運動，伴情感障礙及語言障礙。大腦損害的定位診斷下丘腦：調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動和內(nèi)分泌活動的皮質(zhì)下中樞，對體溫、攝食、水鹽平衡和內(nèi)分泌活動進行調(diào)節(jié)。中樞性尿崩癥：視上核、室旁核視上核、室旁核及其纖維素損害所致，使抗利尿激素分泌不足，表現(xiàn)為多飲煩渴、多尿、尿比重低（低于1.006）、尿滲透壓低于290mmol/L，尿中不含糖。體溫調(diào)節(jié)障礙、攝食異常、睡眠覺醒障礙，生殖性功能障礙及自主神經(jīng)功能障礙。31腦的區(qū)分端腦端腦間腦間腦中腦中腦延髓延髓小腦小腦腦干腦干腦橋腦橋包括延髓、腦橋、中腦三部分一、腦干一、腦干（一）位置：（一）位置

10、： 位于顱后窩的斜坡上位于顱后窩的斜坡上，平枕骨大孔處與脊髓相續(xù)，上接間腦。延髓和腦橋的背面與小腦相連，它們之間的腔室為第四腦室第四腦室，該室上通中腦水管，向下與延髓及脊髓的中央管相續(xù)。（二）腦干外形（二）腦干外形1、延髓的外形延髓的外形錐體錐體交叉腦橋基底部基底溝小腦中腳視束大腦腳腳間窩腹側(cè)面：腹側(cè)面：錐體、錐體錐體、錐體交叉、橄欖交叉、橄欖體體第第12對腦神對腦神經(jīng)根（舌下經(jīng)根（舌下神經(jīng)）神經(jīng)）、自上而下依自上而下依次排列有次排列有舌舌咽神經(jīng)咽神經(jīng)（IX）、）、迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)（X）和副）和副神經(jīng)（神經(jīng)（XI）出腦的根絲。出腦的根絲。 2、腦橋、腦橋動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)三叉神經(jīng)展神經(jīng)面神經(jīng)前庭

11、蝸神經(jīng)舌下神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)腹側(cè)面：下借延髓腹側(cè)面：下借延髓腦橋溝與延髓分界，腦橋溝與延髓分界，上以菱腦峽與中腦上以菱腦峽與中腦分界。分界。三叉神經(jīng)根（三叉神經(jīng)根（V）從中線向外側(cè)，附從中線向外側(cè)，附著有著有展神經(jīng)（展神經(jīng)（VI）、）、面神經(jīng)（面神經(jīng)（VII）和前）和前庭蝸神經(jīng)（庭蝸神經(jīng)（VIII）根根。腦干損害的定位診斷腦干：內(nèi)部結(jié)構(gòu)有神經(jīng)核、上下行傳導束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。腦干神經(jīng)核傳導束：感覺、運動傳導網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：維持覺醒中腦：中腦：、（動眼、滑車神經(jīng)）（動眼、滑車神經(jīng)）腦橋：腦橋：、延髓：延髓：、腦干損害的定位診斷腦干病損導致交叉性癱瘓交叉性癱瘓：病灶側(cè)腦神經(jīng)癱瘓和對側(cè)肢體中樞性癱及感覺

12、障礙。腦干中腦：中腦：WeberWeber綜合征綜合征、BenediktBenedikt綜合征綜合征腦橋：腦橋：Millard-GublerMillard-Gubler、Lock-inLock-in綜合征綜合征延髓：延髓：Wallenberg Wallenberg 綜合征綜合征腦干損害的定位診斷延髓背外側(cè)綜合征（延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg 綜合征）綜合征）前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核 - 眩暈眩暈、嘔吐、眼震、嘔吐、眼震疑核、舌咽、迷走疑核、舌咽、迷走 -吞咽困難吞咽困難、構(gòu)音障礙、構(gòu)音障礙脊髓小腦束脊髓小腦束 -共濟失調(diào)共濟失調(diào)交感纖維下行交感纖維下行 - Horner綜合征綜合征 脊髓

13、丘腦側(cè)束脊髓丘腦側(cè)束 - 交叉性感覺障礙交叉性感覺障礙大腦腳綜合征（大腦腳綜合征（Weber綜合征）綜合征） 損害累及動眼神經(jīng)和錐體束損害累及動眼神經(jīng)和錐體束同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹+對側(cè)對側(cè)肢體中樞性癱瘓。肢體中樞性癱瘓。小腦損害的定位診斷小腦：結(jié)構(gòu)：兩側(cè)半球和蚓部功能：維持軀干平衡、控制姿勢、調(diào)節(jié)肌張力和隨意運動。（同側(cè)協(xié)調(diào)作用）小腦半球為四肢代表蚓部為軀干代表受損表現(xiàn)為共濟失調(diào)共濟失調(diào)脊髓損害的定位診斷1、外部結(jié)構(gòu)脊髓在C1水平與延髓相連, L1下緣形成脊髓圓錐。脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng): 頸(C)神經(jīng)8對, 胸(T)神經(jīng)12, 腰(L)神經(jīng)5, 骶(S)神經(jīng)5, 尾神經(jīng)1。脊髓各節(jié)

14、段位置較相應脊椎高, 可由影像學脊椎節(jié)段推斷脊髓病變水平(下圖)。 脊髓與脊柱的對應關(guān)系脊柱節(jié)段=脊髓節(jié)段n C14, n=0或1 （上頸髓） C58, n=1 （下頸髓） T18, n=2 （上中胸髓） T912, n=3 （下胸髓） 腰髓對應T10T12 骶髓&尾髓對應T12, L1脊髓外部結(jié)構(gòu)：頸膨大&腰膨大分別發(fā)出支配上肢與下肢神經(jīng)根l 頸膨大: C5T2節(jié)段節(jié)段l 腰膨大: L1S2節(jié)段節(jié)段 腰膨大以下逐漸細削, 為脊髓圓錐(S35 &尾節(jié)) 圓錐尖端伸出終絲, 終止于第1尾椎骨膜 2、內(nèi)部結(jié)構(gòu) 灰質(zhì)l 脊髓前角l 脊髓后角l 脊髓側(cè)角l灰質(zhì)前聯(lián)合l灰質(zhì)后聯(lián)合p 白質(zhì)n 皮質(zhì)脊髓束n

15、 脊髓丘腦束n 薄束、楔束內(nèi)部結(jié)構(gòu)l灰質(zhì)為神經(jīng)細胞核團&部分膠質(zhì)細胞在脊髓中央呈蝴蝶形或“H”形, 中心為中央管。l 白質(zhì)為上下行傳導束&大量膠質(zhì)細胞, 包繞在 灰質(zhì)的外周。 內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)脊髓前角：參與軀干四肢的運動支配脊髓后角：參與感覺信息中轉(zhuǎn)脊髓側(cè)角： C8L2側(cè)角側(cè)角: 脊髓脊髓交感神經(jīng)中樞交感神經(jīng)中樞；支配血管、內(nèi)；支配血管、內(nèi)臟腺體功能。臟腺體功能。 C8、T1側(cè)角: 發(fā)出交感纖維，支配同側(cè)瞳孔擴大肌、瞼板肌、眼眶肌；支配同側(cè)面部血管、汗腺。S24側(cè)角側(cè)角: 脊髓脊髓副交感中樞副交感中樞， 發(fā)出纖維支配膀發(fā)出纖維支配膀胱、直腸、性腺。胱、直腸、性腺。白質(zhì)結(jié)構(gòu)上行纖維束（感覺傳導束

16、）：上行纖維束（感覺傳導束）：將軀干、四肢的痛溫覺、精細觸覺和深感覺傳至大腦皮質(zhì)感覺中樞。1、薄束、楔束薄束、楔束：傳遞肌肉關(guān)節(jié)的深感覺至延髓的薄束核、楔束核2、脊髓小腦束：深感覺傳至小腦3、脊髓丘腦束脊髓丘腦束（側(cè)束和前束）：痛溫覺觸覺傳至中央后回下行纖維傳導束（運動傳導束）：下行纖維傳導束（運動傳導束）：將大腦皮質(zhì)運動區(qū)等運動沖動傳至脊髓前角。1、皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束2、紅核脊髓束3、前庭脊髓束4、網(wǎng)狀脊髓束5、頂蓋脊髓束6、內(nèi)側(cè)縱束脊髓損害 脊髓損害主要表現(xiàn) 運動障礙 感覺障礙 括約肌功能、自主神經(jīng)功能障礙 前兩者有助于脊髓病變水平定位脊髓損害（不完全性損傷）前角損害：前角損害：運動障礙

17、運動障礙-肌萎縮、腱反射消失后角損害：后角損害：分離性感覺障礙分離性感覺障礙痛溫覺缺失、觸覺保留側(cè)角損害：側(cè)角損害： C8T1側(cè)角病變產(chǎn)生Horner征（眼裂縮小、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小或同側(cè)面部干燥） S24側(cè)角損害產(chǎn)生尿便障礙和性功能障礙。后索損害后索損害：深感覺障礙、共濟失調(diào) 脊髓半切損害脊髓半切損害特點：病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元癱下同側(cè)上運動神經(jīng)元癱瘓、深感覺障礙瘓、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。脊髓損害（橫貫性損傷） 脊髓休克(spinal shock) 橫貫性損傷急性期出現(xiàn) 損傷平面以下弛緩性癱瘓 肌張力低下、腱反射消失、病理征不能引出。 尿潴留 一般

18、持續(xù)26周逐漸轉(zhuǎn)為中樞性癱, 肌張力增高、腱反射亢進、病理征(+)。脊髓損害 判定脊髓損害水平主要依據(jù)節(jié)段性癥狀 腱反射消失 根痛、根性感覺障礙（感覺平面） 節(jié)段性肌萎縮注意的解剖：l頸膨大: C5T2節(jié)段節(jié)段l 腰膨大: L1S2節(jié)段節(jié)段 高頸段(C1-4) 四肢呈上運動神經(jīng)元性癱。 損害平面以下各種感覺缺失。 括約肌功能障礙，四肢、軀干無汗。 伴枕、后頸部疼痛， 咳嗽、轉(zhuǎn)頸加重， 可有該區(qū)感覺缺失。 C35節(jié)段病變出現(xiàn)膈肌癱瘓、腹式呼吸減弱、消失。頸膨大(C5-T2)運動: 雙上肢下運動神經(jīng)元癱 雙下肢上運動神經(jīng)元癱感覺: 病變平面以下各種感覺缺失， 肩、上肢可有放射性根痛。括約肌障礙胸髓(T3-12)運動: 雙上肢正常，雙下肢呈上運動神經(jīng)元癱。 感覺: 平面以下各種感覺缺失