橫紋肌溶解癥診療體會(huì)分享

1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿橫紋肌溶解癥診療體會(huì)分享橫紋肌溶解癥診療體會(huì)分享 病歷資料病歷資料（一）（一） 男性，男性，6666歲，因歲，因“發(fā)熱、意識(shí)不清發(fā)熱、意識(shí)不清1010小時(shí)小時(shí)”于于2014-2014-8-58-5入院，既往入院，既往“高血壓病高血壓病”史；史；1010小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，跌倒在地，小時(shí)前被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，跌倒在地，覺(jué)其覺(jué)其身體身體發(fā)熱，發(fā)熱，無(wú)肢體偏癱、抽搐、大小便失禁無(wú)肢體偏癱、抽搐、大小便失禁，家人即呼救護(hù)，家人即呼救護(hù)車(chē)送車(chē)送某鎮(zhèn)某鎮(zhèn)醫(yī)院，查頭顱醫(yī)院，查頭顱CTCT報(bào)報(bào)“小腦出血小腦出血”，予，予“甘露醇甘露醇”脫水脫水后轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)

2、送我院急診送我院急診；PEPE：T39.4T39.4，R25R25次次/ /分，分，P138P138次次/ /分分，Bp149/92mmHgBp149/92mmHg，嗜睡，查體欠合作嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔雙瞳孔（- -），右鼻唇溝稍淺，伸，右鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞舌右偏，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞干濕干濕羅音，心率羅音，心率138138次次/ /分，律齊，未聞雜音分，律齊，未聞雜音，腹部查體（，腹部查體（- -），），四肢肌四肢肌力力IVIV級(jí)，肌張力正常，級(jí)，肌張力正常，兩兩側(cè)側(cè)病理征（病理征（- -）。）。 病歷資料（一）病歷資料（一） 查血常規(guī)查血常規(guī): : WB

3、C12.7WBC12.7109/L,109/L,中性中性83.4%83.4%；降鈣素原（降鈣素原（ PCT-u PCT-u ）:54 :54 ngng/ /mLmL; ;急診生化：急診生化：K 3.35mmol/LK 3.35mmol/L，Cr 325umol/LCr 325umol/L，BUN BUN 16.91mmol/L16.91mmol/L；胸片：心肺未見(jiàn)異常；胸片：心肺未見(jiàn)異常；頭顱頭顱CTCT：腦萎縮。：腦萎縮。病歷資料（一）病歷資料（一） 病歷資料（二）病歷資料（二） 男性，男性，2626歲，因歲，因“發(fā)熱、意識(shí)不清發(fā)熱、意識(shí)不清3 3天天”于于2014-8-2014-8-202

4、0入院，既往入院，既往“精神分裂癥精神分裂癥”史；史；患者患者3 3天天前前與與家人家人口角后離家出走，后被人口角后離家出走，后被人發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)暈倒在暈倒在室外高溫空地，呼之不應(yīng)，腹部及雙下肢多處皮膚破損、室外高溫空地，呼之不應(yīng)，腹部及雙下肢多處皮膚破損、起水泡，無(wú)肢體偏癱、抽搐、大小便失禁起水泡，無(wú)肢體偏癱、抽搐、大小便失禁，即送某鎮(zhèn)醫(yī)即送某鎮(zhèn)醫(yī)院院ICU,ICU,測(cè)測(cè)T40.8T40.8, ,導(dǎo)尿引出濃茶樣小便，診治后病情無(wú)導(dǎo)尿引出濃茶樣小便，診治后病情無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送我院；好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送我院；PEPE：T38.2T38.2，R32R32次次/ /分，分，P142P142次次/ /分分，Bp125/82m

5、mHgBp125/82mmHg，煩躁煩躁，查體欠合作，查體欠合作，雙瞳孔雙瞳孔（- -），顱神經(jīng)癥（顱神經(jīng)癥（- -），），雙雙肺呼吸音粗，未聞肺呼吸音粗，未聞干濕干濕羅音，心率羅音，心率142142次次/ /分，律齊，未分，律齊，未聞雜音聞雜音，腹部及雙下肢多處皮膚深，腹部及雙下肢多處皮膚深I(lǐng)III燒傷，燒傷，四肢肌力四肢肌力V V級(jí)，級(jí)，兩兩側(cè)側(cè)病理征（病理征（- -）。）。病歷資料（二）病歷資料（二） 病歷資料（二）病歷資料（二） 查血常規(guī)查血常規(guī): : WBC24.54WBC24.54109/L,109/L,中性中性85.7%85.7%；肝功能肝功能:ALT 1857U/L:ALT 1

6、857U/L，AST 1904U/LAST 1904U/L，TBIL 52umol/LTBIL 52umol/L， DBIL 16.3umol/LDBIL 16.3umol/L，IBIL 35.7umol/L;IBIL 35.7umol/L;急診生化：急診生化：K 5.66mmol/LK 5.66mmol/L，Cr 128umol/LCr 128umol/L，BUN BUN 9.1mmol/L9.1mmol/L，COCO2 2CP 14.9mmol/LCP 14.9mmol/L；血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜H 7.403PH 7.403，PCO2 26.50mmHgPCO2 26.50mmHg，PO

7、2 PO2 96.4mmHg96.4mmHg；頭顱頭顱CTCT：未見(jiàn)明顯異常。：未見(jiàn)明顯異常。病歷資料（二）病歷資料（二）定定 義義橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥 橫紋肌溶解癥橫紋肌溶解癥( (rhabdomyolysisrhabdomyolysis，RM)RM)：是指各：是指各種原因引起橫紋肌細(xì)胞受損、溶解，使細(xì)胞膜的完種原因引起橫紋肌細(xì)胞受損、溶解，使細(xì)胞膜的完整性發(fā)生改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物（包括鉀、磷酸鹽、整性發(fā)生改變，肌細(xì)胞內(nèi)容物（包括鉀、磷酸鹽、肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸）釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及肌紅蛋白、肌酸激酶和尿酸）釋放進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)血液循環(huán)，從而導(dǎo)致機(jī)體組織器官損傷，從而導(dǎo)致機(jī)體組織器

8、官損傷的一組臨床的一組臨床綜合征。綜合征。流行病學(xué)流行病學(xué)18811881年歐洲的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，最早報(bào)道的案例；年歐洲的一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，最早報(bào)道的案例；19441944年第二次世界大戰(zhàn)，年第二次世界大戰(zhàn)，BywaterBywater證明肌紅蛋白是導(dǎo)證明肌紅蛋白是導(dǎo)致急性腎損傷（致急性腎損傷（AKIAKI）的原因；）的原因；美國(guó)美國(guó)RMRM年發(fā)病率年發(fā)病率0.02%0.02%，戰(zhàn)爭(zhēng)或巨大災(zāi)難中擠壓綜合，戰(zhàn)爭(zhēng)或巨大災(zāi)難中擠壓綜合征患者征患者85%85%發(fā)生；發(fā)生；小龍蝦事件。小龍蝦事件。病病 因因肌肉直接缺血或損傷肌肉直接缺血或損傷擠壓綜合征擠壓綜合征 電擊傷電擊傷 凍傷凍傷 淹溺淹溺病病 因因過(guò)量運(yùn)動(dòng)和高

9、熱過(guò)量運(yùn)動(dòng)和高熱感染因素感染因素u病毒病毒u細(xì)菌細(xì)菌u瘧原蟲(chóng)瘧原蟲(chóng)u鉤端螺旋體鉤端螺旋體 流感病毒流感病毒 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 鉤端螺旋體鉤端螺旋體 病病 因因藥物和酒精藥物和酒精濫用藥物濫用藥物嗎啡、海洛因、苯丙嗎啡、海洛因、苯丙胺胺酒精酒精降脂藥降脂藥他丁類(lèi)、他丁類(lèi)、貝特類(lèi)貝特類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類(lèi)巴比妥、苯二氮類(lèi)抗精神病藥抗精神病藥抗抑郁藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪奮乃靜、氯丙嗪其他：利尿劑、其他：利尿劑、抗生素、免疫抑制劑抗生素、免疫抑制劑 病病 因因急性中毒急性中毒uCOCO中毒中毒u有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒u動(dòng)物、植物類(lèi)中毒動(dòng)物、植物類(lèi)中毒代謝性疾病代謝性疾病u糖尿病糖尿病DK

10、ADKAu糖尿病高滲高血糖綜合征糖尿病高滲高血糖綜合征u電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低磷）u甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退遺傳性疾病遺傳性疾病病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制血管閉塞、休克、高熱血管閉塞、休克、高熱創(chuàng)傷、擠壓、劇烈運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、擠壓、劇烈運(yùn)動(dòng)肌細(xì)胞缺血缺氧、肌細(xì)胞缺血缺氧、ATP耗竭耗竭肌細(xì)胞膜完整性破壞肌細(xì)胞膜完整性破壞Na+/K+ATP酶障礙酶障礙細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Na+增多增多Na+/Ca+交換增加交換增加Ca+/ATP酶障礙酶障礙Ca+泵出減少泵出減少肌質(zhì)網(wǎng)破壞肌質(zhì)網(wǎng)破壞Ca+進(jìn)入胞漿進(jìn)入胞漿細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度增加濃度增加PLA2、中性蛋白酶激活、中性蛋白酶激活肌細(xì)胞持續(xù)

11、收縮肌細(xì)胞持續(xù)收縮線粒體功能障礙線粒體功能障礙ROS增多，氧化損傷增多，氧化損傷Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制骨骼肌破壞骨骼肌破壞大量液體流入第三腔大量液體流入第三腔隙隙有效血容量不足，血有效血容量不足，血流重新分布流重新分布形成管型阻塞腎小形成管型阻塞腎小管管管腔內(nèi)壓力增加，管腔內(nèi)壓力增加，影響腎小球?yàn)V過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)酸性環(huán)境下肌紅蛋白破壞成亞鐵酸性環(huán)境下肌紅蛋白破壞成亞鐵血紅素和珠蛋白血紅素和珠蛋白氧自由基生成氧自由基生成腎小管缺血性損腎小管缺血性損傷傷急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭腎臟缺血腎臟缺血脂質(zhì)過(guò)氧化損脂質(zhì)過(guò)氧化損傷傷NO清除增加清除增加肌紅蛋白入血肌紅蛋白入血臨

12、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)導(dǎo)致導(dǎo)致RMRM的原發(fā)病表現(xiàn)；的原發(fā)病表現(xiàn)；RMRM疾病本身表現(xiàn)；疾病本身表現(xiàn)；u受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無(wú)力u全身不適、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐全身不適、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐并發(fā)癥表現(xiàn)：并發(fā)癥表現(xiàn)：u急性腎功能衰竭：濃茶樣小便、尿色素管型、少急性腎功能衰竭：濃茶樣小便、尿色素管型、少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥u低血容量休克、電解質(zhì)紊亂、低血容量休克、電解質(zhì)紊亂、DIC DIC 、MODSMODS RMRM“三聯(lián)征三聯(lián)征”: :肌痛、肌無(wú)力和深色尿肌痛、肌無(wú)力和深色尿臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸

13、激酶（CKCK）l反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，反映預(yù)后反映肌細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)，反映預(yù)后l1212小時(shí)升高，小時(shí)升高，1-31-3天高峰，天高峰，3-53-5天下降天下降lCKCK1000U/L1000U/L提示肌肉損傷；提示肌肉損傷；20000U/L20000U/L出現(xiàn)肌出現(xiàn)肌紅蛋白尿；超過(guò)正常值紅蛋白尿；超過(guò)正常值5 5倍有診斷意義倍有診斷意義u肌紅蛋白肌紅蛋白l肌紅蛋白代謝快，血、尿檢測(cè)敏感性不高，陽(yáng)性肌紅蛋白代謝快，血、尿檢測(cè)敏感性不高，陽(yáng)性對(duì)該病有診斷價(jià)值對(duì)該病有診斷價(jià)值 l血濃度超過(guò)血濃度超過(guò)1.5mg/1.5mg/dLdL時(shí)尿中可檢出，尿濃度時(shí)尿中可檢出，尿濃度 100mg/1

14、00mg/dLdL時(shí)，為紅褐色時(shí)，為紅褐色l尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，鏡檢無(wú)尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，鏡檢無(wú)RBCRBC或很少或很少l尿沉渣見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞尿沉渣見(jiàn)棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)醬油樣尿醬油樣尿 色素管型色素管型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u腎功能異常腎功能異常l肌酐、尿素氮、尿酸升高肌酐、尿素氮、尿酸升高u內(nèi)環(huán)境代謝紊亂內(nèi)環(huán)境代謝紊亂l高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥l代謝性酸中毒、乳酸酸中毒代謝性酸中毒、乳酸酸中毒u休克和休克和DICDICl低血容量休克低血容量休克lPTPT、APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)lPLTPLT減少，纖維蛋白原

15、降低減少，纖維蛋白原降低影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查肌肉活檢肌肉活檢診診 斷斷引起橫紋肌溶解癥的原發(fā)?。ú∫蛟\斷）引起橫紋肌溶解癥的原發(fā)病（病因診斷）橫紋肌溶解癥的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（確診）橫紋肌溶解癥的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（確診）并發(fā)癥的診斷（病情評(píng)估）并發(fā)癥的診斷（病情評(píng)估）診診 斷斷并發(fā)并發(fā)AKIAKI的高危因素的高危因素u高齡（高齡（7070歲）歲）u脫水脫水u高尿酸高尿酸6mg/dl6mg/dlu糖尿病高滲高血糖綜合征糖尿病高滲高血糖綜合征提示提示AKIAKI出現(xiàn)的情況出現(xiàn)的情況u尿量尿量400 ml/d14.3 14.3 mmolmmol/L/Lu血肌酐血肌酐176.8mol/L176.

16、8mol/Lu血尿酸血尿酸475.8mol/L475.8mol/Lu血鉀血鉀6 6 mmolmmol/L/Lu血磷血磷2.6 2.6 mmolmmol/L/Lu血鈣血鈣2 2 mmolmmol/L/L治治 療療原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療u擠壓者解除擠壓擠壓者解除擠壓u高熱所致降溫高熱所致降溫u藥物所致停用藥物藥物所致停用藥物u皮肌炎等積極治療皮肌炎等積極治療橫紋肌溶解癥的治療橫紋肌溶解癥的治療u積極補(bǔ)液水化積極補(bǔ)液水化u促進(jìn)肌紅蛋白排出促進(jìn)肌紅蛋白排出u維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持生命體征，防止并發(fā)癥維持生命體征，防止并發(fā)癥治治 療療水化補(bǔ)液治療水化補(bǔ)液治療u早期盡快補(bǔ)液，恢復(fù)血容量和尿量早

17、期盡快補(bǔ)液，恢復(fù)血容量和尿量u等滲生理鹽水等滲生理鹽水500-1000mL/hr500-1000mL/hr起，起，2hr2hr后速度減后速度減慢，總補(bǔ)液量慢，總補(bǔ)液量3-6L/d3-6L/du大量補(bǔ)液至大量補(bǔ)液至CKCK 1000U/L1000U/L促進(jìn)肌紅蛋白排出促進(jìn)肌紅蛋白排出u堿化尿液，使尿堿化尿液，使尿PHPH保持保持6.5-7.06.5-7.0（5% NaHCO5% NaHCO3 3 250-500mL250-500mL）u甘露醇甘露醇u利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）u血液凈化療法（血液凈化療法（CVVHCVVH，CVVHDFCVVHDF）治治 療療高鉀血癥治療高鉀血癥治療u拮抗鉀

18、的毒性：葡萄糖酸鈣拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣u促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素促進(jìn)鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素u增加鉀的排泄：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、利尿、透析增加鉀的排泄：陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、利尿、透析u減少鉀的攝入：避免輸陳舊血減少鉀的攝入：避免輸陳舊血低鈣血癥：一般不需特殊處理低鈣血癥：一般不需特殊處理抗感染抗感染營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治治 療療治治 療療CK-MB2308779475323148180210107441717202330MYO766961100010001000100010001000100010001000468258122CK3200032000281282425618653147171165310186573510064303671171028月6日 8月7日 8月8日 8月9日8月10日8月11日8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月22日8月25日8月30日05000100001500020000250003000035000050010001500200025008月5日8月7日8月9日8月11日8月13日8月15日8月17日8月19日8月21