大病保險(xiǎn)政策解讀(保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))

1、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)張家口市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)張家口市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 基婦科基婦科 姚文莉姚文莉20152015年年9 9月月18 18日日一、新農(nóng)合制度的建立及主要內(nèi)容一、新農(nóng)合制度的建立及主要內(nèi)容二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)必要性及政策依據(jù)二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)必要性及政策依據(jù)三、我市實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的相關(guān)政策三、我市實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的相關(guān)政策四、承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)需要注意的一些問(wèn)題四、承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)需要注意的一些問(wèn)題一、新農(nóng)合制度的建立一、新農(nóng)合制度的建立及主要內(nèi)容及主要內(nèi)容（一）新農(nóng)合的提出（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念 新型農(nóng)村合作醫(yī)療

2、制度（簡(jiǎn)稱：新新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱：新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。互助共濟(jì)制度。（二）新農(nóng)合制度的特點(diǎn)（二）新農(nóng)合制度的特點(diǎn)（1 1）強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任）強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任確立了政府在新農(nóng)合制度的組織、引導(dǎo)職能。政確立了政府在新農(nóng)合制度的組織、引導(dǎo)職能。政府組織、支持，衛(wèi)生部門主管?？h級(jí)政府成立由府組織、支持，衛(wèi)生部門主管。縣級(jí)政府成立由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。成立專門的新農(nóng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。成立專門的新農(nóng)合經(jīng)

3、辦機(jī)構(gòu)，所需的工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)睾辖?jīng)辦機(jī)構(gòu)，所需的工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政承擔(dān)，不得從合作醫(yī)療基金中擠占或挪用。財(cái)政承擔(dān)，不得從合作醫(yī)療基金中擠占或挪用。確立了各級(jí)政府是籌資的主渠道。并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)確立了各級(jí)政府是籌資的主渠道。并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步提高。近年來(lái)，各級(jí)政府投入達(dá)到籌資總展逐步提高。近年來(lái)，各級(jí)政府投入達(dá)到籌資總額的額的80%80%左右。左右。 2 2、明確了補(bǔ)償原則。以大病統(tǒng)籌為主，保大、明確了補(bǔ)償原則。以大病統(tǒng)籌為主，保大兼顧保小。兼顧保小。3 3、提高統(tǒng)籌層次。實(shí)行基金縣統(tǒng)籌，統(tǒng)一組、提高統(tǒng)籌層次。實(shí)行基金縣統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織管理，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)的能力?？椆芾?，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)的

4、能力。4 4、強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民以戶自愿參加的原則，并賦予、強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民以戶自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。5 5、建立了新農(nóng)合監(jiān)督管理機(jī)制。成立新農(nóng)合、建立了新農(nóng)合監(jiān)督管理機(jī)制。成立新農(nóng)合監(jiān)督管理委員會(huì)。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理委員會(huì)。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制。實(shí)行協(xié)議管理。對(duì)基金實(shí)行定期退出機(jī)制。實(shí)行協(xié)議管理。對(duì)基金實(shí)行定期審計(jì)等。審計(jì)等。6 6、與醫(yī)療救助制度同步推進(jìn)。政府資助特困、與醫(yī)療救助制度同步推進(jìn)。政府資助特困農(nóng)民參加合作醫(yī)療；對(duì)參合的特困農(nóng)民在享農(nóng)民參加合作醫(yī)療；對(duì)參合的特困農(nóng)民在享受到新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，民政部門在給予醫(yī)受到新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，

5、民政部門在給予醫(yī)療救助。療救助。（三）新農(nóng)合制度的主要內(nèi)容（三）新農(nóng)合制度的主要內(nèi)容歷年籌資情況歷年籌資情況年份年份人均籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）人均籌資標(biāo)準(zhǔn)（元）籌資總額籌資總額 （萬(wàn)元）（萬(wàn)元）總額總額各級(jí)政府各級(jí)政府個(gè)人個(gè)人20052005303020201010744744200620065050404010102913291320072007505040401010120971209720082008909080801010236462364620092009100100808020202801228012201020101401401201202020408024080220112011230

6、23020020030306781367813201220122902902402405050859798597920132013340340280280606010190910190920142014390390320320707011739011739020152015490490380380110110144060144060宣傳宣傳繳納繳納參合農(nóng)民參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)各級(jí)地方財(cái)政各級(jí)地方財(cái)政中央財(cái)政中央財(cái)政資金籌集示意圖資金籌集示意圖一般住院、重大疾病醫(yī)療一般住院、重大疾病醫(yī)療救助、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金。占基金總額的救助、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金。占基金總額的60-70%。合合 作

7、作 醫(yī)醫(yī) 療療 基基 金金醫(yī)療補(bǔ)償基金風(fēng)險(xiǎn)基金大病統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金住院補(bǔ)償基金重大疾病基金住院分娩基金特殊病種大額門診基金一般門診基金（含家庭賬戶）一般診療基金門大病保險(xiǎn)基金新農(nóng)合補(bǔ)償方案基本框架2014年和2015年我市新農(nóng)合補(bǔ)償框架 1 1、補(bǔ)償模式：、補(bǔ)償模式： 住院統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌+ +門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌+ +大病保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌住院統(tǒng)籌包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救包括：一般住院、重大疾病醫(yī)療救助、正常產(chǎn)住院分娩助、正常產(chǎn)住院分娩門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌包括：一般門診（家庭賬戶）、特包括：一般門診（家庭賬戶）、特殊病種大額門診殊病種大額門診大病保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)：由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦補(bǔ)償服務(wù)。：由

8、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦補(bǔ)償服務(wù)。2、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（1）一般門診補(bǔ)償項(xiàng)項(xiàng) 目目2014年年2015年年籌資標(biāo)準(zhǔn)（元籌資標(biāo)準(zhǔn)（元/人均人均)4050起付線（元）起付線（元）補(bǔ)償比（補(bǔ)償比（%）40-45%50%封頂線（元封頂線（元/人）人）100-150100-200補(bǔ)償范圍補(bǔ)償范圍在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診一般診療費(fèi)：一般診療費(fèi)：1 1）20142014年按人均年按人均1616元提取，元提取，20152015年按人均年按人均2020元提元提取。取。2 2）人均補(bǔ)助）人均補(bǔ)助6-96-9元。元。3 3）實(shí)施藥品零差率和門診統(tǒng)籌的，將門診的掛號(hào)費(fèi)）實(shí)施藥品零差率和門診統(tǒng)籌的，將門診的掛號(hào)費(fèi)、注射

9、費(fèi)、輸液費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)合并統(tǒng)稱一般診、注射費(fèi)、輸液費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)合并統(tǒng)稱一般診療費(fèi)。由縣級(jí)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門核定補(bǔ)助標(biāo)療費(fèi)。由縣級(jí)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門核定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)就診人次給予補(bǔ)助。準(zhǔn)，根據(jù)就診人次給予補(bǔ)助。4 4）實(shí)行）實(shí)行“年初預(yù)算，年終決算，超支不補(bǔ)年初預(yù)算，年終決算，超支不補(bǔ)”的原則的原則。（2 2）特殊病種大額門診補(bǔ)償）特殊病種大額門診補(bǔ)償病種不少于病種不少于1818種。種。包括：高血壓包括：高血壓級(jí)高危及以上，風(fēng)級(jí)高危及以上，風(fēng)心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度腦血管病后遺癥（有

10、嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜?yán)病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎重并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、終末期腎病、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢病、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、精神病體功能障礙）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、精神病、活動(dòng)性肺結(jié)核、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)、活動(dòng)性肺結(jié)核、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、一些地方病（布病、大骨節(jié)?。┑冗M(jìn)行選擇。劑、一些地方病（布病、大骨節(jié)?。┑冗M(jìn)行選擇。起付線起付線50-10050-100元，補(bǔ)償比

11、達(dá)到元，補(bǔ)償比達(dá)到50-60%50-60%。封頂線視疾。封頂線視疾病費(fèi)用各縣區(qū)自定。病費(fèi)用各縣區(qū)自定。對(duì)終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病對(duì)終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償。、精神病等比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償。（3 3）一般住院補(bǔ)償）一般住院補(bǔ)償：醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別20142014年年20152015年年起付線起付線補(bǔ)償比補(bǔ)償比起付線起付線補(bǔ)償比補(bǔ)償比鄉(xiāng)級(jí)鄉(xiāng)級(jí)100-150100-15085-95%85-95%100-150100-15090-95%90-95%縣級(jí)縣級(jí)300-400300-40070-85%70-85%300-

12、400300-40075-85%75-85%市二級(jí)市二級(jí)800-1000800-100060-70%60-70%800-1000800-100060-70%60-70%市三級(jí)市三級(jí)1200-15001200-150055-65%55-65%1200-15001200-150055-65%55-65%省級(jí)省級(jí)1500-25001500-250050-60%50-60%1500-25001500-250050-60%50-60%省級(jí)以外省級(jí)以外2500-30002500-300045-55%45-55%2500-30002500-300045-55%45-55% 同年度再次住院，應(yīng)再次扣除起付線（

13、惡性腫瘤放化療多次住院除外）； 因同一疾病，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)院住院起付線；從下級(jí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療的，將下級(jí)醫(yī)院起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)院起付線中扣除。 參合患者可自主選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)到縣合管中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因急危重癥，不能病歷轉(zhuǎn)診手續(xù)的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)睾瞎苤行?，并在?guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。對(duì)未辦理手續(xù)的，可根據(jù)適當(dāng)降低補(bǔ)償比或不予補(bǔ)償。 對(duì)異地居住的（打工、就學(xué)）需到戶籍地合管中心辦理異地醫(yī)療登記備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可按當(dāng)?shù)匮a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)錯(cuò)過(guò)當(dāng)年繳費(fèi)期的計(jì)劃內(nèi)分娩的新生兒，隨父母

14、一方享受新農(nóng)合待遇。有下列情形的，新農(nóng)合以參合患者實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免的即新農(nóng)合實(shí)際支付費(fèi)用=（醫(yī)藥實(shí)際發(fā)生費(fèi)用-專項(xiàng)補(bǔ)助)（4 4）、住院分娩：）、住院分娩：正常產(chǎn)正常產(chǎn)20142014年年補(bǔ)助補(bǔ)助300300元元；20152015年提高到年提高到500500元。病理及剖宮產(chǎn)比照元。病理及剖宮產(chǎn)比照住院補(bǔ)償。住院補(bǔ)償。（5 5）對(duì)符合白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)工程的，每例補(bǔ)）對(duì)符合白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)工程的，每例補(bǔ)助助500500元。元。（6 6）、重大疾病補(bǔ)償）、重大疾病補(bǔ)償：實(shí)施病種實(shí)施病種2222種。包括：兒童先心病，白血病，婦

15、種。包括：兒童先心病，白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌，食道癌，胃癌、結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞，食道癌，胃癌、結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗塞，血友病，白血病，急性心肌梗塞，腦梗塞，血友病，型型糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥，尿道下裂糖尿病，甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥，尿道下裂。補(bǔ)償辦法：補(bǔ)償辦法：實(shí)行定額付費(fèi)和最高限價(jià)付費(fèi)的病種，按實(shí)際住實(shí)行定額付費(fèi)和最高限價(jià)付費(fèi)的病種，按實(shí)際住院費(fèi)用的院費(fèi)用的70%70%補(bǔ)償，個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)償

16、，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%30%。對(duì)實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的病種，按可報(bào)費(fèi)用，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)的病種，按可報(bào)費(fèi)用，縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償補(bǔ)償85%85%，市級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償，市級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償80%80%，省級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償，省級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償75%75%標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)核算補(bǔ)償費(fèi)。準(zhǔn)核算補(bǔ)償費(fèi)。（7 7）、封頂線：）、封頂線： 20142014年，年度累計(jì)年，年度累計(jì)1010萬(wàn)元；萬(wàn)元；20152015年，年度累計(jì)年，年度累計(jì)1212萬(wàn)。萬(wàn)。（8 8）、其他補(bǔ)償、）、其他補(bǔ)償、國(guó)家基本藥物（國(guó)家基本藥物（520520種）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提高種）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提高10%10%；中醫(yī)藥中醫(yī)藥（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合（包括中成藥

17、、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄的中藥制劑）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高報(bào)銷目錄的中藥制劑）在原補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高5%5%。以上不得重復(fù)提高補(bǔ)償比，兩項(xiàng)最高累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)以上不得重復(fù)提高補(bǔ)償比，兩項(xiàng)最高累計(jì)補(bǔ)償不超過(guò)10%10%，提，提高補(bǔ)償比后上限不得超過(guò)高補(bǔ)償比后上限不得超過(guò)100%100%。新生兒出生新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，所發(fā)生的用藥費(fèi)用納入新農(nóng)合時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，所發(fā)生的用藥費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用隨父母一方計(jì)算。補(bǔ)償范圍，所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用隨父母一方計(jì)算。5 5、嚴(yán)格基金管理、嚴(yán)格基金管理（1 1）實(shí)行基金專戶存儲(chǔ)、專帳管理。嚴(yán)格新農(nóng)合基）實(shí)行基金專戶存儲(chǔ)、

18、專帳管理。嚴(yán)格新農(nóng)合基金專戶存儲(chǔ)、專帳管理、?？顚Ｓ谩㈠X賬分離、金專戶存儲(chǔ)、專帳管理、?？顚Ｓ?、錢賬分離、封閉運(yùn)行，所有資金必須存入基金專戶。不得以封閉運(yùn)行，所有資金必須存入基金專戶。不得以任何理由擠占、挪用、截留。任何理由擠占、挪用、截留。（2 2）嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。做好新農(nóng)合基金）嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。做好新農(nóng)合基金預(yù)決算、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)分析、監(jiān)督檢查。定期預(yù)決算、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)分析、監(jiān)督檢查。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合會(huì)計(jì)賬簿、報(bào)銷憑證、信對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合會(huì)計(jì)賬簿、報(bào)銷憑證、信息報(bào)表等資料進(jìn)行內(nèi)部審核。息報(bào)表等資料進(jìn)行內(nèi)部審核。（3 3）建立基金運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制。制定并完善基金

19、在收）建立基金運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制。制定并完善基金在收繳、存儲(chǔ)、審核、補(bǔ)償、撥付等環(huán)節(jié)的監(jiān)控制度繳、存儲(chǔ)、審核、補(bǔ)償、撥付等環(huán)節(jié)的監(jiān)控制度和工作流程。建立相互制約和監(jiān)督的工作機(jī)制。和工作流程。建立相互制約和監(jiān)督的工作機(jī)制。建立基金定期運(yùn)行分析制度和預(yù)警機(jī)制，防范基建立基金定期運(yùn)行分析制度和預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。金風(fēng)險(xiǎn)。（4)4)加大稽查懲處力度。建立不定期巡查、稽查制加大稽查懲處力度。建立不定期巡查、稽查制度，加大對(duì)病歷抽查和現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)度，加大對(duì)病歷抽查和現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診人次、就診頻率異常情況。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)就診人次、就診頻率異常情況。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大額費(fèi)用病例專家評(píng)審制度。

20、建立異地就醫(yī)大構(gòu)大額費(fèi)用病例專家評(píng)審制度。建立異地就醫(yī)大額費(fèi)用和意外傷害核查制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用額費(fèi)用和意外傷害核查制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用控制承諾制和定期通報(bào)制、超常約談制，對(duì)控費(fèi)控制承諾制和定期通報(bào)制、超常約談制，對(duì)控費(fèi)不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大監(jiān)管頻次和懲處力度。嚴(yán)肅不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大監(jiān)管頻次和懲處力度。嚴(yán)肅查處過(guò)度醫(yī)療、冒名頂替、串換藥品、偽造住院查處過(guò)度醫(yī)療、冒名頂替、串換藥品、偽造住院信息、弄虛作假等違規(guī)違紀(jì)行為，并建立不良行信息、弄虛作假等違規(guī)違紀(jì)行為，并建立不良行為記錄制度。為記錄制度。 (5)(5)建立違規(guī)違紀(jì)案件舉報(bào)投訴查處機(jī)制。建立違規(guī)違紀(jì)案件舉報(bào)投訴查處機(jī)制。設(shè)立舉報(bào)箱、公布舉

21、報(bào)電話。建立舉報(bào)、設(shè)立舉報(bào)箱、公布舉報(bào)電話。建立舉報(bào)、投訴登記、調(diào)查、核實(shí)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違投訴登記、調(diào)查、核實(shí)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為，嚴(yán)肅處理。規(guī)違法行為，嚴(yán)肅處理。 (6)(6)新農(nóng)合基金定期審計(jì)。縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦新農(nóng)合基金定期審計(jì)?？h級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)要求審計(jì)部門每年對(duì)新農(nóng)合基機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)要求審計(jì)部門每年對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改。 6 6、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管（1 1）嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。依據(jù)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療）嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制。依據(jù)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法或管理規(guī)定審批定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并將名機(jī)構(gòu)管理辦法或

22、管理規(guī)定審批定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并將名單向社會(huì)公布。嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議管理和動(dòng)態(tài)管單向社會(huì)公布。嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)協(xié)議管理和動(dòng)態(tài)管理。對(duì)不履行協(xié)議規(guī)定，甚至違反新農(nóng)合規(guī)定的理。對(duì)不履行協(xié)議規(guī)定，甚至違反新農(nóng)合規(guī)定的單位，給予警告、暫停補(bǔ)償、取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格單位，給予警告、暫停補(bǔ)償、取消定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格等處理。等處理。（2 2）加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組織管理。醫(yī)院成立新農(nóng)合工作）加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)組織管理。醫(yī)院成立新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦公室、審核結(jié)算處，配備相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組及管理辦公室、審核結(jié)算處，配備相關(guān)管理及業(yè)務(wù)人員，落實(shí)好新農(nóng)合組織管理、監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)人員，落實(shí)好新農(nóng)合組織管理、監(jiān)督考核及審核結(jié)算等工作。建立和完善院內(nèi)新農(nóng)合考

23、核及審核結(jié)算等工作。建立和完善院內(nèi)新農(nóng)合管理各項(xiàng)規(guī)章制度和內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，開(kāi)展新農(nóng)合管理各項(xiàng)規(guī)章制度和內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，開(kāi)展新農(nóng)合政策宣傳與培訓(xùn)。政策宣傳與培訓(xùn)。（3 3）嚴(yán)格入住院管理。嚴(yán)格掌握出、入院和急、危、重癥）嚴(yán)格入住院管理。嚴(yán)格掌握出、入院和急、危、重癥及重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真查驗(yàn)住院患者證件和身份及重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)真查驗(yàn)住院患者證件和身份是否屬實(shí)。并在入院后是否屬實(shí)。并在入院后2424小時(shí)之內(nèi)將患者信息上傳至新農(nóng)小時(shí)之內(nèi)將患者信息上傳至新農(nóng)合信息系統(tǒng)。合信息系統(tǒng)。（4 4）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理。嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療技術(shù)）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為管理。嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療技術(shù)常規(guī)、常

24、規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑管理等、臨床路徑管理等規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。規(guī)定，堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目使用比例。嚴(yán)格執(zhí)行目錄嚴(yán)格執(zhí)行目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目使用比例。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外藥品、診療項(xiàng)目知情同意制度和二、三線藥品及貴重藥外藥品、診療項(xiàng)目知情同意制度和二、三線藥品及貴重藥品、大型設(shè)備檢查審批制度。建立對(duì)科室、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的品、大型設(shè)備檢查審批制度。建立對(duì)科室、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度，將次均費(fèi)用上漲幅度、大型設(shè)備檢考核評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲制度，將次均費(fèi)用上漲幅度、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、自費(fèi)藥

25、品使用比例、服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度查陽(yáng)性率、自費(fèi)藥品使用比例、服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等納入科室和人員績(jī)效考核范圍。執(zhí)行情況等納入科室和人員績(jī)效考核范圍。（5 5）加強(qiáng)信息管理。新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)院）加強(qiáng)信息管理。新農(nóng)合信息系統(tǒng)與醫(yī)院HISHIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)門診、住院患者即時(shí)結(jié)報(bào)制。按月統(tǒng)計(jì)新農(nóng)合基接，實(shí)現(xiàn)門診、住院患者即時(shí)結(jié)報(bào)制。按月統(tǒng)計(jì)新農(nóng)合基本信息，并定期進(jìn)行運(yùn)行數(shù)據(jù)分析。本信息，并定期進(jìn)行運(yùn)行數(shù)據(jù)分析。7 7、嚴(yán)格審核結(jié)算、嚴(yán)格審核結(jié)算（1 1）、門診審核結(jié)算。落實(shí)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、門診審核結(jié)算。落實(shí)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理。認(rèn)真核實(shí)就醫(yī)患者身份、證

26、件，總額預(yù)算管理。認(rèn)真核實(shí)就醫(yī)患者身份、證件，做到門診治療、輔助檢查及補(bǔ)償信息登記齊全。做到門診治療、輔助檢查及補(bǔ)償信息登記齊全。落實(shí)就診即時(shí)結(jié)算。重點(diǎn)對(duì)串換藥品、開(kāi)假處方、落實(shí)就診即時(shí)結(jié)算。重點(diǎn)對(duì)串換藥品、開(kāi)假處方、假發(fā)票、偽造補(bǔ)償資料、醫(yī)務(wù)人員代患者簽字等假發(fā)票、偽造補(bǔ)償資料、醫(yī)務(wù)人員代患者簽字等違規(guī)行為進(jìn)行查處。違規(guī)行為進(jìn)行查處。（2 2）、特殊病種大額門診審核結(jié)算?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、特殊病種大額門診審核結(jié)算?？h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)納入特殊病種大額門診人員是否進(jìn)行核定、每年對(duì)納入特殊病種大額門診人員是否進(jìn)行核定、登記、備案。重點(diǎn)對(duì)冒名頂替、串換藥品、虛開(kāi)登記、備案。重點(diǎn)對(duì)冒名頂替、串換藥品、虛

27、開(kāi)藥品、與診斷的特殊病種無(wú)關(guān)藥品等違規(guī)行為進(jìn)藥品、與診斷的特殊病種無(wú)關(guān)藥品等違規(guī)行為進(jìn)行查處。行查處。（3 3）、住院審核結(jié)算。主要審核）、住院審核結(jié)算。主要審核1 1）住院患者身份是否真實(shí)）住院患者身份是否真實(shí)有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象。有無(wú)冒名頂替現(xiàn)象。2 2）4 4）住院患者病程記錄與費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、輔助檢查、大）住院患者病程記錄與費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、輔助檢查、大型設(shè)備檢查、診斷、治療、用藥是否一致；型設(shè)備檢查、診斷、治療、用藥是否一致；使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目患者使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目患者是否知情同意；大型設(shè)備檢查、二三線藥品及貴重藥品等是否知情同意；大型設(shè)備檢查、二三線藥品及貴重藥品等是否審

28、批；各項(xiàng)收費(fèi)是否符合要求，是否審批；各項(xiàng)收費(fèi)是否符合要求，5 5）出院即報(bào)制、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員替患者領(lǐng)款、簽字等規(guī)定是）出院即報(bào)制、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員替患者領(lǐng)款、簽字等規(guī)定是否嚴(yán)格執(zhí)行。否嚴(yán)格執(zhí)行。二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)二、實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的必要性及政策依據(jù)的必要性及政策依據(jù)（一）實(shí)施大病保險(xiǎn)的原因（一）實(shí)施大病保險(xiǎn)的原因 基本醫(yī)療保障制度（職工醫(yī)保、新農(nóng)合、基本醫(yī)療保障制度（職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）保障能力有限；不能根本城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）保障能力有限；不能根本解決因病致貧，因病返貧問(wèn)題。解決因病致貧，因病返貧問(wèn)題。 群眾對(duì)患大病發(fā)生的發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用群眾對(duì)患大病發(fā)生的發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的

29、問(wèn)題反映仍較強(qiáng)烈，呼吁增加對(duì)負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題反映仍較強(qiáng)烈，呼吁增加對(duì)患大病的保障水平?；即蟛〉谋Ｕ纤?。（二）大病保險(xiǎn)的涵義（二）大病保險(xiǎn)的涵義 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在獲得基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在獲得基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上, ,對(duì)參保的大病患者發(fā)生的對(duì)參保的大病患者發(fā)生的高額醫(yī)高額醫(yī)療費(fèi)用療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度。 是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和補(bǔ)充是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和補(bǔ)充（三）實(shí)施大病保險(xiǎn)的重大意義（三）實(shí)施大病保險(xiǎn)的重大意義 是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), ,解決因解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要病致

30、貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要; ; 是建立健全多層次醫(yī)療保障體系是建立健全多層次醫(yī)療保障體系, ,推進(jìn)全民推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求; ; 是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng), ,促進(jìn)政促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合, ,提高基本醫(yī)提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑療保障水平和質(zhì)量的有效途徑; ; 是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì), ,促進(jìn)社會(huì)公平正義促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。的重要舉措。37（四）、開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策依據(jù)（四）、開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的政策依據(jù)1 1、 20122012年年8 8月月2

31、424日國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)日國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)政部、人力資源社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)六部門下發(fā)了六部門下發(fā)了關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（發(fā)改社會(huì)（發(fā)改社會(huì)2012260520122605號(hào)）號(hào)）這是開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)性文件。這是開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)性文件。意見(jiàn)闡述對(duì)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意義及重意見(jiàn)闡述對(duì)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意義及重要性，確定了開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的基本原則、要性，確定了開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式等籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式等首次提出城

32、鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司首次提出城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。經(jīng)辦。提出了大病保險(xiǎn)的起付線不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人均提出了大病保險(xiǎn)的起付線不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人均純收入，實(shí)際支付比例不低于純收入，實(shí)際支付比例不低于50%50%的目標(biāo)。的目標(biāo)。38 2 2、20132013年年1 1月月1414日河北省發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人社、日河北省發(fā)改、衛(wèi)生、財(cái)政、人社、民政、保監(jiān)會(huì)等六部門下發(fā)了民政、保監(jiān)會(huì)等六部門下發(fā)了開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)（冀發(fā)改醫(yī)改（冀發(fā)改醫(yī)改（20132013）6464號(hào)文件號(hào)文件) )提出了工作目標(biāo)：提出了工作目標(biāo)：（1 1）20132

33、013年先行試點(diǎn)。經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，確年先行試點(diǎn)。經(jīng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)，確定石家莊市、唐山市為我省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保定石家莊市、唐山市為我省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)市。險(xiǎn)工作試點(diǎn)市。20132013年年1 1月底前，試點(diǎn)市要出臺(tái)實(shí)月底前，試點(diǎn)市要出臺(tái)實(shí)施方案；施方案；20132013年年3 3月底前完成招標(biāo)工作；月底前完成招標(biāo)工作；20132013年年6 6月月1 1日前，試點(diǎn)市要正式啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)。日前，試點(diǎn)市要正式啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)。（2 2）20142014年，全省全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作年，全省全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作393 3、 2013 2013 年年3 3月月12

34、12日中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)了日中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)了保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法行辦法的通知的通知（保監(jiān)發(fā)（保監(jiān)發(fā)2013201319 19 號(hào)）號(hào)） 共共9 9章章5555條。規(guī)定了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)性條。規(guī)定了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、財(cái)質(zhì)、投標(biāo)管理、業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、監(jiān)督管理、市場(chǎng)退出務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、監(jiān)督管理、市場(chǎng)退出等。等。404 4、20142014年年 1 1月月2828日國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦日國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)

35、201420141 1號(hào)）要求：號(hào)）要求： 20142014年全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)年全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有工作。已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)的省份要切實(shí)抓好有關(guān)各項(xiàng)工作，認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解關(guān)各項(xiàng)工作，認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)決試點(diǎn)中存在的問(wèn)題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在省份，要在20142014年年6 6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作415 5、20142014年年3 3月月5 5日河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制日河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦

36、公室改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知居民大病保險(xiǎn)工作的通知（冀醫(yī)改辦冀醫(yī)改辦201420142 2號(hào)）號(hào)） 20142014年，我省全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病年，我省全面推開(kāi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。保險(xiǎn)工作。 要求衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)承辦單位要求衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)承辦單位督查考核工作、強(qiáng)化監(jiān)管和服務(wù)、加強(qiáng)組督查考核工作、強(qiáng)化監(jiān)管和服務(wù)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化政策宣傳培訓(xùn)等?？楊I(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化政策宣傳培訓(xùn)等。426 6、 20142014年年4 4月月2222日下發(fā)河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)日下發(fā)河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室小組辦公室關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城

37、鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知業(yè)務(wù)的通知（冀醫(yī)改辦（冀醫(yī)改辦201420143 3號(hào)）號(hào)）明確了明確了承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的條件：承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的條件：1 1、符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件。、符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件。2 2、在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)、在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5 5年以上，以經(jīng)營(yíng)健年以上，以經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)為主要業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)?？当ｋU(xiǎn)為主要業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)。3 3、健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。、健全的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。4 4、具備醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。、具備醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。5 5

38、、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供相應(yīng)支持。并提供相應(yīng)支持。6 6、投中標(biāo)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。、投中標(biāo)機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。43我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)： 河北保監(jiān)局嚴(yán)格按照相應(yīng)條件審核推薦，具備在河北保監(jiān)局嚴(yán)格按照相應(yīng)條件審核推薦，具備在我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)我省承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有以下有以下5 5家：家： 中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。 中國(guó)太平洋人壽

39、保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司河北分公司。 中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司河北省分公司。 三、我市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)三、我市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策相關(guān)政策 2014年9月4日市政府辦公室下發(fā)了張家口市開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案和和張家口市新型農(nóng)村合作張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行） 實(shí)施方案實(shí)施方案對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作

40、的目對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的目標(biāo)任務(wù)、基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、標(biāo)任務(wù)、基本原則、籌資機(jī)制、保障內(nèi)容、承辦方式承辦方式 、招投標(biāo)管理招投標(biāo)管理 、資金的撥付使資金的撥付使用與管理用與管理 、保障措施保障措施等提出了明確的要求，對(duì)我市實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作具有指導(dǎo)意義。（一）、目標(biāo)任務(wù)（一）、目標(biāo)任務(wù) 提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，力爭(zhēng)避免農(nóng)提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，力爭(zhēng)避免農(nóng)村居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)；村居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)； 通過(guò)實(shí)施大病保險(xiǎn)，充分發(fā)揮新農(nóng)合、大通過(guò)實(shí)施大病保險(xiǎn)，充分發(fā)揮新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，構(gòu)建病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，構(gòu)建我市多

41、層次醫(yī)療保障體系；我市多層次醫(yī)療保障體系； 努力減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因努力減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧，因病返貧問(wèn)題。病致貧，因病返貧問(wèn)題。（二）、基本原則（二）、基本原則1、以人為本，統(tǒng)籌安排。以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)參合人員權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮新農(nóng)合基本補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)與重大疾病救助相互補(bǔ)充作用。2、政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作。政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理、監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。3、市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。市級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，合理確定籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，完善管理措施。建立市、縣兩級(jí)政

42、府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，發(fā)揮縣級(jí)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的作用。4、收支平衡，持續(xù)發(fā)展。收支平衡，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及農(nóng)村居民承受能力相適應(yīng)。按照收支平衡原則，合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全。5、實(shí)事求是，動(dòng)態(tài)管理。實(shí)事求是，動(dòng)態(tài)管理。完善大病保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦準(zhǔn)入、退出、監(jiān)管、支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)運(yùn)行長(zhǎng)效機(jī)制。（三）籌資機(jī)制（三）籌資機(jī)制1.1.籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資保障能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、以及大病保障能力等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理地確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。 20142014年新農(nóng)合

43、大病保險(xiǎn)資金按照參合人員每人年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金按照參合人員每人2020元的標(biāo)準(zhǔn)。元的標(biāo)準(zhǔn)。 20152015年人均年人均3030元籌集。元籌集。 今后，籌資標(biāo)準(zhǔn)將隨新農(nóng)合籌資水平的提高而提今后，籌資標(biāo)準(zhǔn)將隨新農(nóng)合籌資水平的提高而提高。高。2.2.資金來(lái)源資金來(lái)源 從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。為大病保險(xiǎn)資金。 從新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中劃出。從新農(nóng)合歷年結(jié)余基金中劃出。結(jié)余基金不足或沒(méi)有結(jié)余的，從當(dāng)年政府結(jié)余基金不足或沒(méi)有結(jié)余的，從當(dāng)年政府提高的補(bǔ)助基金中解決。提高的補(bǔ)助基金中解決。逐步完善大病保險(xiǎn)多渠道、長(zhǎng)效和穩(wěn)定的籌資機(jī)制。3.3.統(tǒng)籌層

44、次統(tǒng)籌層次實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)“五個(gè)統(tǒng)一五個(gè)統(tǒng)一”管理管理 統(tǒng)一資金管理統(tǒng)一資金管理 統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)償方案）統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)償方案） 統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程 統(tǒng)一組織實(shí)施統(tǒng)一組織實(shí)施（四）保障內(nèi)容（四）保障內(nèi)容1 1、保障對(duì)象、保障對(duì)象 年度內(nèi)全市所有參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。年度內(nèi)全市所有參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期限出生的新生兒，隨參合父母錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期限出生的新生兒，隨參合父母一方享受當(dāng)年的大病保險(xiǎn)待遇。一方享受當(dāng)年的大病保險(xiǎn)待遇。2 2、保障范圍、保障范圍 年度內(nèi)參合人員因患大病在年度內(nèi)參合人員因患大病在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指

45、定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，高額醫(yī)療費(fèi)用，按按規(guī)定獲得新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)定獲得新農(nóng)合基本補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（大病保險(xiǎn)起付線）后，規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)（大病保險(xiǎn)起付線）后，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。 對(duì)連續(xù)參合跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本著就對(duì)連續(xù)參合跨年度住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本著就高不就低、向參合人員傾斜的原則，將跨年度發(fā)高不就低、向參合人員傾斜的原則，將跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記入大病保險(xiǎn)，予以報(bào)銷。生的醫(yī)療費(fèi)用記入大病保險(xiǎn)，予以報(bào)銷。 對(duì)下一年度不能連續(xù)參合的農(nóng)村居民，只報(bào)銷當(dāng)對(duì)下一年度不能連續(xù)參合的農(nóng)

46、村居民，只報(bào)銷當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用什么是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的住院醫(yī)療療規(guī)范的、治療必需的、合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用。也包括以下特殊病種大額門診費(fèi)用也包括以下特殊病種大額門診費(fèi)用（1 1）惡性腫瘤放化療、腎透析、血友病、器）惡性腫瘤放化療、腎透析、血友病、器官移植后抗排斥治療、耐多藥肺結(jié)核、艾官移植后抗排斥治療、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用。滋病機(jī)會(huì)性感染的門診醫(yī)藥費(fèi)用。（2 2）慢性粒細(xì)胞白血病患者門診口服羥基脲）慢性粒細(xì)胞白血病患者門診口服羥基脲或注射

47、阿糖胞苷或注射阿糖胞苷+ +干擾素治療或口服格列衛(wèi)干擾素治療或口服格列衛(wèi)不超過(guò)不超過(guò)3 3個(gè)月的藥品費(fèi)用。個(gè)月的藥品費(fèi)用。不予補(bǔ)償情形不予補(bǔ)償情形（一）、（一）、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定規(guī)定（冀衛(wèi)農(nóng)基（冀衛(wèi)農(nóng)基201120116 6號(hào)）中規(guī)定的不予補(bǔ)號(hào)）中規(guī)定的不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目以及超出限價(jià)規(guī)定部分。償?shù)捻?xiàng)目以及超出限價(jià)規(guī)定部分。1 1、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目（1 1）掛號(hào)費(fèi)（包括特需門診、專家門診掛號(hào)費(fèi)），）掛號(hào)費(fèi)（包括特需門診、專家門診掛號(hào)費(fèi)），門診、住院病歷工本費(fèi)；門診、住院病歷工本費(fèi)；（2 2）出診費(fèi)，自請(qǐng)會(huì)診、外請(qǐng)專家手術(shù)費(fèi)，點(diǎn)名手）出診費(fèi)，自

48、請(qǐng)會(huì)診、外請(qǐng)專家手術(shù)費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)，檢查、治療、手術(shù)加快費(fèi)，特需醫(yī)療服務(wù)術(shù)費(fèi)，檢查、治療、手術(shù)加快費(fèi)，特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，陪護(hù)費(fèi)，包床費(fèi)，護(hù)工費(fèi)，高價(jià)病床費(fèi)（超費(fèi)，陪護(hù)費(fèi)，包床費(fèi)，護(hù)工費(fèi)，高價(jià)病床費(fèi)（超出最低床位費(fèi)的費(fèi)用），家庭病床費(fèi)；出最低床位費(fèi)的費(fèi)用），家庭病床費(fèi)；（3 3）就醫(yī)、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)；）就醫(yī)、轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，救護(hù)車費(fèi)；（4 4）伙食（營(yíng)養(yǎng)）費(fèi)，生活用品費(fèi)，洗理費(fèi)，煎藥費(fèi)）伙食（營(yíng)養(yǎng)）費(fèi)，生活用品費(fèi)，洗理費(fèi)，煎藥費(fèi)，取暖費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，電視費(fèi)，電話費(fèi)等；，取暖費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，電視費(fèi)，電話費(fèi)等；（5 5）輸血費(fèi)（包括全血、成分血和血液制品）白血）輸血費(fèi)（包括全血、成分血和血液制品）白血病、再

49、生障礙性貧血、血友病可按輸血費(fèi)用的病、再生障礙性貧血、血友病可按輸血費(fèi)用的5050計(jì)計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用；入可補(bǔ)償費(fèi)用；（6 6）河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及服務(wù)價(jià)格（試行）、河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（20082008）新增）新增、修訂部分、修訂部分和和20102010年頒發(fā)的年頒發(fā)的河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范新增、修訂部分格項(xiàng)目規(guī)范新增、修訂部分以外的診療項(xiàng)目（以外的診療項(xiàng)目（包括新項(xiàng)目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；包括新項(xiàng)目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；（7 7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生行政部門審核批）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

50、開(kāi)展的未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。2 2、非疾病診療項(xiàng)目、非疾病診療項(xiàng)目（1 1）各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、）各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；增胖、增高等；（2 2）非功能性整容、矯形等；）非功能性整容、矯形等；（3 3）鑲牙（包括種植牙）、潔齒、牙齒畸形）鑲牙（包括種植牙）、潔齒、牙齒畸形矯治及其并發(fā)癥；矯治及其并發(fā)癥；（4 4）裝配義眼、假發(fā)、假肢等；）裝配義眼、假發(fā)、假肢等；（5 5）驗(yàn)光配鏡（包括隱形眼鏡）等。）驗(yàn)光配鏡（包括隱形眼鏡）等。3 3、預(yù)防保健項(xiàng)目、預(yù)防保健項(xiàng)目（1 1）預(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治）預(yù)防接種

51、、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；（2 2）婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；）婦女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用；（3 3）婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；）婚前檢查、妊娠遺傳病診斷；（4 4）保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療）保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；等；（5 5）利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括）利用新農(nóng)合統(tǒng)籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括出國(guó)、出境健康體檢），健康咨詢等；出國(guó)、出境健康體檢），健康咨詢等；（6 6）有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核?。┯袑ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋

52、病防治、血吸蟲(chóng)防治、地方病防治等；防治、艾滋病防治、血吸蟲(chóng)防治、地方病防治等；（7 7）國(guó)家實(shí)行免費(fèi)治療的疾病治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)）國(guó)家實(shí)行免費(fèi)治療的疾病治療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行減免費(fèi)用治療的減免醫(yī)療費(fèi)用。行減免費(fèi)用治療的減免醫(yī)療費(fèi)用。4、保健、康復(fù)器械及用品 自用保健、康復(fù)的各種按摩、磁療、檢查、化驗(yàn)、治療的器械和用品，包括助聽(tīng)器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護(hù)背、護(hù)腰、護(hù)腕、護(hù)膝、血壓測(cè)量?jī)x、血糖檢測(cè)儀等。5 5、治療項(xiàng)目、治療項(xiàng)目（1 1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（2 2）視力矯正術(shù)，未納入補(bǔ)償范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目）視力矯正

53、術(shù)，未納入補(bǔ)償范圍的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目等；等；（3 3）音樂(lè)療法（精神疾病患者除外）、保健性營(yíng)養(yǎng)）音樂(lè)療法（精神疾病患者除外）、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；（4 4）性功能障礙、非病理性終止妊娠、非病理性剖）性功能障礙、非病理性終止妊娠、非病理性剖腹產(chǎn)等；腹產(chǎn)等；（5 5）計(jì)劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費(fèi)用。）計(jì)劃生育及其并發(fā)癥、后遺癥的診療費(fèi)用。6 6、其它不予補(bǔ)償情形、其它不予補(bǔ)償情形（1 1）各種意外傷害，包括：工（公）傷，打架斗毆）各種意外傷害，包括：工（公）傷，打架斗毆，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自殘，交通事故，醫(yī)療事故，刑事犯罪，自傷、自

54、殘、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；、自殺，吸毒、酗酒，戒煙、戒毒等；（2 2）計(jì)劃外生育（包括自然和病理分娩）；）計(jì)劃外生育（包括自然和病理分娩）；（3 3）出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（4 4）各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒）各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計(jì)劃生育病殘兒鑒定等。定，計(jì)劃生育病殘兒鑒定等。7、河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及價(jià)格（試行河北省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及價(jià)格（試行）中部分限價(jià)補(bǔ)償項(xiàng)目中部分限價(jià)補(bǔ)償項(xiàng)目（1）限價(jià)補(bǔ)償項(xiàng)目：指設(shè)有最高補(bǔ)償限價(jià)項(xiàng)目。未超過(guò)或低于項(xiàng)目限價(jià)的診療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償，超過(guò)限價(jià)的費(fèi)用

55、由農(nóng)民自理。如床位費(fèi)，按同級(jí)最低床位費(fèi)補(bǔ)償。數(shù)字化攝影（DR）按費(fèi)用的80%補(bǔ)償，磁共振平掃按50%補(bǔ)償。（2）一次性物品補(bǔ)償規(guī)定，按照河北省新農(nóng)合診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定的可補(bǔ)償物品目錄和不予補(bǔ)償目錄執(zhí)行。（二）、使用超出（二）、使用超出中華人民共和國(guó)藥典中華人民共和國(guó)藥典和和河河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（20142014版）版）范圍以外的藥品。范圍以外的藥品。1 1、河北省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄河北省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄規(guī)定補(bǔ)償藥共規(guī)定補(bǔ)償藥共11801180種，其中化學(xué)藥品和生物制品占種，其中化學(xué)藥品和生物制品占711711種，中成種，中成藥藥469469。另外

56、中藥飲片。另外中藥飲片403403種，醫(yī)院制劑種，醫(yī)院制劑241241種。種。2 2、藥典藥典藥品藥品750750余種。余種。3 3、所列藥品，凡有國(guó)內(nèi)廠家（包括中外合資）生產(chǎn)、所列藥品，凡有國(guó)內(nèi)廠家（包括中外合資）生產(chǎn)的，應(yīng)使用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)藥品。有國(guó)內(nèi)生產(chǎn)而使用進(jìn)的，應(yīng)使用國(guó)內(nèi)生產(chǎn)藥品。有國(guó)內(nèi)生產(chǎn)而使用進(jìn)口藥品的新農(nóng)合不予補(bǔ)償報(bào)銷。口藥品的新農(nóng)合不予補(bǔ)償報(bào)銷。（三）、在零售藥店購(gòu)藥和門診費(fèi)用（規(guī)定的特殊（三）、在零售藥店購(gòu)藥和門診費(fèi)用（規(guī)定的特殊病種門診除外）；病種門診除外）；（四）、使用與本次治療疾病無(wú)關(guān)的藥品及診療項(xiàng)（四）、使用與本次治療疾病無(wú)關(guān)的藥品及診療項(xiàng)目目; ;（五）、未經(jīng)戶口所在地

57、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，（五）、未經(jīng)戶口所在地縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，擅自在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)診備案手擅自在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算辦法個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算辦法 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用= =當(dāng)年住院總費(fèi)用當(dāng)年住院總費(fèi)用- -不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定不合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定的不予補(bǔ)償情形范圍內(nèi)的費(fèi)用）的不予補(bǔ)償情形范圍內(nèi)的費(fèi)用）- -當(dāng)年新農(nóng)當(dāng)年新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用。合已補(bǔ)償費(fèi)用。3.3.保障水平保障水平制定補(bǔ)償方案應(yīng)遵循的原則：制定補(bǔ)償方案應(yīng)遵循的原則： 以力

58、爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性支出為目標(biāo)，合以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)政策，實(shí)際支付比例不低于理確定大病保險(xiǎn)政策，實(shí)際支付比例不低于50%50%。 根據(jù)籌資水平和參合人員發(fā)生高額費(fèi)用情況，合根據(jù)籌資水平和參合人員發(fā)生高額費(fèi)用情況，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。 按照個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低確定年度起付按照個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低確定年度起付線，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，原則上費(fèi)用越高，支付線，分段設(shè)定補(bǔ)償比例，原則上費(fèi)用越高，支付比例越高。比例越高。 隨著籌資保障水平的提高，逐步提高大病報(bào)銷比隨著籌資保障水平的提高，逐步提高大病報(bào)銷比例。例。201420

59、14年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案1 1、起付線：、起付線： 1 1萬(wàn)元，年內(nèi)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，但只扣除一萬(wàn)元，年內(nèi)費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，但只扣除一次起付線。次起付線。2 2、補(bǔ)償比。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用、補(bǔ)償比。個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用 1 1萬(wàn)元萬(wàn)元-3-3萬(wàn)元（含萬(wàn)元（含3 3萬(wàn)元）的補(bǔ)償萬(wàn)元）的補(bǔ)償45%45% 3 3萬(wàn)元萬(wàn)元-6-6萬(wàn)元（含萬(wàn)元（含6 6萬(wàn)元）的補(bǔ)償萬(wàn)元）的補(bǔ)償55%55% 6 6萬(wàn)元萬(wàn)元-11-11萬(wàn)元（含萬(wàn)元（含1111萬(wàn)元）的補(bǔ)償萬(wàn)元）的補(bǔ)償60%60% 11 11萬(wàn)元以上的補(bǔ)償萬(wàn)元以上的補(bǔ)償70%70%3 3、封頂線。每人每年、封頂線。每人每年2020萬(wàn)元萬(wàn)元案

60、例案例1 1：?jiǎn)未巫≡哼_(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件：?jiǎn)未巫≡哼_(dá)到大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件 張某，于張某，于20142014年在北京積水潭醫(yī)院住院，年在北京積水潭醫(yī)院住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為30.530.5萬(wàn)元，新農(nóng)合政策范萬(wàn)元，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用為圍內(nèi)費(fèi)用為26.3626.36萬(wàn)元，新農(nóng)合補(bǔ)償了萬(wàn)元，新農(nóng)合補(bǔ)償了1010萬(wàn)萬(wàn)元。新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用元。新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用為為16.9816.98萬(wàn)元，其大病補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算。萬(wàn)元，其大病補(bǔ)償費(fèi)用應(yīng)如何計(jì)算。 張某新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算：張某新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算：1 1、（、（3 3萬(wàn)萬(wàn)-1-1萬(wàn)）萬(wàn)）45%=