陳強(qiáng)+兒科常見病治療進(jìn)展

1、 兒科常見病的治療進(jìn)展兒科常見病的治療進(jìn)展江西省兒童醫(yī)院江西省兒童醫(yī)院 陳陳 強(qiáng)強(qiáng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會(huì)于編輯委員會(huì)于20082008年年8 8月修訂月修訂 “ “兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”發(fā)表于：發(fā)表于： 中華兒科雜志，中華兒科雜志，20082008，1010：745-753745-753( (一一) ) 小兒支氣管哮喘小兒支氣管哮喘 哮喘定義哮喘定義 支氣管哮喘是由支氣管哮喘是由多種細(xì)胞多種細(xì)胞( (如嗜酸性粒細(xì)胞、如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中性

2、粒細(xì)胞及氣道上皮淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等細(xì)胞等) )和和細(xì)胞組分細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和常在夜間和( (或或) )清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解治療緩解或自行緩解 兒童哮喘兒童哮喘1. 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、反復(fù)發(fā)作喘息、咳

3、嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、 冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有 關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2. 雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長(zhǎng)呼氣相延長(zhǎng)3. 上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶 5.5.臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音）應(yīng)至少具備以下（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音）應(yīng)至

4、少具備以下1 1項(xiàng)：項(xiàng)：（1 1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2 2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：）證實(shí)存在可逆性氣流受限： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2 2激動(dòng)劑（如激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后沙丁胺醇）后1515分鐘第一秒呼氣量（分鐘第一秒呼氣量（FEV1FEV1）增加）增加12%12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1 12 2周后，周后，F(xiàn)EV1FEV1增加增加12%12%最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEFPEF）每日變異率（連

5、續(xù)監(jiān)測(cè)）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1 12 2周）周）20%20%。符合符合1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。 咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘n1 1）咳嗽持續(xù)）咳嗽持續(xù)44周，常在夜間和（或）清晨發(fā)周，常在夜間和（或）清晨發(fā)生或加重，以干咳為主；生或加重，以干咳為主；n2 2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；治療無(wú)效；n3 3）抗哮喘藥物診斷治療有效；）抗哮喘藥物診斷治療有效；n4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；）排除其他原因引起的慢性咳嗽；n5 5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）

6、PEFPEF每日變異每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1 12 2周）周）20%20%；n6 6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變）個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上以上1 14 4項(xiàng)為診斷基本條件項(xiàng)為診斷基本條件哮喘的診斷及鑒別診斷 診斷診斷包括：臨床診斷、氣道炎癥診斷、包括：臨床診斷、氣道炎癥診斷、 氣道反應(yīng)性診斷、誘因診斷氣道反應(yīng)性診斷、誘因診斷四方面四方面鑒別：鑒別：1.1.支氣管異物支氣管異物 2.2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 3.3.先天性上下氣道畸形先天性上下氣道畸形 4.4.與病毒相關(guān)的喘息和與病毒相關(guān)的喘息和/ /或慢性咳嗽或慢性

7、咳嗽 5.5.間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 6.6.胃食道返流等胃食道返流等n 哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài) 哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，病人可明顯見緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，病人可明顯缺氧、煩躁、意識(shí)不清缺氧、煩躁、意識(shí)不清重癥有哪些臨床表現(xiàn)？重癥有哪些臨床表現(xiàn)？n癥狀：呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，大汗，說(shuō)話不癥狀：呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，大汗，說(shuō)話不連貫連貫 ，發(fā)紺、神志改變，發(fā)紺、神志改變 n體征：呼吸三凹癥，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，胸部叩體征：呼吸三凹癥，胸廓

8、飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，胸部叩診過(guò)清音，兩肺哮鳴音、水泡音，呼吸音降低，哮鳴音診過(guò)清音，兩肺哮鳴音、水泡音，呼吸音降低，哮鳴音減弱甚至消失減弱甚至消失 （沉默胸）（沉默胸） 。心率增快或過(guò)緩，心律不。心率增快或過(guò)緩，心律不齊，肝臟腫大齊，肝臟腫大 哮喘治療原則哮喘治療原則 堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則抗變態(tài)抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治療應(yīng)越早越好反應(yīng)性炎癥治療應(yīng)越早越好（1 1）發(fā)作期：）發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘快速緩解癥狀、抗炎、平喘（2 2）緩解期：）緩解期：防止癥狀加重或反復(fù)防止癥狀加重或反復(fù), ,抗炎、降低氣道抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重

9、塑、避免觸發(fā)因素、做好自高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理我管理n 輕度和部分中度急性發(fā)作輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)治療可以在家中或社區(qū)治療n重復(fù)吸入速效重復(fù)吸入速效2受體激動(dòng)劑，在第一小時(shí)每受體激動(dòng)劑，在第一小時(shí)每20min吸入吸入1 1噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34h 1噴，中度急性發(fā)作每噴，中度急性發(fā)作每12h 12噴噴n如果對(duì)吸入性如果對(duì)吸入性2受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，解，PEF80預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值，且療效維持34h）

10、，），通常不需要使用其他的藥物通常不需要使用其他的藥物n如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.51mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診院就診 n部分中度和所有重度急性發(fā)作部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療室或醫(yī)院治療n除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效2 2受體激動(dòng)劑，受體激動(dòng)劑，可通過(guò)帶儲(chǔ)霧器的可通過(guò)帶儲(chǔ)霧器的MDIMDI給藥，也可通過(guò)射流給藥，也可通過(guò)射流霧

11、化裝置給藥?kù)F化裝置給藥n推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每據(jù)需要間斷給藥（每4 4h h一次）一次） n中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮全身糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素，特別是對(duì)速效，特別是對(duì)速效2 2受體激動(dòng)劑初始受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者的患者 哮喘治療藥物n 分類：分類：n控制性藥物控制性藥物：通過(guò)抗炎達(dá)到臨床控制，需長(zhǎng)期用藥：通過(guò)抗炎達(dá)到臨床控制，需長(zhǎng)期用藥糖皮質(zhì)激素（吸入、

12、全身糖皮質(zhì)激素（吸入、全身) )、茶堿、茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸色甘酸類藥物類藥物長(zhǎng)效長(zhǎng)效2 2激動(dòng)劑（吸入、全身）、激動(dòng)劑（吸入、全身）、 IgEIgE抗體抗體n緩解藥物緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用 速效速效2 2激動(dòng)劑吸入劑、口服劑激動(dòng)劑吸入劑、口服劑全身用糖皮質(zhì)激素全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物茶堿茶堿使用途徑：吸入、口服、注射使用途徑：吸入、口服、注射n兒童危重哮喘的兒童危重哮喘的首選首選療法療法n首選吸入治療使用首選吸入治療使用射流式霧化射流式霧化裝置，如缺氧嚴(yán)裝置，如缺氧嚴(yán)重，應(yīng)使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，以保證霧化治重

13、，應(yīng)使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣流，以保證霧化治療時(shí)的供氧，氧氣流量療時(shí)的供氧，氧氣流量6 68 8L/minL/minn首選首選高劑量、高頻度高劑量、高頻度霧化吸入速效霧化吸入速效 2 2激動(dòng)劑：激動(dòng)劑： 博利康尼博利康尼 最大量最大量1010mg/mg/次次 ，沙丁胺醇沙丁胺醇 最大量最大量5 5mg/ mg/ 次次n第第1 1小時(shí)小時(shí)2 2受體激動(dòng)劑普米克令舒溴化異受體激動(dòng)劑普米克令舒溴化異丙托品丙托品 霧化吸入霧化吸入 q20 q203 3次次 q4q46h6h 霧化吸入霧化吸入 用空氣壓縮泵產(chǎn)生的氣霧，尤其用空氣壓縮泵產(chǎn)生的氣霧，尤其適用于適用于5 5歲以下的兒童，及嚴(yán)重的急性歲以下的兒童，及

14、嚴(yán)重的急性哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸入治療入治療 壓縮霧化和超聲霧化的區(qū)別壓縮霧化和超聲霧化的區(qū)別 壓縮霧化器壓縮霧化器 超聲霧化器超聲霧化器霧化液容積霧化液容積 小小(2ml) (2ml) 大大( ( 20ml20ml）藥量及濃度藥量及濃度 量少，濃度高量少，濃度高 量大，濃度低量大，濃度低顆粒大小的選擇性顆粒大小的選擇性 強(qiáng)強(qiáng) 無(wú)選擇性無(wú)選擇性霧化藥物霧化藥物 多種藥物多種藥物 不能霧化某些藥物不能霧化某些藥物 （如大分子化合物和類固醇類）（如大分子化合物和類固醇類）病人耐受性病人耐受性

15、好好 差差洗滌和消毒洗滌和消毒 便于便于 不能徹底不能徹底機(jī)器壽命機(jī)器壽命 長(zhǎng)長(zhǎng) 短短 常用吸入裝置的種類常用吸入裝置的種類q pMDI(壓力定量氣霧劑壓力定量氣霧劑)q pMDIspacer(儲(chǔ)霧罐儲(chǔ)霧罐)q D.P.I(干粉劑干粉劑)Turbuhaler(都保都保) Accuhaler(準(zhǔn)納器準(zhǔn)納器) q Nebulizer(霧化器霧化器) 不同吸入裝置的吸藥要點(diǎn)不同吸入裝置的吸藥要點(diǎn)q pMDIpMDI緩慢深吸氣屏氣緩慢深吸氣屏氣q DPIDPI快速深吸氣快速深吸氣( (一般要求一般要求30L/min)30L/min)q 霧化器潮氣量呼吸間隙深吸氣霧化器潮氣量呼吸間隙深吸氣霧化溶液的配制

16、霧化溶液的配制 年齡年齡 （歲）（歲）布地奈德布地奈德 混懸液混懸液1 1mg/2mlmg/2ml0.25 %特布他特布他林霧化液林霧化液 5.0 5.0mg/2mlmg/2ml0 0. .5%5%沙丁胺醇沙丁胺醇 （mlml） 溴化異丙托溴化異丙托 品（品（mlml）沙丁胺醇沙丁胺醇+ +溴溴化異丙托品化異丙托品 （mlml）0 04 41 1mg/qdmg/qd0.5mg/Bid0.5mg/Bid體重體重2020kg 5mkg 5mg g體重體重20 12 121-2mg/Bid1-2mg/Bid5mg5mg1 12 22 2常規(guī)治療常規(guī)治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 2 24mg

17、/kg4mg/kg，q6q68h8h氫化考的松氫化考的松 4 48mg/kg8mg/kg，q6q68h8h強(qiáng)的松強(qiáng)的松1 12mg/kg.d2mg/kg.d（最大量（最大量40mg/d40mg/d）一般一般 3 35 5天后以吸入代替天后以吸入代替n地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用氨茶堿靜脈用藥氨茶堿靜脈用藥 2424小時(shí)內(nèi)未用過(guò)氨茶堿者，首次小時(shí)內(nèi)未用過(guò)氨茶堿者，首次3 35mg/kg5mg/kg，加，加入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液30ml30ml中，中，20203030分鐘內(nèi)靜脈滴注，分鐘內(nèi)

18、靜脈滴注，用于急性發(fā)作用于急性發(fā)作 重癥者繼以重癥者繼以0.60.60.8mg/kg/h0.8mg/kg/h維持，或每維持，或每6 6小時(shí)小時(shí)可重復(fù)給原藥量可重復(fù)給原藥量 220 20 ugug/ml/ml，則不良反應(yīng)明顯，則不良反應(yīng)明顯 茶茶 堿堿n茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用，茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用，但需慎與口服但需慎與口服2 2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律失常，如欲合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量失常，如欲合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量n不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常

19、、血壓下降），偶系統(tǒng)癥狀（心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐、死亡可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐、死亡n如有發(fā)熱、肝臟疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰如有發(fā)熱、肝臟疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物時(shí)，慎用茶堿咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物時(shí)，慎用茶堿 (二二)肺炎的處理肺炎的處理n社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）：）：指既往健康兒童在醫(yī)院外指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院或住院4848小時(shí)發(fā)生的肺炎小時(shí)發(fā)生的肺炎, ,常見病原有：肺炎鏈球菌、常見病原有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原流感嗜血桿

20、菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原體、衣原體等體、衣原體等n醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP）指住院指住院4848小時(shí)后獲得的肺炎小時(shí)后獲得的肺炎, , 常見病原有：條件致病菌，主要是常見病原有：條件致病菌，主要是G G- -菌：綠膿桿菌、菌：綠膿桿菌、克 雷 伯 菌 、 腸 球 菌 、 大 腸 桿 菌 、 金 葡 菌 等克 雷 伯 菌 、 腸 球 菌 、 大 腸 桿 菌 、 金 葡 菌 等 不同年齡期小兒不同年齡期小兒CAPCAP病情嚴(yán)重度評(píng)估病情嚴(yán)重度評(píng)估 嬰幼兒 腋溫腋溫38.5 呼吸增快，呼吸增快， 但但70次次min 正常進(jìn)食正常進(jìn)食 腋溫腋溫38.5 RR70次次mi

21、n (除外發(fā)熱、哭吵除外發(fā)熱、哭吵 等因素的影響等因素的影響) 胸壁吸氣性凹陷胸壁吸氣性凹陷 、鼻扇、紫紺、間歇鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停，呼吸性呼吸暫停，呼吸呻吟呻吟 拒食拒食 年齡期年齡期 輕度輕度CAP CAP 重度重度CAP CAP 年長(zhǎng)兒 腋溫腋溫38.538.5 呼吸增快，呼吸增快， 但但5050次次minmin 無(wú)脫水征象無(wú)脫水征象 腋溫腋溫38.538.5呼 吸呼 吸 5 0 5 0 次 次 minmin ( (除外發(fā)熱、除外發(fā)熱、 哭吵等因素哭吵等因素 的影響的影響) ) 不同年齡期小兒不同年齡期小兒CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估病情嚴(yán)重度評(píng)估CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者n(1)(1)

22、 呼吸空氣條件下，呼吸空氣條件下，SaOSaO2 20.92(0.92(海平面海平面) )或或0.90(0.90(高原高原) )或有中心性紫紺；或有中心性紫紺；n(2) (2) 呼吸空氣呼吸空氣RR70RR70次次min(min(嬰兒嬰兒) )，5050次次min(min(年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒) )，除外發(fā)熱、哭吵，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；等因素的影響；n(3) (3) 呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；n(4) (4) 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；n(5) (5) 持續(xù)高熱持續(xù)高熱3 35d5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、

23、先不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；n(6) (6) 胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；期內(nèi)病變進(jìn)展者；n(7) (7) 拒食或并有脫水征；拒食或并有脫水征；n(8) (8) 家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2 2個(gè)月齡以下個(gè)月齡以下CAPCAP患患兒一般治療一般治療 (1) (1) 輕度輕度CAPCAP可以在門診家中治療，由社

24、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療可以在門診家中治療，由社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，但須定期訪視，治療中心管理，但須定期訪視，治療48h48h無(wú)效或出現(xiàn)病情惡無(wú)效或出現(xiàn)病情惡化征象者必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療化征象者必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療 (2(2) )脈搏血氧飽和度測(cè)定：脈搏血氧飽和度測(cè)定：呼吸空氣條件下，呼吸空氣條件下，SaOSaO2 20.920.92或或PaOPaO2 260 mmHg 60 mmHg ，應(yīng)予鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧，使，應(yīng)予鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧，使SaOSaO2 2維持在維持在0.920.92以上；氧療患兒應(yīng)每以上；氧療患兒應(yīng)每4 4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈率、率、RRRR和和SaOSaO2 2 (3) (3)低

25、流量、持續(xù)正壓給低流量、持續(xù)正壓給O O2 2 （CPAPCPAP）、高頻、機(jī)械通氣）、高頻、機(jī)械通氣 (4) (4) 氣道管理：保持通暢、濕化、霧化吸入、氣管插管氣道管理：保持通暢、濕化、霧化吸入、氣管插管機(jī)械通氣機(jī)械通氣 (5) (5) 經(jīng)鼻胃管可能影響患兒呼吸，應(yīng)選擇盡可能細(xì)的胃經(jīng)鼻胃管可能影響患兒呼吸，應(yīng)選擇盡可能細(xì)的胃管管 (6) (6) 如靜脈補(bǔ)液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的如靜脈補(bǔ)液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的8080計(jì)算，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)計(jì)算，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì), ,液體液體:5:51010葡萄糖與生理葡萄糖與生理鹽水比例為鹽水比例為4-54-5：1 1，補(bǔ)液速度應(yīng)該是，補(bǔ)液速度

26、應(yīng)該是24h24h勻速，速度勻速，速度5ml5ml( (kgkgh h) )以下以下 (7) (7) 可以使用可以使用物理降溫、藥物降溫物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)，必要時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 下列情況時(shí)可以短療程下列情況時(shí)可以短療程(3(35 d)5 d)使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素n喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者n中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者休克、膿毒血癥者( (注：須在有效抗菌藥物使用前注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素提下加用糖皮質(zhì)激素) )n有急性肺損傷或全身

27、炎性反應(yīng)綜合征者有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者n胸腔短期有較大量滲出者胸腔短期有較大量滲出者n肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者肺炎高熱持續(xù)不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)者 nCAPCAP患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不患兒無(wú)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑退熱劑”n糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松/ /潑尼松龍甲潑尼潑尼松龍甲潑尼龍龍1 12mg2mg( (kgkgd d) )或琥珀酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松5 5 10mg(kg10mg(kgd)d)或地塞米松或地塞米松0.20.20.4mg0.4mg( (kgkgd d) ) 按臨床表現(xiàn)

28、）按臨床表現(xiàn)） 咳嗽：支原體多咳嗽：支原體多喘息：病毒、支原體、衣原體多見喘息：病毒、支原體、衣原體多見發(fā)熱：低熱、不規(guī)則、高熱發(fā)熱：低熱、不規(guī)則、高熱肺部體征：羅音細(xì)小、密集者，細(xì)菌多見；肺部體征：羅音細(xì)小、密集者，細(xì)菌多見；哮鳴音為主者，病毒多見哮鳴音為主者，病毒多見n并存癥的治療并存癥的治療佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病等佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病等轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)n1.1.轉(zhuǎn)診途中注意維護(hù)生命體征平穩(wěn)：保持呼吸轉(zhuǎn)診途中注意維護(hù)生命體征平穩(wěn)：保持呼吸道暢通、給氧、適當(dāng)補(bǔ)液、退熱、護(hù)心、鎮(zhèn)靜道暢通、給氧、適當(dāng)補(bǔ)液、退熱、護(hù)心、鎮(zhèn)靜等支持治療等支持治療n2. 2. 生

29、命體征不平穩(wěn)者，先就地心、肺復(fù)蘇，生命體征不平穩(wěn)者，先就地心、肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)診途中備好心、肺復(fù)蘇所需藥物及必須器械，轉(zhuǎn)診途中備好心、肺復(fù)蘇所需藥物及必須器械，如腎上腺素、尼可剎米、氧氣、復(fù)蘇囊、氣管如腎上腺素、尼可剎米、氧氣、復(fù)蘇囊、氣管導(dǎo)管等，醫(yī)護(hù)人員做好必要的搶救準(zhǔn)備導(dǎo)管等，醫(yī)護(hù)人員做好必要的搶救準(zhǔn)備轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后續(xù)治療轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后續(xù)治療n經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，回社區(qū)繼續(xù)靜脈或口經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，回社區(qū)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療服抗生素治療n支氣管肺炎的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀及支氣管肺炎的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后呼吸道

30、癥狀明顯改善后3-53-5天天n如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-107-10天；流感天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎1414天左右；天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長(zhǎng)至甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長(zhǎng)至21-2821-28天；革蘭天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程陰性腸桿菌肺炎療程14-2114-21天；銅綠假單胞肺炎約需天；銅綠假單胞肺炎約需21-21-2828天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-2114-21天；天；嗜肺軍團(tuán)菌肺炎嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21

31、-2821-28天天 大葉性肺炎大葉性肺炎n臨床表現(xiàn)：高熱、寒顫、臨床表現(xiàn)：高熱、寒顫、 頭痛、咳嗽、胸痛、呼吸音頭痛、咳嗽、胸痛、呼吸音 減弱、叩診變濁語(yǔ)顫增強(qiáng)減弱、叩診變濁語(yǔ)顫增強(qiáng)n胸片：一葉或一段的大片均勻密度增深影，胸片：一葉或一段的大片均勻密度增深影，其內(nèi)有時(shí)可見支氣管氣像其內(nèi)有時(shí)可見支氣管氣像nCTCT：肺葉或肺段分布的均勻密度增深影，：肺葉或肺段分布的均勻密度增深影，其內(nèi)可見支氣管充氣征其內(nèi)可見支氣管充氣征 小葉性肺炎小葉性肺炎n臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱、咳嗽、臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱、咳嗽、 呼吸困難、重者口唇發(fā)紺，聽診呼吸音增粗，有中呼吸困難、重者口唇發(fā)紺，聽診呼吸音增粗，有中小

32、濕啰音小濕啰音n胸片：沿支氣管樹分布，常位于兩肺中下野，中內(nèi)胸片：沿支氣管樹分布，常位于兩肺中下野，中內(nèi)帶及心隔角區(qū)的大小不等的斑片狀密度增深影，邊帶及心隔角區(qū)的大小不等的斑片狀密度增深影，邊緣模糊，肺氣腫和肺不張同時(shí)存在時(shí)則形成肺野不緣模糊，肺氣腫和肺不張同時(shí)存在時(shí)則形成肺野不規(guī)則的充氣規(guī)則的充氣nCTCT：為散在多發(fā)，邊緣模糊的斑片狀密度增深影：為散在多發(fā)，邊緣模糊的斑片狀密度增深影 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎n臨床表現(xiàn)：起病急，迅速惡化，臨床表現(xiàn)：起病急，迅速惡化， 高熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難，高熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難， 青紫，全身中毒癥狀較重青紫，全身中毒癥狀較重n胸片

33、：炎癥發(fā)展迅速，伴發(fā)肺大庖和胸膜炎為特征胸片：炎癥發(fā)展迅速，伴發(fā)肺大庖和胸膜炎為特征性表現(xiàn)，為大小不等的類圓形薄壁空腔，變化快，性表現(xiàn)，為大小不等的類圓形薄壁空腔，變化快，多無(wú)氣液平但亦可有少量積液，常并有胸腔積液多無(wú)氣液平但亦可有少量積液，常并有胸腔積液nCTCT：散在、多發(fā)的大小不等的斑片狀密度增深影，：散在、多發(fā)的大小不等的斑片狀密度增深影，繼之發(fā)展為肺氣囊，呈多個(gè)薄壁含氣空腔影，亦可繼之發(fā)展為肺氣囊，呈多個(gè)薄壁含氣空腔影，亦可呈多發(fā)性小肺膿瘍呈多發(fā)性小肺膿瘍 支原體肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，畏寒，咳嗽，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，畏寒，咳嗽， 咳嗽為干咳，頑固性，咳嗽為干咳，頑固性， 無(wú)痰或少

34、痰，體檢（無(wú)痰或少痰，體檢（- -）胸片：病變?nèi)狈μ卣餍?，肺紋理增多、增粗呈纖維條胸片：病變?nèi)狈μ卣餍?，肺紋理增多、增粗呈纖維條索狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)影，可見由肺門向外延伸的大片狀陰索狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)影，可見由肺門向外延伸的大片狀陰影，密度均勻，多位于下肺野。多數(shù)病例有單側(cè)或影，密度均勻，多位于下肺野。多數(shù)病例有單側(cè)或雙側(cè)的肺門影增重雙側(cè)的肺門影增重CTCT：磨玻璃樣變，節(jié)段或大片實(shí)變，亦可出現(xiàn)小葉間：磨玻璃樣變，節(jié)段或大片實(shí)變，亦可出現(xiàn)小葉間隔增厚，支氣管、血管束增粗和樹芽征等隔增厚，支氣管、血管束增粗和樹芽征等 調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥合理用藥，加

35、強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)；繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)；6 6個(gè)月的人工喂養(yǎng)兒喂個(gè)月的人工喂養(yǎng)兒喂1/21/22/32/3稀釋奶，稀釋奶，2 23 3天后恢復(fù)正常飲食；天后恢復(fù)正常飲食；6 6個(gè)月兒個(gè)月兒喂已習(xí)慣的平常飲食，由少量逐漸增多，由稀到稠喂已習(xí)慣的平常飲食，由少量逐漸增多，由稀到稠 乳糖不耐受者改為去乳糖奶粉。乳糖不耐受者改為去乳糖奶粉。 腹瀉停止后給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，每日加餐一次，腹瀉停止后給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，每日加餐一次，共兩周共兩周 調(diào)調(diào) 整整 飲飲 食食 開水、茶水、稀粥、米湯開水、茶水、稀粥、米湯 米湯米湯+ +鹽：鹽：5%5%米湯，米湯，1/31/3張張預(yù)預(yù) 防防 脫脫

36、水水 500ml 1.75克鹽克鹽（1斤斤 米湯）米湯） （半啤酒瓶蓋）（半啤酒瓶蓋） v清潔水清潔水500ml 500ml 二小勺糖二小勺糖 1.751.75克克 （1010克）克）糖鹽水糖鹽水 ：預(yù)預(yù) 防防 脫脫 水水細(xì)鹽細(xì)鹽 煮沸后煮沸后 服用服用 v低滲透壓新低滲透壓新O.R.SO.R.S 配方配方 1/31/3張張NaClNaCl 2.6 2.6枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.92.9KCl 1.5KCl 1.5GS GS 13.5 13.5 (g/L) (g/L) 滲透壓滲透壓310245mmol/L,310245mmol/L,鈉鈉 9075mmol/L9075mmol/LO.R.S(O.R

37、.S(原原) ) 2/3 2/3張張預(yù)預(yù) 防防 脫脫 水水NaClNaCl 3.53.5枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.92.9KCl 1.5KCl 1.5GS GS 2020 (g/L)(g/L)v 輸液原則：定量、定性、定時(shí)輸液原則：定量、定性、定時(shí) 先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢先濃后淡、先鹽后糖、先快后慢 見尿補(bǔ)鉀；抽搐補(bǔ)鈣、鎂見尿補(bǔ)鉀；抽搐補(bǔ)鈣、鎂中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重者靜脈輸液中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重者靜脈輸液糾糾 正正 脫脫 水水 不同程度脫水的臨床表現(xiàn)不同程度脫水的臨床表現(xiàn) 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度精神狀態(tài)精神狀態(tài) 無(wú)明顯改變無(wú)明顯改變 煩躁或萎靡煩躁或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷失

38、水占體重失水占體重 百分比百分比 5% 5%以下以下 5% 5% 10%10% 10% 10%以上以上皮膚及粘膜皮膚及粘膜皮膚彈性稍差皮膚彈性稍差, ,口腔粘膜稍干燥口腔粘膜稍干燥皮膚彈性稍差皮膚彈性稍差, ,口腔粘膜干燥口腔粘膜干燥皮膚彈性極差皮膚彈性極差, ,口腔粘膜極干燥口腔粘膜極干燥眼窩及前囟凹陷眼窩及前囟凹陷輕度輕度明顯明顯極明顯極明顯眼淚眼淚有有少少無(wú)無(wú)尿量尿量略減少略減少明顯減少明顯減少少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭無(wú)無(wú)不明顯不明顯明顯明顯酸中毒酸中毒無(wú)無(wú)有有嚴(yán)重嚴(yán)重 不同程度脫水的補(bǔ)液量不同程度脫水的補(bǔ)液量 （ml/kgml/kg）（）（定量）定量）脫水程度脫水程

39、度輕度脫水輕度脫水中度脫水中度脫水重度脫水重度脫水丟失的液體丟失的液體占體重占體重555 5101010101212累積損失量累積損失量303050505050100100100100120120繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量101020202020303030304040生理需要量生理需要量606080806060808060608080總量總量120120150150150150180180180180200200 不同性質(zhì)脫水的鑒別不同性質(zhì)脫水的鑒別低滲性低滲性等滲性等滲性高滲性高滲性原因及原因及誘因誘因以失鹽為主以失鹽為主, ,補(bǔ)充非電補(bǔ)充非電解質(zhì)過(guò)多解質(zhì)過(guò)多, ,常見于病程常見于病程較長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不

40、良者較長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失水與電解質(zhì)丟失大致相同大致相同以失水為主以失水為主, ,補(bǔ)充高鈉補(bǔ)充高鈉液體過(guò)多液體過(guò)多, ,高熱高熱, ,入水量入水量少少, ,大量出汗等大量出汗等血鈉濃血鈉濃度度低于低于130mmol/L130mmol/L130130150mmol/L150mmol/L高于高于150mmol/L150mmol/L口渴口渴不明顯不明顯明顯明顯極明顯極明顯皮膚彈皮膚彈性性極差極差稍差稍差尚可尚可血壓血壓很低很低低低正常或稍低正?；蛏缘蜕裰旧裰臼人蚧杳允人蚧杳跃裎揖裎覠┰暌准と菬┰暌准と?不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、 所需液體的種類及張力所需液體的種類

41、及張力( (定性）定性）脫水的性質(zhì)脫水的性質(zhì)低滲性低滲性等滲性等滲性高滲性高滲性血鈉含量血鈉含量130mmol150mmoL150mmoLL L累積丟失量累積丟失量4 4：3 3：2 2液液(2/3(2/3張張) )2 2：3 3：1 1液液(1/2(1/2張張) )1/31/31/51/5張液張液繼續(xù)丟失量繼續(xù)丟失量1/21/21/21/21/31/31/31/3生理需要量生理需要量1/41/41/51/51/41/41/51/51/41/41/51/5v 擴(kuò)容量：擴(kuò)容量：30分分 1小時(shí)（中度脫水需擴(kuò)容）小時(shí)（中度脫水需擴(kuò)容）v 繼續(xù)損失、生理需要量繼續(xù)損失、生理需要量:14 16 小時(shí)小時(shí)v 累積損失量：累積損失量：8 10小時(shí)小時(shí) 24 24 小小 時(shí)時(shí) 補(bǔ)補(bǔ) 液液 量（定時(shí)）量（定時(shí)） 幾種常用液體幾種常用液體100ml100ml的配制的配制 液體名稱液體名稱10%氯化鈉溶液mlml5%葡萄糖溶液mlml5%碳酸氫鈉溶液mlml2:3:1(1/2張含鈉液) 3 100 54:3:2(2/3張含鈉液) 4 100 71:1(1/2張含鈉液) 4 100 1:2(1/3張含鈉液) 3 100 1:4(1