膽道梗阻的影像學(xué)診斷

1、膽道梗阻的影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）膽系影像檢查方法（一）腹部平片 膽系影像檢查方法（二）口服膽囊造影 Fig. 1: US transverse scan shows a cystic lesion measuring 9.2 x 6.7 x 5.6 in the subhepatic region posteromedial to gallbladder.（三）超聲膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC） 膽系影像檢查方法（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC） 膽系影像檢查方法（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆

2、行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 膽系影像檢查方法（六）“T”管造影 膽系影像檢查方法（七）CT 膽系影像檢查方法（八）MRI MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權(quán)像上，靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的膽汁和胰液呈高信號，實(shí)質(zhì)臟器和快速流動(dòng)的血液呈低信號或無信號，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示膽系正常影像表現(xiàn)正常膽囊為卵圓形或梨形, 長710cm，寬35cm，壁厚度12mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分布，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約34cm，內(nèi)徑約，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長約48cm，內(nèi)徑，分為

3、上、中、下三段，與門靜脈關(guān)系恒定，由上至下，分別位于門脈的前外側(cè)、外側(cè)及后外側(cè)膽系異常影像表現(xiàn)膽囊橫斷面直徑超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認(rèn)為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；膽管擴(kuò)張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm膽系異常影像表現(xiàn)形態(tài)及大小異常：膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴(kuò)張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤、膽囊擴(kuò)張所致密度異常：結(jié)石表現(xiàn)為

4、相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石增強(qiáng)掃描：各種密度結(jié)石均無強(qiáng)化；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無強(qiáng)化的低密度影，管壁強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化膽系異常影像表現(xiàn)膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴(kuò)張，呈由粗變細(xì)的移行改變多為炎性病變所致；膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細(xì)相間的節(jié)段性分布，常見于原發(fā)性膽管炎；結(jié)石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于梗阻處呈突然截?cái)嗷虺叔F形狹窄多為惡性梗阻征象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時(shí)擴(kuò)張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯

5、強(qiáng)化，見于炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊膽道梗阻定義： 由于膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因： 膽管或胰頭腫瘤、膽道結(jié)石和炎性狹窄臨床與病理：患者早期可無癥狀，梗阻進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)黃疸，并逐漸加深，皮膚瘙癢。體檢可發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，膽囊增大，有時(shí)可觸及右上腹腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素增高和堿性磷酸酶增高進(jìn)行性黃疸伴消瘦、貧血惡性腫瘤可能性大黃疸、腹痛、發(fā)熱膽管結(jié)石腹痛、膽道感染反復(fù)發(fā)作史結(jié)石和慢性膽管炎膽道梗阻發(fā)生后，病理改變主要是膽管擴(kuò)張和黃疸。梗阻初時(shí)，血清堿性磷酸酶和膽紅素可能升高，膽管可以沒有擴(kuò)張。影像

6、學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，梗阻時(shí)間至少在一周以上。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，梗阻兩周以上，影像學(xué)均可顯示膽管擴(kuò)張。膽道梗阻影像學(xué)診斷：需要明確3方面問題（一）有無膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷） 膽道梗阻影像學(xué)診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：實(shí)質(zhì)內(nèi)呈枯枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無強(qiáng)化水樣低密度（信號）區(qū)肝總管和膽總管直徑大于10mm診斷擴(kuò)張肝門至胰頭間層面圓形或類圓形水樣低密度自上而下連續(xù)不斷的環(huán)影，其消失層面為梗阻部位形態(tài) 枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì) 殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì) 軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝

7、門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲枯枝征軟騰征肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的形態(tài)膽道梗阻影像學(xué)診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門段左右肝管和肝總管段胰上段進(jìn)入胰腺之前的膽總管段胰腺段穿過胰腺組織的膽總管段壺腹段胰腺以下的膽總管段膽道梗阻影像學(xué)診斷：（二）梗阻平面的判斷 肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正常，膽囊不擴(kuò)張?zhí)崾靖伍T段梗阻 膽囊擴(kuò)張，膽總管正常膽囊管阻塞 膽總管、膽囊擴(kuò)張，但擴(kuò)張膽總管未達(dá)到胰腺組織內(nèi)提示胰上段梗阻擴(kuò)張膽總管遠(yuǎn)端見有胰腺組織包繞胰腺段梗阻膽總管和胰管均擴(kuò)張，雙管征壺腹段阻塞 膽道梗阻影像學(xué)診斷：（三）膽道梗阻病因的診斷常見病因：膽管腫瘤、結(jié)石和炎癥膽管擴(kuò)張的形態(tài)和程度梗阻部位-梗阻部位越

8、高，如肝門部，惡性腫瘤的可能性增加梗阻末端的膽管形態(tài)腫瘤轉(zhuǎn)移征象-肝、膽等部位有惡性腫瘤存在，膽道梗阻應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移所致 良惡性膽道梗阻的鑒別 良性梗阻惡性梗阻病因炎癥、結(jié)石、疤痕膽管癌、胰腺癌等梗阻部位低位梗阻或中位高位和中位梗阻擴(kuò)張程度輕度中度中度重度擴(kuò)張形態(tài)枯枝狀或殘根征軟藤狀擴(kuò)張比例肝外擴(kuò)張比肝內(nèi)明顯肝內(nèi)外程度一致阻塞程度多不完全多較完全狹窄形態(tài)杯口狀充缺或逐漸變細(xì)的狹窄 不規(guī)則、偏心充缺或鳥嘴狹窄膽系結(jié)石臨床與病理反復(fù)、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石膽系結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查以超聲為首選；膽管結(jié)石的顯示CT優(yōu)于超聲CT：平掃表現(xiàn)為高密度

9、/等密度/低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。CT值低的結(jié)石多為膽固醇結(jié)石、高的多為色素性結(jié)石；膽管結(jié)石多為高密度。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝管走行一致的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴(kuò)張 膽總管結(jié)石 上部膽管擴(kuò)張，于結(jié)石部位層面突然截?cái)嗖⒖梢娭旅苡埃碍h(huán)靶征或半月征”膽系結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系結(jié)石癥（圖）膽道梗阻膽總管下端結(jié)石膽囊石合并膽總管石膽系結(jié)石癥（圖）膽系結(jié)石患者：趙某，女、63歲主因間斷腹痛2年，加重1天入院，無黃染MRCP：膽囊炎，膽囊結(jié)石 左、右肝管、肝總管、膽總管全段結(jié)石膽管炎急性膽管炎：膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯

10、強(qiáng)化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結(jié)石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石為慢性膽管炎的特征性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚 急性梗阻性化膿性膽管炎 病因、病理本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚膽管粘膜充血水腫炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死。診 斷結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當(dāng)其體溫持續(xù)在39以上，脈搏120次分，白細(xì)胞20 109/L

11、，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。 原發(fā)性硬化性膽管炎是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個(gè)膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)及診斷起病緩慢，黃疽初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴搔癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，常出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)，病人常死于肝衰竭。膽道梗阻膽總管炎性狹窄患者：李某，女性，69歲主因嘔吐半月入院，腹平片腸梗阻，總膽紅素：腹水

12、穿刺：發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞（離去）平掃期動(dòng)脈期門脈期靜脈期膽管癌臨床與病理：主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌膽系惡性腫瘤第二位，50-70Y以上男性多見，早期癥狀為右上腹部隱痛或脹痛，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸。晚期出現(xiàn)脂肪瀉、飳、陶土樣大便等。按部位分類：上段（肝門部）膽管癌左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型最常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結(jié)節(jié)型 膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型可合并膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化膽管癌CT表

13、現(xiàn)： 擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位于肝門，呈肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不擴(kuò)張，擴(kuò)張的左右肝管多不發(fā)生匯合 中、下段膽管癌，可見肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽總管突然截?cái)?，并見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化不明顯，延遲掃描腫塊密度增高肝門、腹膜后等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移 鑒別診斷需排除膽管結(jié)石、膽管炎所致的膽道狹窄。有時(shí)下段膽管癌超聲、CT可能見不到腫塊而難以確診，需采用MRI進(jìn)一步檢查。膽道梗阻肝門部膽管癌膽管癌肝門部膽管癌沿膽管侵犯膽管癌肝門部膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽管癌肝門部膽管癌延遲掃描膽管癌 肝門部(高位)膽管

14、癌-左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝門區(qū)膽管癌患者；任某，男、74歲主因皮膚黃染20天，肝功能異常門脈期 手術(shù)后病理結(jié)果為 膽總管下段腺癌 患者：王某，女性、60歲皮膚黃染20余天，瘙癢平掃期動(dòng)脈期肝總管癌門脈期靜脈期患者：郭某，男性，65Y主因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染10余天入院每日飲酒半斤動(dòng)脈期門脈期靜脈期膽管癌壺腹癌-發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤患者：梁某、男主因患者半月前發(fā)現(xiàn)小便略黃并進(jìn)行性加深，全身皮膚輕度黃染。3天前酒后出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后明顯肝功能異常，總膽紅素：103、2CA19-9: 69、89動(dòng)脈期門脈期 手術(shù)證實(shí)：壺腹部腺癌胰腺癌 【臨床與病理】

15、臨床表現(xiàn)主要為腹部脹痛不適、胃納減退、體重減輕。胰頭癌可以早期出現(xiàn)梗阻性黃疸。胰腺癌發(fā)生于胰頭部最多，占60%70%。胰體癌其次，胰尾癌更次之。胰頭癌因常常早期侵犯膽總管下端、引起梗阻性黃疸而發(fā)現(xiàn)較早；胰體、尾癌早期癥狀常不明顯，多因腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期。 MRI with the combination of MRA and MRCP technique has the unique capability of allowing a noninvasive comprehensive examination within a single diagnostic modality for

16、 evaluation of the full range of pancreatic diseases.PANCREASMultidetector row helical CT胰腺癌CT表現(xiàn)：胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻 增強(qiáng)掃描，腫瘤常不增強(qiáng)或增強(qiáng)不明顯其它改變：膽道梗阻，胰腺管擴(kuò)張，血管浸潤，周圍侵犯，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大，腹水腫塊的密度在平掃時(shí)與正常胰腺等密度，如腫瘤較大、其內(nèi)發(fā)生液化壞死時(shí)則在腫瘤內(nèi)可見部分不規(guī)則的低密度區(qū)。胰腺癌為少血管腫瘤、增強(qiáng)掃描時(shí)密度增加不明顯，而正常胰腺組織強(qiáng)化明顯且密度均勻，所以增強(qiáng)掃描可以使腫瘤顯示得更清楚。如果腫瘤小于3cm胰腺外形改變不明顯時(shí)，增強(qiáng)掃描對顯示腫瘤就尤為重要。 胰頭癌?？梢姷揭阮^部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)，對于診斷很有價(jià)值。胰頭鉤突部癌表現(xiàn)為正常胰頭鉤突部的三角型形態(tài)消失，其前、后緣分別向前、后突起而變成球形；腫大的胰頭鉤突部將腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈向內(nèi)上方推移；腸系膜上動(dòng)脈起始部抬起而在橫斷面上表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈起始段變直、伸