從氣性壞疽談災(zāi)難傷員感染預(yù)防與控制

1、鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院急診科 醫(yī)院感染管理科付黎明付黎明2015-04-12l男性，17歲l因“創(chuàng)傷性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿開放性外傷、左足部挫滅傷、左手外傷、頭部外傷、腹部外傷” 2013-06-14 04:10急診入院l2013-06-17 04:00搶救無效死亡l胸悶，呼吸費(fèi)力 lT 36 P 102次/分 R 22次/分 BP 100/80mmHg l左大腿、左前臂短縮、畸形、活動(dòng)受限、骨擦感，左大腿前外側(cè)有一4cm5cm傷口，左小腿中上段一15cm4cm橫行傷口多發(fā)肌肉斷裂，骨質(zhì)外露，皮膚剝脫，左足多個(gè)傷口，皮膚廣泛剝脫，傷口污染嚴(yán)重lX-ray：左股骨干粉碎骨折

2、，骨折移位明顯，左肱骨干骨折，移位明顯l14/6 5:009:55全麻下行“清創(chuàng)探查肌肉血管神經(jīng)吻合術(shù)，左小腿開放性骨折，伸肌腱缺損清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)”l術(shù)中輸去白紅細(xì)胞4單位l術(shù)后轉(zhuǎn)SICUl3h后清醒，順利脫機(jī)拔管l15/6 術(shù)后第一天，T39.5，傷口疼痛腫脹，左下肢血運(yùn)差，感覺喪失l16/6 術(shù)后第二天，T39.5，傷口疼痛腫脹加重，左下肢循環(huán)障礙，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，并出現(xiàn)血壓下降，心率增快，煩躁，Hct降低，輸血癥狀不能改善l“骨筋膜室綜合癥”？l概念：骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺氧、缺血產(chǎn)生的系列早期癥狀與體征l最常見于前臂掌側(cè)與小腿l病因：肢體局部受壓

3、（45%），毛細(xì)血管病變（40%）l癥狀體征：早期局部為主，廣泛壞死時(shí)出現(xiàn)全身癥狀，可發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，大量毒素入血可導(dǎo)致休克、心律失常、急性腎衰l治療：立即切開深筋膜減壓，積極防治水、酸中毒、高鉀血癥、腎衰竭、心律失常、休克，必要時(shí)截肢l預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)早治療l13:0015:10全麻下行“切開減壓清創(chuàng)術(shù)”l術(shù)后返SICUl逐漸出現(xiàn)血尿、急性腎衰、休克、凝血功能紊亂等多臟衰表現(xiàn)l單純骨筋膜室綜合癥嗎？l為什么出現(xiàn)中度貧血？l感染（部位、病原、是否控制）？l膿毒癥休克？l有沒有漏掉的線索？l還需要追蹤哪些線索或證據(jù)？l下一步診治？l16/6 20:00全院會(huì)診lX-ray：皮下有氣影l(fā)傷口

4、分泌物涂片：較多革蘭氏陽性桿菌l診斷：感染性休克，氣性壞疽；多器官功能衰竭；DICl17/6 04:00 搶救無效死亡l氣性壞疽：發(fā)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重；肌肉廣泛壞死，有或無氣體產(chǎn)生，伴有嚴(yán)重膿毒癥和多器官功能障礙l主要發(fā)生在開放性骨折，深層肌肉廣泛性挫裂傷、傷口內(nèi)有死腔和異物存留，或伴有血管損傷致局部組織血液供應(yīng)不良的傷病員中l(wèi)汶川地震58例氣性壞疽，玉樹地震僅1例l病原學(xué)：一組梭菌（難辨梭狀芽孢桿菌（G+桿菌）、敗血梭狀芽孢桿菌等） l發(fā)病機(jī)制及病理生理：芽孢菌性肌壞死，芽孢菌性蜂窩織炎l臨床常見的氣性壞疽多為混合感染l臨床表現(xiàn)：多于24h內(nèi)發(fā)病1.局部表現(xiàn)：創(chuàng)傷部位劇痛，快速腫脹，傷口周圍

5、水腫，皮膚蒼白、緊繃、發(fā)亮，大理石花紋紫黑色灰黑色內(nèi)有暗紅色液體的大小水皰，惡臭漿液性血性液體，捻發(fā)音，壓迫傷口邊緣可見氣泡和血性液體溢出。肌肉組織水腫，壞疽，循環(huán)障礙2.全身表現(xiàn)：膿毒癥休克，多臟器功能衰竭3.實(shí)驗(yàn)室檢查：重度貧血，WBC輕度升高，傷口滲液涂片可見大量G+粗大桿菌，間接免疫熒光快速鑒定產(chǎn)氣莢膜梭菌4.X-ray：軟組織積氣l診斷：早期診斷=保存?zhèn)?搶救生命1.需考慮：劇痛+腫脹+脈搏增快與體溫不符+明顯的全身中毒癥狀2.診斷依據(jù)：皮膚青銅色+皮下捻發(fā)音+進(jìn)行性貧血+X線肌肉間隙積氣l徹底清創(chuàng)1.傷后6h內(nèi)清創(chuàng)完全可避免氣性壞疽發(fā)生2.受傷6h，大量抗生素+清創(chuàng)，泥土污染，創(chuàng)

6、傷嚴(yán)重，無活力肌肉徹底清除，災(zāi)害大批傷員清創(chuàng)后敞開引流，不做一期縫合l疑有氣性壞疽的傷口3%過氧化氫沖洗，濕敷l可能發(fā)展為氣性壞疽患者，靜脈注射多價(jià)產(chǎn)氣莢膜梭菌抗毒素l抗菌藥物應(yīng)用：青霉素，頭孢菌素，甲硝唑l防止傳播：隔離，可靠消毒滅菌措施l緊急手術(shù)處理：糾正休克，抗感染同時(shí)，全麻手術(shù)，切除所有失活組織，敞開引流，氧化劑沖洗，必要時(shí)截肢挽救生命l高壓氧療法：第一日做3次，第二、三日每日做1次，每次2h，3個(gè)大氣壓l抗生素應(yīng)用：l全身支持療法：少量、多次輸血，新鮮血l氣性壞疽抗毒血清：暫時(shí)緩解毒血癥手術(shù)器械l傷員因創(chuàng)傷造成傷口和全身感染發(fā)生率甚高l盡管清創(chuàng)術(shù)、組織清創(chuàng)術(shù)、抗生素取得長足進(jìn)展，感染

7、仍然是創(chuàng)傷傷員的主要并發(fā)癥，也是引起MODS核死亡的主要原因l目標(biāo)：早期積極防治傷口感染，提高救治成功率，降低死亡率和致殘率l主要病原體的演變30年代 40年代 50年代 6070年代 7080年代 9504年鏈球菌 敏感葡球 耐藥葡球 大腸銅綠G（-）桿 無牙胞厭氧菌 MRSA耐藥菌l病原體的來源及入侵途徑內(nèi)源性感染：常引起全身感染外源性感染：l細(xì)菌量計(jì)數(shù)的臨床意義細(xì)菌感染臨界數(shù)量：103105個(gè)/克（或ml）尚與微生物的毒力和患者免疫力相關(guān)判斷傷口是否感染或污染，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)清創(chuàng)縫合，判斷創(chuàng)傷預(yù)后l常見細(xì)菌：金葡、表葡、乙型溶血性、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、腸球菌l臨

8、床表現(xiàn)：傷口疼痛，周圍組織腫脹、傷口附近皮膚發(fā)紅發(fā)熱。創(chuàng)面覆蓋膿性滲出物或壞死組織?？捎邪l(fā)熱、乏力全身反應(yīng)。甚至膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性膿腫，感染性休克。l診斷：癥狀+體征+輔助檢查（細(xì)菌計(jì)數(shù)）l治療原則：1.充分引流；2.分泌物較多時(shí)濕敷；3.制動(dòng)抬高患肢；4.抗菌藥物應(yīng)用，避免選用腎損害藥物；5.全身支持療法以增進(jìn)傷員抵抗力l病原學(xué)：破傷風(fēng)桿菌（厭氧菌），破傷風(fēng)毒素（痙攣毒素毒性僅次于肉毒毒素，溶血毒素次要）l發(fā)病機(jī)制：外毒素到達(dá)腦干和脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞發(fā)病骨骼肌痙攣性強(qiáng)直l臨床表現(xiàn):1.潛伏期：256d（多于14d內(nèi)出現(xiàn)癥狀），與預(yù)防接種，傷口性質(zhì)和部位，傷口早期處理方式有關(guān)l潛伏期越短，病情越惡

9、劣l病程和癥狀1.第一期/前驅(qū)期：張口障礙，持續(xù)23d2.第二期/起病期：從出現(xiàn)張口障礙到發(fā)生痙攣，持續(xù)34d，“面呆表情”或“痙笑”3.痙攣持續(xù)期/高危期：咀嚼肌臉面頸項(xiàng)背腹四肢膈肌和肋間肌。微小刺激誘發(fā)強(qiáng)烈痙攣發(fā)作，3d達(dá)高峰57d保持穩(wěn)定，10d發(fā)作減少程度減輕。多數(shù)患者在本期死亡4.第四期/恢復(fù)期：恢復(fù)后一般無后遺癥l臨床分級(jí)：四級(jí)l并發(fā)癥：肺部感染、窒息、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭、膿毒癥、中毒性腦病、體溫異常升高l診斷：外傷史+典型臨床表現(xiàn)+神經(jīng)系統(tǒng)檢查+實(shí)驗(yàn)室檢查（創(chuàng)傷分泌物或壞死組織，加熱80 20min殺死無芽孢雜菌，接種后厭氧37培養(yǎng)）l鑒別診斷：急性化腦、低鈣抽搐、狂犬病、胃

10、復(fù)安中毒l預(yù)防：一般措施+傷口處理+主動(dòng)免疫+被動(dòng)免疫破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用指征：1.污染明顯的傷口2.嚴(yán)重的開放性損傷3.傷后未及時(shí)清創(chuàng)或處理不恰當(dāng)人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：預(yù)防+治療l治療原則1.保持呼吸道通暢；2.解除痙攣（中心環(huán)節(jié)）；3.消除毒素來源；4.中和游離毒素；5.抗生素應(yīng)用；6.加強(qiáng)護(hù)理與對(duì)癥治療l嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌l發(fā)病季節(jié)311月（夏天多見）l災(zāi)害性創(chuàng)傷發(fā)生后，傷口受海水污染，感染從下肢開始，繼而肢體局部的皮膚、肌筋膜、肌肉壞死，迅速發(fā)展為膿毒癥l臨床表現(xiàn)：1.潛伏期：2448h2.原發(fā)性膿毒癥、創(chuàng)傷感染、急性胃腸炎，偶有肺炎和自發(fā)性腹膜炎l診斷：發(fā)病季節(jié)+肢體創(chuàng)傷破口+海水接觸史+潛伏期內(nèi)典型癥狀體征+病原學(xué)l預(yù)防：創(chuàng)傷皮膚破損不接觸海水l診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有嚴(yán)重或比較嚴(yán)重的外傷史；2.傷后出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)3.高度懷疑感染存在l感染源1.外源性感染：創(chuàng)面或腸腔破裂；2.腸源性感染l治療1.創(chuàng)傷后的早期處理：徹底清創(chuàng)，損傷控制理論2.及時(shí)有效糾正休克；3.充分合理的氧供4.胃腸營養(yǎng)的合理應(yīng)用；5.合理使用抗生素；6.血液凈化技術(shù)應(yīng)用l預(yù)后相關(guān)因素：年齡、全身疾病、原發(fā)傷與感染是否有效控制、致病菌毒力、是否耐藥、有