護(hù)理評(píng)估表的應(yīng)用.[1]

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科賈景花賈景花護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用2 護(hù)理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。3Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序進(jìn)行工作； 1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序； 1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序； 1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序； 1973（ANA):護(hù)理程序評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4評(píng)估評(píng)估診斷診斷計(jì)劃計(jì)劃評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施實(shí)施 護(hù)

2、理評(píng)估（nursing assessment ）：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。6系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)程程目的：目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題 主觀資料：是人的主觀感受 客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。7 我胸口悶。 頭暈. 神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋(píng)果味。 解稀便每日2次，伴下腹脹痛。8 交談法 觀察法 體格檢查 查閱相關(guān)資料9 四史 五方面 六心理、社會(huì) 七體檢10

3、現(xiàn)病史：發(fā)病情況現(xiàn)病史：發(fā)病情況 主要癥狀主要癥狀 病因與誘因病因與誘因 病情的病情的發(fā)展與演變發(fā)展與演變 伴隨癥狀伴隨癥狀 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)既往史既往史遺傳史遺傳史過(guò)敏史過(guò)敏史11飲食飲食休息與睡眠休息與睡眠排泄排泄自理情況自理情況嗜好及保健措施嗜好及保健措施12精神狀態(tài)精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)心理狀態(tài)性格與交往能力性格與交往能力家庭關(guān)系家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況13 生命體征 身高 體重 一般狀況 頭、頸、胸腹 脊柱、四肢 神經(jīng)系統(tǒng)14入院評(píng)估?？圃u(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估16此評(píng)估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問(wèn)題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析

4、結(jié)果分析此評(píng)估表主要評(píng)估哪些內(nèi)容每項(xiàng)的得分標(biāo)準(zhǔn)如何得分為什么選擇該評(píng)估表1.一般資料2.護(hù)理體檢3.疾病評(píng)估（Glasgow、肌力、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）4.高危評(píng)估（壓瘡、脫管）患者入院后通過(guò)對(duì)患者的評(píng)估全面了解患者評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析舉例說(shuō)明：1.既往史、過(guò)敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測(cè)范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險(xiǎn)因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽(tīng)力：跌倒等1.一般資料：既往史、過(guò)敏史、民族、文化程度、住院費(fèi)用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽(tīng)力、引流管、靜脈導(dǎo)管

5、、吸煙、飲酒3.疾病的評(píng)估、高危評(píng)估：有危險(xiǎn)因素的附表評(píng)估4.資料收集者：必須了解患者基本信息：年齡、跌倒史、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度疾病方面：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評(píng)估患者有無(wú)跌倒的風(fēng)險(xiǎn).評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)因素？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)因素？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？每項(xiàng)最低1分，最高4分，總分40分。兩者相加為總得分，總分小于25分存在危險(xiǎn)因素，需要每班評(píng)估，出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志出自于夏文君在護(hù)理管理雜志20092009年年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用住院病

6、人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用1進(jìn)食、2洗澡、3修飾、4穿衣、5大便控制、6小便控制、7如廁、8床椅轉(zhuǎn)移、9平地行走、10上下樓梯判斷患者的自理能力，分級(jí)護(hù)理的依據(jù).評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)3.是否存在進(jìn)食困難存在營(yíng)養(yǎng)不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險(xiǎn)重度依賴 40分 完全不能自理，全部需要他人照顧中度依賴59-41分 部分不能自理，大部分需要他人照顧輕度依賴60-99極少部分不能自理，部分需他人照顧無(wú)需依賴 100分完全能自理，無(wú)需他人照顧睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估

7、評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否存在墜床的危險(xiǎn)2.是否存在壓瘡的危險(xiǎn)3.患者營(yíng)養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識(shí)障礙3.7分為淺昏迷4.3分為深昏迷1.感知能力2.潮濕度3.活動(dòng)能力4.移動(dòng)能力5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險(xiǎn)評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.感知能力受限：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動(dòng)能力的評(píng)估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.9分為極高危，需每天評(píng)估3.10-12分為高危

8、，需隔日評(píng)估4.13-14分為中度高危，需每周評(píng)估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評(píng)估一次 發(fā)生病情變化隨時(shí)評(píng)估BradenBraden量表是由美國(guó)的量表是由美國(guó)的BradenBraden和和BergstromBergstrom兩位博士于兩位博士于19861986年制訂的年制訂的肢體活動(dòng)范圍及對(duì)抗外力的能力評(píng)估患者肢體活動(dòng)能力評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.0-4級(jí)是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險(xiǎn)0-5級(jí)意識(shí)、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置

9、管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評(píng)估患者是否存在拔管的危險(xiǎn)，保證置管安全評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析意識(shí)：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導(dǎo)致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、悲觀、不了解至關(guān)重要性、其他癥狀影響等每項(xiàng)最低1分，最高4分，總分40分，25分為高危人群 需每班評(píng)估近3個(gè)月飲食量減少、近3個(gè)月體重下降、活動(dòng)能力、近3個(gè)月有應(yīng)激/急性病、精神疾病、BMI、評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.存在風(fēng)險(xiǎn)的判斷是否存在壓瘡等其他風(fēng)險(xiǎn)

10、2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進(jìn)食情況及靜脈營(yíng)養(yǎng)情況4.根據(jù)疾病如何做好飲食指導(dǎo)評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)當(dāng)班，手術(shù)前、后，病情發(fā)生變化時(shí)?？偡?4分，大于12分營(yíng)養(yǎng)狀況良好，小于11分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)1112分參考生化指標(biāo)追蹤觀察。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPENESPEN）推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法）推薦使用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法患者主訴評(píng)估患者的疼痛程度評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)、輕、中、重、劇烈、無(wú)法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)出自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南20062006版版疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評(píng)估患者是否存在危險(xiǎn)因素評(píng)估目的評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析結(jié)果分析1.應(yīng)采取的護(hù)理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？分?jǐn)?shù)累加，