暫不14年醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)內(nèi)科主治醫(yī)師vip視頻講義習(xí)題題庫(kù)

1、簡(jiǎn)稱(chēng)上感最常見(jiàn)的傳染病之一主要病原體：發(fā)群：不分、職業(yè)反復(fù)發(fā)病可繼發(fā)急性氣管支氣管炎、急性腎炎等病原和發(fā)病機(jī)制病原：70%80%，常見(jiàn)為鼻；約 20%30%為細(xì)菌途徑：飛沫、被污染和器具機(jī)制：臨床分型使纖毛細(xì)胞壞死、脫落，防御機(jī)制破壞，易繼發(fā)細(xì)菌普通感冒（急性鼻炎或上呼吸道卡他）：主要表現(xiàn)是鼻部癥狀急性咽喉炎3.急性咽結(jié)膜炎4.急性皰疹性咽峽炎軟腭及扁桃體上出現(xiàn)皰疹和淺潰瘍?yōu)樘卣?.急性細(xì)菌性咽扁桃體炎并發(fā)癥：急性上呼吸道：鼻竇炎、中耳炎。繼發(fā)細(xì)菌性：胸膜炎、心包炎和心肌炎 -溶血性鏈球菌：腎炎檢查。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?、淋巴細(xì)胞比例升高多見(jiàn)于和鑒別（一）（二）鑒別急性傳染病：如麻疹、猩紅熱

2、等過(guò)敏性鼻炎：常有過(guò)敏史。3.流行冒：全身癥狀重。4.部分疾病的首治療（一）一般治療休息、多飲水。（二）對(duì)癥治療解熱鎮(zhèn)痛藥?，F(xiàn)為上呼吸道癥狀，如急性白血病等。（三）抗小結(jié)治療：一般無(wú)須使用抗或抗生素治療。有明確的細(xì)菌證據(jù)時(shí)可考慮使用抗生素。肺部分類(lèi)解剖分類(lèi)病因分類(lèi)患病環(huán)境分類(lèi)的解剖學(xué)分類(lèi)1.大葉性：肺泡，單個(gè)或多個(gè)肺葉或肺段小葉性：支氣管到肺泡間質(zhì)性：間質(zhì)社區(qū)獲得性：球菌、流感桿菌醫(yī)院獲得性：患者不存在、也不處于潛伏期入院后 48 小時(shí)。無(wú)高危：球菌有高危：銅綠假單胞菌、桿菌球菌病因與發(fā)病機(jī)多糖莢膜致病不產(chǎn)生毒素不壞死、沒(méi)空洞累及幾個(gè)肺段或整葉臨床表現(xiàn)典型癥狀誘因明顯高熱、寒戰(zhàn)：稽留熱咳嗽、咳

3、痰、呼吸 胸痛體征：鐵銹色痰視診：急容，口角或鼻周可有單純性皰疹，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng) 叩診：濁音或?qū)嵰袈?tīng)診：支氣管呼吸音（管狀呼吸音）及其他檢查1.白細(xì)胞增加，以中性粒細(xì)胞為主，可有核。2.痰涂片可見(jiàn)3.X 線胸片陽(yáng)性帶莢膜雙球菌早期僅見(jiàn)肺紋理增粗或受累的肺段肺葉稍模糊；實(shí)變期可見(jiàn)大片實(shí)變陰影及支氣管充氣征治療首選：青霉素 G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素：喹諾酮類(lèi)（）、頭孢三代（頭孢噻肟或頭孢曲松）多重耐藥株：萬(wàn)古霉素或球菌患者若對(duì)青霉素過(guò)敏，宜選用的有效抗菌藥物是A.慶大霉素B.阿C.鏈霉素星D.左氧氟 E.阿莫西林答疑700843030101【】D對(duì)青霉素高度耐藥的A.頭孢唑林 B.

4、阿莫西林C.氨芐青霉素棒酸 D.頭孢曲松E.紅霉素球菌，應(yīng)首選的抗生素是答疑【】D700843030102球菌的致病 A.殺白細(xì)胞素 B.血漿凝固酶 C.外毒素D.莢膜侵襲力E.內(nèi)毒素要來(lái)源于答疑700843030103【】D女，38 歲，寒戰(zhàn)高燒，右側(cè)胸痛 3 天，查體：T39.4，意識(shí)模糊，右下肺呼吸音減弱，血常規(guī)WBC14.3109/L，N 0.88，胸片示右下肺大片浸潤(rùn)陰影，該患者最可能是：A.B.C.桿菌鏈球菌支原體D.干酪性E.性答疑700843030104【】BA.X 線胸片見(jiàn)呈段、葉分布的淡薄而均勻影B.X 線胸片見(jiàn)多發(fā)肺段、肺葉密度影及氣囊腫C.X 線胸片見(jiàn)多形態(tài)浸潤(rùn)影，呈節(jié)

5、段性斑片狀模糊陰影，下葉多見(jiàn)D.X 線胸片見(jiàn)大葉、小葉實(shí)變影，裂呈弧形下墜E.X 線胸片見(jiàn)橢圓形塊影，邊緣模糊有毛刺符合球菌表現(xiàn)的是答疑【】A700843030105符合支原體表現(xiàn)的是答疑700843030106【】C桿菌起病急、寒戰(zhàn)高熱全身衰竭、痰稠、可呈磚紅色、膠凍狀肺小葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、隙下墜氨基糖苷類(lèi)加半廣譜青霉素（哌拉西林）臨床特名稱(chēng)X 線檢查痰抗生素備注點(diǎn)球菌肺大片鐵銹色青霉素 G肺實(shí)變莢膜炎黃色粘稠痰/粉紅色乳狀膿 半青霉素或頭孢并發(fā)：氣胸或膿葡萄球菌液氣囊腔膿性痰菌素胸隙下桿菌磚紅色、膠凍狀三代頭孢氨基甙類(lèi)墜斑片狀陰兒童發(fā)支原體陣發(fā)刺激性嗆咳大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)影病男，68 歲，因腦梗

6、塞住院半月，近一周出現(xiàn)高熱咳嗽，咳血痰，查體，T 39.2，意識(shí)模糊，呼吸急WBC 20.2109/L，N促，口唇發(fā)紺，雙肺散在，血常規(guī)0.92.胸片：右肺大片狀陰影，其中可見(jiàn)多個(gè)氣囊腔，該患者最可能的是：A.金黃色葡萄球菌B.C.鏈球菌支原體D.干酪性 E.真菌性答疑700843030107【】A支氣管哮喘概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（4）（5）與鑒別（6）治療與管理概念由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘是一種炎癥性疾病氣道炎癥

7、是所有類(lèi)型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制哮喘治療的關(guān)鍵是抗炎治療臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸伴哮鳴音。（發(fā)作性胸悶和咳嗽）常在夜間和或清晨發(fā)作。運(yùn)動(dòng)性哮喘，發(fā)作時(shí)通氣過(guò)度：呼吸性堿哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)（aO2、PaCO2 均下降）；病情再加重 CO2 升高，呼酸加代酸寂靜胸、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、神志不清呼吸功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)FEV1 下降20%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（經(jīng)吸入 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑后，F(xiàn)EV1 增加12%，且 FEV1 增加絕對(duì)值200ml）。（3）PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%峰流速儀：

8、20 激發(fā) 12 擴(kuò)張（一）依據(jù)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。發(fā)作時(shí)散在或雙肺彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)。治療后癥狀可緩解或自行緩解。（二）分期急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或以上。治療癥狀、體征，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持 3 個(gè)月并發(fā)癥包括氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長(zhǎng)期發(fā)作和反復(fù)治 療可并發(fā)慢支、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病等。問(wèn)題：如何驅(qū)動(dòng)哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？心源性哮喘支氣管哮喘病史心臟病史哮喘病史癥狀咳粉紅色痰干咳體征可有濕性，可有奔馬律雙肺布滿(mǎn)哮鳴音X 線心臟增大，肺淤血表現(xiàn)

9、兩肺透亮度增加物或氨茶堿霧化 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿藥物腎上腺素哮喘治療藥物控制性藥物（抗炎藥物）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）受體拮抗劑緩解性藥物（支氣管舒張劑） 受體激動(dòng)劑 茶堿類(lèi) 抗膽堿類(lèi)長(zhǎng)期治療方案的確定分級(jí)治療的（升降級(jí)）原則吸入糖皮質(zhì)激素作為控制治療的一線藥物中重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)的治療氧療 使動(dòng)脈血氧飽和度90%支氣管擴(kuò)張輕度：定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素；出現(xiàn)癥狀間斷吸入短效 2PO 2 /小劑量茶/抗膽堿中度：ICS+LABA 或聯(lián)合抗膽堿能藥；或口服長(zhǎng)效 2重度：靜點(diǎn)糖皮質(zhì)；持續(xù)霧化吸入2神志不清？非急性發(fā)作期的治療表 11 哮

10、喘控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)非急性發(fā)作期的治療方案臨床特征控制部分控制（任何 1 周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（2 次/周）每周2 次任何 1 周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)3 項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何一次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何一次需要急救治療/緩解藥物治療無(wú)（2 次/周）每周2 次肺功能（PEF 或 FEVI）正常80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年1 次任何 11 次下列疾病中，最有可能于凌晨反復(fù)出現(xiàn)咳嗽和氣短癥狀的是A.慢性支氣管炎 B.支氣管哮喘 C.肺結(jié)核D.支氣管擴(kuò)張E.慢性肺膿腫答疑700843030301【】B支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，最有A.胸廓飽滿(mǎn) B.肋間隙增寬C.觸診胸部語(yǔ)顫減弱 D

11、.叩診胸部過(guò)清音E.聽(tīng)診兩肺廣泛哮鳴音意義的體征是：答疑700843030302【】E女，45 歲，間斷干咳 3 年。無(wú)低熱、等，反復(fù)抗生素治療無(wú)效。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。胸部X 線片未見(jiàn)明顯異常?？赡艿?A.咳嗽變異性哮喘 B.慢性支氣管炎C.支氣管結(jié)核 D.支氣管擴(kuò)張E.支原體是：答疑700843030303【】A27 歲，反復(fù)發(fā)作性干咳、喘息 10 年，再次發(fā)作加重 7 天入院。入院查體：T37、P120 次分、R 36次分、BP10070 mmHg。話(huà)不成句，煩躁不安，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，動(dòng)脈血?dú)馐?.51，-PaCO2 29.6mmHg、PaO2 48mmHg、HCO

12、3A.喘息型支氣管炎遷延期25mmHg。FEV1FVC%為 43%。最可能的是哮喘教育環(huán)境控制按需使用速效 2 激動(dòng)劑控制治療方案選擇 1 種選擇 1 種增加 1 種或 1 種以上增加 1 種或 1 種以上低劑量 ICS低劑量 ICS長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑中高劑量 ICS長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）調(diào)節(jié)劑中高劑量 ICS調(diào)節(jié)劑抗 IgE 治療低劑量 ICS調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量 ICS緩釋茶堿B.支氣管哮喘非急性發(fā)作期 C.支氣管哮喘急性發(fā)作期D.喘息型支氣管炎急性發(fā)作期E.喘息型慢性支氣管炎緩解期答疑700843030304【】C女，32 歲，間斷喘息 5 年，無(wú)明顯規(guī)律，發(fā)作間期無(wú)不適，

13、此次因“氣喘 6 小時(shí)”來(lái)院查體：T36.8，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音低，呼氣相明顯延長(zhǎng)，未聞及哮鳴音，血常規(guī) WBC 8.3109/L，N 0.75，該患最可能的是：A.慢性支氣管炎 B.支氣管哮喘 C.心源性哮喘 D.過(guò)敏性E.肺栓塞答疑【】B700843030305，35 歲，因支氣管哮喘發(fā)作住院治療一周，癥狀得到控制。今晨花園散步后突發(fā)胸痛、胸悶，用氨茶堿、甲基強(qiáng)的松龍靜滴后仍不能緩解，此時(shí)考慮可能有A.支氣管哮喘急性發(fā)作 B.肺不張C.繼發(fā)D.心力衰竭 E.自發(fā)性氣胸答疑700843030306【】E支氣管哮喘的本質(zhì)是 A.一種自身免疫性疾病 B.氣道慢性炎癥支氣管平滑肌可逆性

14、痙攣支氣管平滑肌內(nèi) 2 受體功能低下肥大細(xì)胞膜上的 M 膽堿能受體功能答疑700843030307【】B慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，可以預(yù)防和治療COPD 內(nèi)涵示意圖COPD 的發(fā)病機(jī)制病理生理肺泡排空患者由于肺泡彈性的喪失，支持組織的破壞和小氣道狹窄等，導(dǎo)致氣流受限和氣體陷閉發(fā)生COPD 的肺實(shí)質(zhì)改變COPD 臨床表現(xiàn)癥狀進(jìn)行性加重的呼吸；慢性支氣管炎的表現(xiàn)；晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。體征視診：桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診：語(yǔ)顫減弱或叩診：過(guò)清音，肺下界和肝濁音下移聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)晚期：縮唇呼吸，口唇發(fā)紺，右心衰體征

15、 COPD 病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期癥狀穩(wěn)定或輕微并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸肺部急染慢性肺源性心臟病檢查肺功能檢查氣流受限： FEV1/FVC FEV1 占預(yù)計(jì)值%不完全可逆：吸入舒張劑后 FEV1/FVC10000106/LADA45u/L 強(qiáng)烈提示結(jié)核胸膜炎與鑒別三步驟：生化檢查目前常采用的 Light 標(biāo)準(zhǔn)為：胸水/血清蛋白0.5；胸水/血清 LDH0.6；胸水 LDH 大于血清 LDH 正常高限的 2/3.如果滿(mǎn)足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，特異性略差。幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎詳見(jiàn)癌性胸水肺癌

16、、和淋巴瘤引起。典型表現(xiàn)為血性胸水、增長(zhǎng)迅速。胸水腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA 常為陽(yáng)性，且可高于血清的水平。ADA 常小于 40IU/L。 抗炎和抗結(jié)核治療無(wú)效惡性胸腔積液的瘤細(xì)胞檢查及胸膜活檢：確診3.旁胸腔積液約一半以上的患者可出現(xiàn)胸腔積液，但數(shù)患者需要進(jìn)行閉式。病因表現(xiàn)：肺實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)影、肺膿腫、支擴(kuò)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血：WBCN核未控制，形成膿胸膿胸特點(diǎn)：致病菌：金葡菌、化膿鏈球菌、大腸桿菌常合并厭氧菌急性：高熱、胸痛等慢性：慢性消耗、杵狀指、胸膜增厚、胸廓塌陷胸水檢查：病原菌胸水常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%（3.33mmol/L）60mg%（3.33mmol/L）胸水

17、LDH（乳酸脫氫酶）500IU/L500IU/L胸水 LDH/血清 LDH33LDH 同工酶 LDH2胸水 CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L注意中性粒細(xì)胞由于酸性環(huán)境和低氧自溶，細(xì)胞數(shù)可以明顯降低4.其他類(lèi)型胸腔積液（1）乳糜胸特點(diǎn)為胸水中含大量甘油三酯，淋巴細(xì)胞比例增加。和淋巴瘤造成破裂。下胸段乳糜胸破裂表現(xiàn)為左側(cè)胸水，上胸部破裂表現(xiàn)為右側(cè)胸水。乳糜胸胸水中甘油三酯的水平顯著增加，并且沒(méi)有胸膜肥厚、粘連；結(jié)核性胸膜炎：胸水中膽固醇含量增高，并且常有明顯的胸膜肥厚和胸廓塌陷（2）心源性疾病所致胸水是漏出液中最常見(jiàn)病因常為雙側(cè)胸水衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。治療一、結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療：初治涂陰常用化療方案為 2HRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為 2HRZE/4HR胸穿抽液：原則是盡快抽盡液體，為防止胸膜粘連，應(yīng)當(dāng)積極穿刺抽液，每周 23 次。避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素：大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上，強(qiáng)的松 2030mg/d，療程 46 周支持治療胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過(guò) 700ml以后抽液量不超過(guò) 1000ml/次 過(guò)多 或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、必要時(shí)腎上腺素皮下注射二、旁胸腔積液的