老年AKI血液凈化治療PPT課件

1、老年人老年人 (the elderly) 主觀概念 實足年齡不一定反映出生理和健康狀態(tài) 醫(yī)學(xué)文獻年齡限定不完全統(tǒng)一 發(fā)展中國家或地區(qū)發(fā)展中國家或地區(qū)6060歲以上歲以上 發(fā)達國家或地區(qū)發(fā)達國家或地區(qū) 6565歲以上歲以上 第1頁/共29頁人口老齡化的挑戰(zhàn)人口老齡化的挑戰(zhàn)急性腎衰竭在老年患者中極為常見第2頁/共29頁 不同年齡組急性腎衰竭的發(fā)病率不同年齡組急性腎衰竭的發(fā)病率Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666第3頁/共29頁AKI的病理生理改變 - 細胞水平正常腎小管上皮細胞正常腎小管上皮細胞極性喪失極性喪失細胞死亡細胞死亡缺血再灌注缺血再灌注腎毒性藥物腎毒性

2、藥物壞死壞死凋亡凋亡黏附分子黏附分子 活細胞或死亡細胞活細胞或死亡細胞 脫落造成管腔阻塞脫落造成管腔阻塞細胞增殖細胞增殖存活細胞遷移、去分化存活細胞遷移、去分化 細胞分化和細胞分化和 極性重建極性重建第4頁/共29頁ARF的的RIFLE 分級診斷標準分級診斷標準 2002SCreat, serum creatinine; UO, urine output.Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237.3個級別：危險 損傷 衰竭2個預(yù)后級別：腎功能喪失 終末期腎病第5頁/共29頁老年老年AKI的危險因素的危險因素 年齡相關(guān)系統(tǒng)退行性改變

3、：年齡相關(guān)系統(tǒng)退行性改變：腎臟血管的改變、腎小管功能的減退以及損傷后修復(fù)能力下降等 潛在脫水狀態(tài)：潛在脫水狀態(tài)：對容量丟失耐受性差 膿毒血癥：膿毒血癥：炎癥反應(yīng)放大、感染易感性增加以及潛在感染灶可能性大 并發(fā)疾?。翰l(fā)疾病：如慢性腎臟病、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、心功能不全第6頁/共29頁老年老年AKI的危險因素的危險因素 心腎綜合征心腎綜合征：心臟和腎臟的病理生理改變可相互影響 藥物治療相關(guān)毒性：藥物治療相關(guān)毒性：NSAID、腎毒性抗生素、ACEI、袢利尿劑 造影劑腎損傷：造影劑腎損傷：如心導(dǎo)管植入術(shù)的放射性造影劑 手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)期的病理生理改變及醫(yī)源性事件第7頁/共2

4、9頁老年老年AKI病因分類病因分類缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷腎毒性腎毒性壞死和凋亡壞死和凋亡 急性腎損傷急性腎損傷第8頁/共29頁老年老年AKI的診斷的診斷 是否存在AKI的危險因素 有無血容量不足、使用腎毒性藥物等誘因 病因不明確的患者需通過影像學(xué)檢查了解腎臟大小、形態(tài)，有無尿路結(jié)石及梗阻；老年男性患者需行直腸指診和前列腺超聲檢查；老年患者應(yīng)注意腫瘤的排查 臨床高度懷疑合并系統(tǒng)性疾病，如小血管炎、急進性腎炎等，可行腎穿刺活檢以明確診斷第9頁/共29頁老年老年AKI診斷存在的問題診斷存在的問題 肌酐水平增高的變化不顯著且遠滯后于腎小球濾過率的下降 患者極少每天檢測血肌酐水平變化 尿量缺乏可信

5、的監(jiān)測裝置 難以區(qū)分腎前性、腎實質(zhì)性因素，同一致病因素可導(dǎo)致不同類型的AKI第10頁/共29頁估計 GFR (ml/min)估計 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20第11頁/共29頁老年AKI的治療 老年患者腎臟功能?；謴?fù)緩慢或不能完全恢復(fù) 一旦AKI診斷建立，阻止腎功能的進一步減退以及避免其它腎損傷因素是治療的關(guān)鍵 年齡本身不是影響預(yù)后的主要因素，不應(yīng)該因高齡影響治療方案的選擇第12頁/共29頁老年老年AKI的透析指征的透析指征 老年AKI患者，當(dāng)少尿或無尿2天以上，伴下列情況之一時

6、應(yīng)考慮急診透析： 血清鉀 6.5 mmol/L 血肌酐 530 mol/L 或血尿素氮 28 mmol/L 水鈉潴留明顯，如水腫、高血壓、心功能衰竭、肺水腫等 代謝性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出現(xiàn)尿毒癥其它癥狀 目前尚沒有充分的數(shù)據(jù)來確定老年AKI透析時機，但多數(shù)學(xué)者主張 早期或預(yù)防性透析早期或預(yù)防性透析第13頁/共29頁老年老年AKI血液凈化治療血液凈化治療 開始血液凈化前應(yīng)明確的問題 血液凈化模式 血管途徑 抗凝方法 腎臟替代治療的劑量第14頁/共29頁老年老年AKI血液凈化方法的選擇血液凈化方法的選擇 血液透析血液透析(HD) 血液濾過血液濾過(HF) 腹膜透析腹膜透析

7、(CAPD)：無需抗凝，更適用于出血或有出血傾向以及伴心腦血管疾病的患者 透析方式的選擇不能僅依據(jù)實足年齡 腎臟替代治療不是治療而是預(yù)防AKI的進展第15頁/共29頁透析方式透析方式 間斷性間斷性：心血管穩(wěn)定性差、耗氧量增加、易導(dǎo)致失衡綜合征 持續(xù)性持續(xù)性： 可以床邊緩慢超濾，彌補了間斷性透析的某些不足，已廣泛用于重癥及老年患者AKI的治療 新興混合模式新興混合模式：持續(xù)緩慢低效透析(SLED) 目前已有的研究存在局限性，尚無 法得出CRRT較IHD更有效的結(jié)論；不同方案間的治療差異尚不明確第16頁/共29頁CRRT的常用治療模式的常用治療模式第17頁/共29頁老年老年AKI的的CRRT治療治

8、療 簡便，對血液動力學(xué)影響小，失衡綜合征發(fā)生風(fēng)險減少 可予靜脈高營養(yǎng)治療 由于持續(xù)性抗凝藥物的使用出血風(fēng)險性增加，成本昂貴 尚缺乏針對老年人群CRRT治療的研究第18頁/共29頁老年老年AKI血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥 透析相關(guān)低血壓 高血壓 心絞痛 心律失常 出血 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 反應(yīng)性精神異常第19頁/共29頁并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防 對于血容量不足的患者，透析時應(yīng)用生理鹽水預(yù)充透析管路及透析器 開始透析時給予預(yù)防性吸氧 血流速度應(yīng)逐漸增加至250 ml/min 超濾不得過多，過快 超濾率70歲 慢性器官功能不全 慢性支氣管炎合并肺部感染 營養(yǎng)狀況不良 免疫功能低下 不合理用藥及

9、藥物不良反應(yīng) 寒冷第22頁/共29頁AKI和和MODSE AKI可誘發(fā)MODSE MODSE腎損害主要表現(xiàn)AKI 腎灌注不足及毒素和炎性介質(zhì)引起組織損傷腎功障礙 MODSE出現(xiàn)急性腎衰竭時病死率顯著增高，為90.5%第23頁/共29頁MODSE 伴發(fā)伴發(fā)AKI的病因的病因 腎前性因素（ 63% ）：脫水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手術(shù)相關(guān)14% 腎實質(zhì)性因素：缺血、栓塞、腎毒性藥物22%，等導(dǎo)致腎實質(zhì)炎癥、壞死 腎后性因素：結(jié)石、外壓、膀胱尿儲留等致尿路或腎內(nèi)梗阻（少）第24頁/共29頁 密切監(jiān)測尿量、血壓、血尿素氮、肌 酐、電解質(zhì)、尿酸等 尿量逐日減少常是老年慢性腎功衰竭先兆 老年人腎衰前多發(fā)生心肺功能不全 利尿藥須在糾正低血容量后使用 限液及胰島素-葡萄糖-碳酸氫鈉治療高鉀 輸入必要氨基酸可提高存活率 MODSE 伴發(fā)AKI的診斷和治療第25頁/共29頁 少尿、無尿超過24-48小時，具備下列條件之一考慮采取腎臟替代治療： 1. 尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上 2. 血肌酐530.4 mol/L 3. 血清鉀6mmol/L 4. 嚴重代謝性酸中毒HCO3- 10mmol/L 5. 有液體儲留或充血性心衰表現(xiàn) MODSE腎臟替代治療指征腎臟替代治療指征第26頁/共29頁MODSE伴伴AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療 穩(wěn)