6nec并腸穿孔的病例討論

1、1例NEC并腸穿孔病例討論 學 員：唐靜宜 指導老師：吳瑋哲/歐陽珊2018.01.04主要內(nèi)容病史介紹診治經(jīng)過病例討論小結一、病史介紹基本信息：張龍娣B1，男，12d，體重2.02 kg，病歷號，30025666。主訴：腹脹，納差，血便1d?，F(xiàn)病史：患兒胎齡34周，因“三胎妊娠”于2017.11.15在本院剖宮產(chǎn)娩出， 出生體重1.7kg。2017.11.25患兒較疲倦，腹脹，納差，血便。予禁食，腹平片提示NEC早期。感染指標上升，予頭孢哌酮舒巴坦、甲硝唑抗感染。靜脈營養(yǎng)支持治療。2017.11.26患兒腹脹有改善，復查腹平片提示腸管僵硬，腸間隙增厚。轉新生兒外科繼續(xù)治療。入院查體：T36.

2、9，P139次/分，R45次/分，BP74/42mmHg，體重1.7kg。SPO2 95%。精神較疲倦，前囟平軟，頸軟，雙肺呼吸音對稱，無啰音，腹部稍脹，腹肌稍緊張，無明顯觸痛，腸鳴音減弱，未捫及包塊及移動性濁音，肢端暖，CRT2s。用藥史：頭孢哌酮舒巴坦50mg/kg，q12h（2017.11.25-11.27）；甲硝唑15mg/kg，q12h（2017.11.26-2017.11.26）。曾予輸紅細胞，白蛋白。個人史/家族史：無特殊。入院診斷：1、早產(chǎn)兒；2、新生兒呼吸窘迫綜合征；3、新生兒低血糖癥。出院診斷：1、早產(chǎn)兒；2、低出生體重兒；3、新生兒低血糖癥；4、新生兒 呼吸窘迫綜合征；5

3、、凝血時間延長；6、新生兒黃疸；7、新生兒壞死性小腸結腸炎，并穿孔；8、腹腔感染。二、診治經(jīng)過（抗感染）11.28“剖腹探查+腸粘連松解+回腸末端切除、闌尾切除+回腸、升結腸雙腔造口術”，手術活檢：(回腸末端)急性出血壞死性小腸炎；闌尾結構存在，小灶性出血。11.27胸腹平片：考慮NEC11.26胸腹平片：腹脹明顯，腸管不規(guī)則網(wǎng)狀充氣，部分腸擴張。11.28胸腹正位：腹部手術后，腹部充氣腸管少。住院天數(shù)D1D2D3D4D5D7D10D11D14D15D17D21住院日期11.26.27.28.2911.3012.0212.0512.0612.0912.1012.1212.16體溫/36.837

4、.136.937.037.037.036.937.037.036.836.936.9CRP(mg/L)431436210252.28.15.33.071.112.31WBC(109/L)84.72.46.613.817.121.828.221.07.912.314.2NEUT%847866695652595850404046血培養(yǎng)陰性頭孢哌酮舒巴坦80mg/kg,iv.drip,q12h亞胺培南西司他丁40mg/kg,iv.drip,q8h拉氧頭孢40mg/kg,iv.drip,q12h二、診治經(jīng)過（腸外營養(yǎng)支持）藥物名稱劑量用法起止時間小兒復方氨基酸注射液(18AA-I)+中/長鏈脂肪乳注射

5、液(C8-C24)+10%葡萄糖注射液+50%葡萄糖注射液+10%濃氯化鈉注射液+10%氯化鉀注射液+注射用水溶性維生素+注射用脂溶性維生素+多種微量元素注射液+注射用復合輔酶100ml 30ml110ml25ml10ml8ml0.2瓶0.4瓶2.3ml150單位78.8Kcal/kg/d，iv.drip2017.12.09-2017.12.113.1 NEC 經(jīng)驗性抗感染方案討論？3.2 新生兒腸外營養(yǎng)處方討論？三、討論3.1 NEC經(jīng)驗性抗感染方案討論？感染指征感染灶病原菌抗生素NEC 診斷要點新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床表現(xiàn)與診斷（uptodate2017年更新）NEC （Necroti

6、zing Enterocolitis）診斷依據(jù)1. 典型臨床特征：腹部膨隆和直腸出血(大便血紅素陽性或肉眼可見血便)；2. 腹部X線：發(fā)現(xiàn)腸壁積氣。NEC嚴重程度分期第8版諸福棠兒科學，P543患兒NEC診斷與感染指征臨床表現(xiàn)早產(chǎn)，腹脹，納差，血便1d。實驗室指標WBC 8.0109/L，中粒比84%，CRP43.0mg/L。影像學 11.25腹平片提示NEC早期。11.26復查腹平片示腸管僵硬，腸間隙增厚。入院診斷：NEC診斷明確。病原菌 (NEC)NEC病原菌分布1.諸福棠：NEC感染主要病原菌：G-菌和厭氧菌。多耐藥，毒力強。2.Uptodate：應對可疑或已證實的 NEC進行廣譜抗生素

7、治療。20-30的NEC新生兒伴有菌血癥，經(jīng)驗性治療方案應覆蓋導致遲發(fā)性菌血癥的病原體。應考慮無氧覆蓋，特別是腹膜炎或氣腹，提示腸穿孔。G-菌：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌等；G+菌：GBS？凝固酶陰性皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。腸球？厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌等。病原菌 (NEC)賓廣智等.新生兒壞死性小腸結腸炎病原學檢測及藥敏分析J.生物技術世界,2014(12):107.嬰幼兒期腸道菌種特點：新生兒出生后，腸道微生態(tài)是個動態(tài)的復雜過程，與個體、環(huán)境、喂養(yǎng)等相關。母體-出生時，無菌；需氧菌先定植；厭氧菌后定植；生后幾小時，需氧菌+兼性厭氧菌

8、；生后2-3d，嚴格厭氧菌大量增加（雙歧桿菌，98%）。兒童肺炎克雷伯菌耐藥率(CHINET)20052014年CHINET兒童患者分離革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測J.中國感染與化療雜志,2016,16(04):437-448.兒童大腸埃希菌耐藥率(CHINET)20052014年CHINET兒童患者分離革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測J.中國感染與化療雜志,2016,16(04):437-448.推薦方案(NEC)Uptodate經(jīng)驗推薦：氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑氨芐西林+慶大霉素+克林氨芐西林+頭孢噻肟+甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦+慶大霉素萬古霉素+哌拉/他唑+慶大美羅培南SNICU常用抗生素：-內(nèi)酰胺酶抑制

9、劑碳青霉烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑（對G-菌）哌拉西林+舒巴坦/他唑巴坦頭孢哌酮+舒巴坦 +克拉維酸?哌拉西林克拉維酸/舒巴坦/他唑巴坦藥效學比較（S/I）Comparative in vitro and in vivo activities of piperacillin combined with the beta-lactamase inhibitors tazobactam, clavulanic acid, and sulbactamJ. Antimicrob Agents Chemother. 1989 在包含固定濃度2或4g/ml抑制劑的培養(yǎng)基中測定哌拉西林MIC。-內(nèi)酰胺酶抑制劑組合

10、將哌拉西林的活性提高了416倍，哌拉西林S（128 mg/L的，除了銅綠假單胞菌外（MIC90 64 mg/L）。他唑巴坦和舒巴坦的添加降低了哌拉西林對大腸桿菌、陰溝腸桿菌，肺炎克雷伯菌和亞胺培南易感鮑曼不動桿菌的耐藥率。哌拉西林/舒巴坦2:1對多數(shù)分離菌株的體外活性優(yōu)于哌拉西林/舒巴坦4:1?頭孢哌酮對陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、ESBL-肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的MIC90128mg/L。舒巴坦1:1或2:1的添加均顯著提高了抗菌活性，特別是針對鮑曼不動桿菌。哌拉西林舒巴坦/他唑巴坦vs頭孢哌酮舒巴坦亞胺培南西司他丁VS美羅培南頭孢哌酮舒巴坦亞胺培南西司他丁鈉拉氧頭孢抗菌譜G+菌:流感嗜血桿

11、菌、肺炎鏈球菌、金葡菌(產(chǎn)酶/不產(chǎn)酶)； G-菌:大腸埃希菌、肺炎克雷伯、銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌； 厭氧菌:脆弱擬桿菌； 耐藥:屎腸球菌？ESBL酶G-菌IG+菌: G-菌：對陰溝腸桿菌等三代頭孢 厭氧菌： 耐藥：MRSA,耐甲氧西林表皮葡萄球菌,嗜麥芽窄食單胞菌,屎腸球菌。G+菌:弱于頭孢噻肟。 G-菌：對產(chǎn)ESBLs大腸埃希、肺克、腸桿菌屬他啶、曲松、吡肟;哌酮舒巴坦和哌拉他唑;亞胺培南西司他丁/美羅培南。 厭氧菌： 耐藥：銅綠假單胞菌I。藥代動力學頭孢哌酮舒巴坦鈉注射劑間藥動學參數(shù)互不影響且和單用相似。約75%頭孢哌酮經(jīng)肝臟排泄，動力學變化與肝損相關；舒巴坦動力學與腎功相關。西司他丁可

12、抑制腎臟二肽酶對亞胺培南的腎排泄。亞胺培南和西司他丁的消除半衰期在iv后約1h,腎功嚴重受損的患者中，西司他丁的消除t1/2延長（至7-16h）,程度大于亞胺培南（約3h）;在早產(chǎn)中,t1/2分別延長至2.5和9.1h。 給藥后約3/4經(jīng)腎排泄，在體內(nèi)不被代謝。用于復雜性尿路感染和由G-桿菌下呼吸道感染.在膽汁中達到相對較高的濃度.在腎功能不全患者的劑量須根據(jù)肌酐清除率下降。不良反應腹瀉、惡心、嘔吐(3.6-10.8%)；長期使用引起可逆性中粒減少；抗生素腦病也有報道。不推薦用于腦膜炎治療。刺激，疼痛，注射部位靜脈炎，肝轉氨酶高；腹瀉和癲癇發(fā)作在腦膜炎患者。不推薦用于腦膜炎治療。拉氧頭孢有N-

13、甲基四氮唑側鏈，可導致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起出血，并可出現(xiàn)戒酒硫樣反應，很大程度限制了其臨床應用。用法用量兒科用舒巴坦最高劑量不得超過80mg/kg/d。說明書:(以哌酮計)輕中度感染:40-80mg/kg/d,重度感染可加至160mg/kg/d,PNA7d分為q12h，PNA7d分2-4次。Red Book:1.2-1.5kg:20mg/kg,q12h.7days,1.5kg:25mg/kg,q12h;7days,1.5kg:25 mg/kg,q8h.4w-3m:25mg/kg,q6h.3m:60-100mg/kg/d分為q6h;最大劑量4g/d.小兒40-80mg/kg/

14、d，分2-4次，依年齡/體重/癥狀增減，難治性或嚴重感染時，小兒150mg/kg/d,分2-4次給藥，低出生體重兒慎用(說明書)。級別特殊使用級特殊使用級特殊使用級價格進口，輝瑞197.60￥/支，1.0g。國產(chǎn)，XX，2.05￥/支？進口，默沙東191.14￥/支，1.0g。 國產(chǎn)，浙江海正，73.40￥/支，1.0g。國產(chǎn)，海南43.0￥/支，0.25或0.5g二、診治經(jīng)過（抗感染）住院天數(shù)D1D2D3D4D5D7D10D11D14D15D17D21住院日期11.26.27.28.2911.3012.0212.0512.0612.0912.1012.1212.16體溫/36.837.136

15、.937.037.037.036.937.037.036.836.936.9CRP(mg/L)431436210252.28.15.33.071.112.31WBC(109/L)84.72.46.613.817.121.828.221.07.912.314.2NEUT%847866695652595850404046血培養(yǎng)陰性頭孢哌酮舒巴坦80mg/kg,iv.drip,q12h亞胺培南西司他丁40mg/kg,iv.drip,q8h拉氧頭孢40mg/kg,iv.drip,q12h11.28手術活檢：(回腸末端)急性出血壞死性小腸炎；闌尾結構存在，小灶性出血。1.頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁

16、、拉氧頭孢均能覆蓋NEC常見病原菌，實際抗感染有效， 但亞胺培南西司他丁對新生兒人群非最佳選擇；兩次更改抗生素的原因考慮。2.抗生素用法用量：頭孢哌酮舒巴坦、拉氧頭孢合理；亞胺培南西司他丁建議根據(jù)患兒日齡調整; 舒巴坦日劑量已達最大量。3.藥學監(jiān)護：實際抗感染有效，監(jiān)護血小板、凝血功能、神經(jīng)系統(tǒng)反應等不良反應。3.1 NEC經(jīng)驗性抗感染方案討論？結論該患兒確診NEC經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，NEC感染主要病原菌為G-(大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)和厭氧菌，對3代頭孢多耐藥，毒力強。根據(jù)當?shù)鼐唧w耐藥率情況選擇哌拉西林舒巴坦/他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦或拉氧頭孢或碳青霉烯類(美羅培南/亞胺培南西司他丁)

17、。從安全性、經(jīng)濟性比較，亞胺培南西司他丁對新生兒人群不建議作為首選，新生兒使用以上抗生素注意監(jiān)護藥物不良反應頭孢哌酮舒巴坦（中粒減少、抗生素腦病、肝腎功能），亞胺培南西司他?。ㄕT發(fā)癲癇、腎功），拉氧頭孢（血小板、凝血功能）。新生兒抗生素用法用量：根據(jù)日齡、體重調整劑量與給藥頻次，建議亞胺培南西司他丁調整為25mg/kg,q8h;頭孢哌酮舒巴坦和拉氧頭孢國外資料無具體不同日齡體重的新生兒及嬰幼兒數(shù)據(jù)，參考國內(nèi)說明書用法，兒科舒巴坦日劑量不超過80mg/kg/d。該患兒使用以上抗生素臨床實際抗感染有效，肝功、腎功、凝血功能。3.2 新生兒腸外營養(yǎng)處方討論？腸外營養(yǎng)指征腸外營養(yǎng)組成腸外營養(yǎng)處方審核概

18、念腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN) 又稱靜脈營養(yǎng)，通過胃腸外(靜脈)途徑為機體代謝需要提供基本營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)補充性腸外營養(yǎng)(supplementary parenteral nutrition,SPN)，腸內(nèi)無法滿足目標需求量時，多用于危重患者。腸外營養(yǎng)的指征當新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道營養(yǎng)時(經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量的70%，或預計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上等情況)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方

19、式。適應癥 先天性消化道畸形，食道閉鎖、腸閉鎖等； 獲得性消化道疾病，壞死性小腸結腸炎等； 早產(chǎn)兒。2013年中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南腸外營養(yǎng)的組成氨基酸脂肪維生素腸外營養(yǎng)的組成氨基酸量蛋白質量總能量=(氨基酸+糖+脂肪)/kcal -氨基酸 4kcal/g -葡萄糖3.4kcal/g，實際工作中，糖4kcal/g -脂肪9kcal/g 20%脂肪乳250ml 500kcal(2kcal/ml)電解質以mmol數(shù)表示腸外營養(yǎng)的處方審核 新生兒PN的適應癥 處方配比：熱氮比、糖脂比 PN液穩(wěn)定性：電解質新生兒PN營養(yǎng)推薦用量新生兒PN營養(yǎng)推薦用量早產(chǎn)足月熱卡70-90kcal/kg/d80

20、-100kcal/kg/d氨基酸1.5-2.0g/kg/d，可增至3.5-4.0g/kg/d。1.5-2.0g/kg/d，可增至3.0g/kg/d。脂肪乳從1.0g/kg/d開始，按0.5-1.0g/kg/d的速度增加，總量不超過3.0g/kg/d，早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。葡萄糖開始劑量4-8mg/kg/min，按1-2mg/kg/min的速度逐漸增加，最大劑量不超過11-14mg/kg/min，注意監(jiān)測血糖，不推薦胰島素預防高血糖。小兒復方氨基酸注射液(18AA-I): 100ml:6.74g(總氨基酸)，總氮量0.924g。中/長鏈脂肪乳注射液(C8-C24): 250ml:50g(

21、總脂肪乳), 含25g大豆油，25g中鏈甘油三酯，3g卵磷脂，6.25g甘油。2013年中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南PN處方配比熱氮比 非蛋白熱卡：氮=100-200kcal : 1g。 合適的熱氮比可保證機體在疾病狀態(tài)的熱量供應，和機體在應急狀 態(tài)下的正氮平衡和營養(yǎng)需求。熱氮比偏低氨基酸攝入量過大，用于 分解供能并增加代謝負荷，易現(xiàn)肝功能異常; 熱氮比偏高使過多的 非蛋白熱卡轉化為脂肪，導致肝臟脂肪浸潤和高血糖等代謝并發(fā)癥。糖脂比 糖和脂肪的能量比。電解質推薦量2013年中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南電解質換算mmol3.2 新生兒腸外營養(yǎng)處方討論？結論(1)對于該患兒，PN適應癥明確，總熱卡（6.74*4+6.0*9+23.5*4）/2.23=78.5kcal/kg/d在早產(chǎn)兒PN推薦范圍(70-90kcal/kg/d)內(nèi)。熱氮比(148kcal:0.924g=160);電解質Na+17.1/2.23=7.66mmol/kg/d；K+ 13.4*0.8/2.23=4.80mmol，超出推薦范圍。(2) 不良反應監(jiān)護：導管相關性感染？代謝紊亂？肝臟并發(fā)癥？藥物名稱劑量用法小兒復方氨基酸注射液(18AA-I)+中/長鏈脂肪乳