細(xì)菌耐藥趨勢及對策PPT課件

1、1細(xì)菌耐藥細(xì)菌耐藥-全球性難題全球性難題 1920-19601920-1960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌鏈球菌葡萄球菌鏈球菌 1960-19701960-1970年年 G-G-菌菌 銅綠假單胞等銅綠假單胞等 7070年代末至今年代末至今 G+G+，G-G-菌菌 MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE VRE 耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs ESBLs 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） AmpCAmpC酶酶 誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（G-G-） 第1頁/共39頁2細(xì)菌對抗生素耐藥的

2、機(jī)制細(xì)菌對抗生素耐藥的機(jī)制 改變細(xì)胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙改變細(xì)胞膜的通透性，使抗生素滲透障礙 改變抗生素的作用靶位改變抗生素的作用靶位 產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶產(chǎn)生滅活酶和鈍化酶 泵出機(jī)制泵出機(jī)制第2頁/共39頁3細(xì)菌耐藥的最主要原因：細(xì)菌耐藥的最主要原因： 革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 近年熱點(diǎn)：近年熱點(diǎn)： ESBLsESBLs(TEM(TEM和和SHVSHV型型)-)-超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 去阻遏去阻遏AmpCAmpC酶酶- - AmpCAmpC型型( (誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性) ) - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 新視點(diǎn)：新視點(diǎn)： 質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC

3、AmpC酶酶 酶抑制劑耐藥酶抑制劑耐藥TEMTEM型酶型酶 超廣譜超廣譜A A型型 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (PER-1PER-1；Toho-1Toho-1，2)2) 超廣譜超廣譜D D型型 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶( (OXA-2OXA-2，-10)-10) 質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶質(zhì)粒介導(dǎo)鋅酶(IMP-1)(IMP-1) 鋅非依賴性水解碳青酶烯鋅非依賴性水解碳青酶烯 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶第3頁/共39頁4B B- -J J- -M M分分組組1 19 98 89 9年年B Br rs sh h分分類類R Ri ic ch hm mo on nd d- -s sy yk ke es s分分類類M Mi

4、 it ts su uh ha as si i- -I In no ou ue e分分類類分分子子類類型型底底物物抑抑制制C CA A E ED DT TA A代代表表性性酶酶11Ia,Ib,IdCSaseC頭孢類- -GNB的AmPC,MIR-12a2a未包括PCaseVA青霉素+ -G+菌的青霉酶22bIIIPCaseIA青、頭孢類+ -TEM-1,TEM-2,SHV-12be2b除IV中K1,未包括CXaseA青霉素,摘譜和廣譜頭孢菌素,單酰胺類+ -TEM-3至-26,SHV-2 至6,產(chǎn)酸克雷白桿菌K2br未包括未包括未包括A青霉素+ -TEM-30至-36,TRC-12c2cII,

5、VPCaseIVA青霉素類羧芐青+ -PSE-1-3-42dVVPcaseII IIIA青霉素類鄰氯青+ -OXA-1至-11,PSE-2(OXA-10)2e2eIcCXaseA頭孢類+ -普通變形桿菌的可誘導(dǎo)性頭孢菌素酶2f未包括未包括未包括A青霉素類頭孢類+ -腸桿菌細(xì)菌的NMC-A,粘質(zhì)沙雷菌的Sme-133未包括未包括B碳青霉烯類- +嗜麥芽黃單胞菌的L1,脆弱類桿菌的CcrA44未包括未包括未確定青霉素類- ？洋蔥假單胞菌的青霉素酶-內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類第4頁/共39頁5ESBLsESBLs與與AmpCAmpC酶的區(qū)別酶的區(qū)別ESBLsESBLsAmpC AmpC 酶酶 水解廣譜

6、頭孢菌素和單酰水解廣譜頭孢菌素和單酰胺類胺類, ,目前發(fā)現(xiàn)約目前發(fā)現(xiàn)約100100種亞種亞型型在低水平抗生素作用下產(chǎn)生在低水平抗生素作用下產(chǎn)生暫暫時(shí)時(shí)性：性：移除抗生素移除抗生素, ,酶迅速減少酶迅速減少永久性：永久性：持續(xù)性產(chǎn)持續(xù)性產(chǎn)酶酶 波及大多數(shù)波及大多數(shù)GNBGNB部分部分 發(fā)生率發(fā)生率10101010 大多由質(zhì)粒介導(dǎo)大多由質(zhì)粒介導(dǎo)大多由染色體介導(dǎo)大多由染色體介導(dǎo), ,轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒 代表性細(xì)菌代表性細(xì)菌陰溝陰溝, ,沙雷沙雷, ,普通變形普通變形, ,摩根摩根, ,費(fèi)勞費(fèi)勞地枸櫞酸地枸櫞酸, ,銅綠假單胞銅綠假單胞 碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效碳青霉烯類有效-2-

7、5 -9第5頁/共39頁6超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶Extended-spectrum beta-Extended-spectrum beta-lactamaseslactamases 主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。主要由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。 但近年來已見于其他腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、奇異但近年來已見于其他腸桿菌屬細(xì)菌如陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、綠膿桿菌等。變形桿菌、綠膿桿菌等。 對三、四代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感。對三、四代頭孢和氨曲南耐藥，但對亞胺培南敏感。 由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通TEMTEM及及SHVSHV型型 -

8、-內(nèi)酰胺酶基因再次突內(nèi)酰胺酶基因再次突變而來變而來( (三代廣譜頭孢菌素的不合理使用三代廣譜頭孢菌素的不合理使用) )。 質(zhì)粒質(zhì)粒易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導(dǎo)致易通過接合作用轉(zhuǎn)移到其他不同種類的菌株，導(dǎo)致多重耐藥。水平傳播，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)。多重耐藥。水平傳播，可導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)。 可在正常腸道菌叢寄殖可在正常腸道菌叢寄殖, ,成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。成為院內(nèi)流行和下次感染的隱患。 易漏檢。易漏檢。第6頁/共39頁7ESBLsESBLs的發(fā)展歷史的發(fā)展歷史 19831983年首先在德國發(fā)現(xiàn)年首先在德國發(fā)現(xiàn) 9090年代以來，成為全球性的問題年代以來，成為全球性的問題

9、香港：香港：9090年年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%)ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95 95年年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%)ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 廣州：廣州：9595年年ECOECO、KPN(5%,ICUKPN(5%,ICU默沙東默沙東) ) 96 96年年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%)ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98 98年年ECO(40%) KPN(38%) EN(38%)ECO(40%) KPN(38%) EN(38%

10、)第7頁/共39頁8質(zhì)粒傳導(dǎo)超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶E. coli orKlebsiellaKlebsiellaPlasmid transferCBD第8頁/共39頁9TetracyclineGentamicin &TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones多重耐藥細(xì)菌的質(zhì)粒結(jié)構(gòu)AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD第9頁/共39頁10 選擇產(chǎn)生選擇產(chǎn)生ESBLsESBLs的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 頭孢他啶可以頭孢他啶可以選擇出產(chǎn)生選擇出產(chǎn)生ESBLsESBLs的菌株的菌株1.1.產(chǎn)生產(chǎn)生ESBLsESBLs的病

11、人的病人53%53%曾經(jīng)在前一個(gè)月使用過曾經(jīng)在前一個(gè)月使用過頭孢頭孢 他啶。他啶。2.2.在在ESBLsESBLs爆發(fā)流行之前頭孢他啶的用量是以爆發(fā)流行之前頭孢他啶的用量是以前的前的 六倍。六倍。3.3.用頭孢他啶治療中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的兒用頭孢他啶治療中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的兒科腫科腫 瘤病房發(fā)生瘤病房發(fā)生ESBLsESBLs爆發(fā)流行爆發(fā)流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990 /Ann intera med 1993第10頁/共39頁11選選 擇擇 性性 壓壓 力力 大量的不合理使用第三代頭孢菌大量的不合理使用第三代頭孢菌素不但選擇出產(chǎn)素不但選擇出產(chǎn)ESBL

12、sESBLs，AmpCAmpC酶的酶的大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感大量耐藥菌，而且也是目前醫(yī)院感染中染中MRSA,MRSEMRSA,MRSE及及PRPPRP發(fā)生率明顯上發(fā)生率明顯上升的一個(gè)重要原因，合理使用第三升的一個(gè)重要原因，合理使用第三代頭孢菌素已經(jīng)迫在眉睫。代頭孢菌素已經(jīng)迫在眉睫。第11頁/共39頁12防止產(chǎn)生防止產(chǎn)生ESBLESBL的菌株出現(xiàn)及其定的菌株出現(xiàn)及其定殖殖 改變抗生素治療策略改變抗生素治療策略-一旦產(chǎn)生爆發(fā)流行一旦產(chǎn)生爆發(fā)流行 的的產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株往往是多重交叉耐藥，將限的菌株往往是多重交叉耐藥，將限制其他抗生素的使用，使臨床抗感染治療陷制其他抗生素的使用，

13、使臨床抗感染治療陷于困境。碳青霉烯類抗生素或其他新型的抗于困境。碳青霉烯類抗生素或其他新型的抗生素取代三代頭孢菌素后可減少生素取代三代頭孢菌素后可減少ESBLsESBLs的流的流行。行。 隔離定殖或感染的病人。隔離定殖或感染的病人。 對醫(yī)院高危病區(qū)進(jìn)行細(xì)菌流行分布監(jiān)測。對醫(yī)院高危病區(qū)進(jìn)行細(xì)菌流行分布監(jiān)測。 Gold HS. Monllering RC. NEJM 1996第12頁/共39頁13如何從普通藥敏試驗(yàn)結(jié)果來判斷細(xì)菌是否產(chǎn)ESBL 臨床藥敏報(bào)告實(shí)例：臨床藥敏報(bào)告實(shí)例：* 阿莫西林阿莫西林 耐藥耐藥* 阿莫西林阿莫西林+ +棒酸棒酸 中介中介* 哌拉西林哌拉西林 耐藥耐藥* 哌拉西林哌拉

14、西林+ +他唑巴坦他唑巴坦 敏感敏感* 頭孢噻肟頭孢噻肟 耐藥耐藥* 頭孢曲松頭孢曲松 耐藥耐藥* 頭孢他啶頭孢他啶 敏感敏感* 氨曲南氨曲南 敏感敏感* 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 耐藥耐藥* 大多數(shù)的大多數(shù)的 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素( (青霉素、頭孢菌素青霉素、頭孢菌素) )、喹諾酮、喹諾酮類抗生素耐藥類抗生素耐藥* 頭孢三代中出現(xiàn)兩個(gè)或以上耐頭孢三代中出現(xiàn)兩個(gè)或以上耐藥藥* 體外體外藥敏藥敏試驗(yàn)中加酶抑制劑后試驗(yàn)中加酶抑制劑后比使用單一抗生素時(shí)更敏感比使用單一抗生素時(shí)更敏感( (由由原來的耐藥轉(zhuǎn)為中介或敏感原來的耐藥轉(zhuǎn)為中介或敏感) )* 頭孢三代的頭孢三代的MIC=2IC=2* 以上

15、情況中的任何一種出現(xiàn)，以上情況中的任何一種出現(xiàn)，即要考慮是產(chǎn)即要考慮是產(chǎn)ESBLsESBLs的菌株的的菌株的極大可能。極大可能。第13頁/共39頁14ESBLsESBLs治療治療 碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素(IMP)-(IMP)-首選首選 頭霉烯類頭霉烯類(CFX)-(CFX)-須聯(lián)合用藥須聯(lián)合用藥 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑酶抑制劑( (必須給予相當(dāng)高的劑必須給予相當(dāng)高的劑量，量， 但這在體內(nèi)往往是做不到的但這在體內(nèi)往往是做不到的) ) 氨基糖苷類氨基糖苷類(AMK)-(AMK)-須聯(lián)合須聯(lián)合碳青霉烯類碳青霉烯類第14頁/共39頁15When Enterobacter organ

16、isms are isolated from blood, it may be prudent to avoid third-generation cephalosporin therapy regardless of in-vitro susceptibility當(dāng)在血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到當(dāng)在血培養(yǎng)標(biāo)本中分離到腸桿菌屬腸桿菌屬的細(xì)的細(xì)菌時(shí)，則無論體外藥敏試驗(yàn)敏感與否，菌時(shí)，則無論體外藥敏試驗(yàn)敏感與否，均應(yīng)謹(jǐn)慎地均應(yīng)謹(jǐn)慎地避免使用三代頭孢菌素避免使用三代頭孢菌素治療。治療。Chow et al. Ann Intern Med 1991 115:585-90第15頁/共39頁16AmpCAmpC酶概

17、述酶概述 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 染色體上的染色體上的Amp基因基因（通常處于被抑制（通常處于被抑制狀態(tài)）狀態(tài)） 突變?nèi)プ瓒艋罨蛔內(nèi)プ瓒艋罨?編碼產(chǎn)生編碼產(chǎn)生Amp C 酶酶 誘導(dǎo)機(jī)制誘導(dǎo)機(jī)制 PBPs 4PBPs 4，7a7a，7b7b（Sanders CC.Sanders CC.，19971997）第16頁/共39頁17AmpCAmpC酶概述酶概述 近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶。酶。 來源：染色體上的來源：染色體上的AmpCAmpC轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒，使轉(zhuǎn)移至質(zhì)粒，使ECOECO和和KPNKPN的的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpCAmpC酶。酶

18、。 染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和假單染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和假單胞菌屬。胞菌屬。 已報(bào)告已報(bào)告1313種：種：ACT-1ACT-1，ATH-1ATH-1，BIL-1BIL-1，CMY-1CMY-1，2 2，F(xiàn)OX-1FOX-1，2 2，LAT-1LAT-1，2 2，MIR-1MIR-1，MOX-1MOX-1，SAL-1SAL-1等等第17頁/共39頁18AmpCAmpC酶概述酶概述產(chǎn)生菌株產(chǎn)生菌株 100% 100% 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 100% 100% 吲哚吲哚(+)(+)變形桿菌變形桿菌 80% 80% 腸桿菌屬腸桿菌屬 80% 80% 枸櫞酸菌屬枸櫞酸

19、菌屬 80% 80% 沙雷菌屬沙雷菌屬第18頁/共39頁19AmpCAmpC酶酶特點(diǎn)特點(diǎn) 往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）。株）。 泰能泰能(亞胺培南亞胺培南)是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。沒有選擇去阻遏突變株的作用。(強(qiáng)誘導(dǎo)、強(qiáng)誘導(dǎo)、弱變異弱變異) 許多許多新型頭孢菌素新型頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但是弱誘導(dǎo)劑，但具有選擇具有選擇去阻去阻遏突變株的作用。遏突變株的作用。(弱誘導(dǎo)、弱誘導(dǎo)、強(qiáng)變異強(qiáng)變異) 第19頁

20、/共39頁20AmpCAmpC酶的臨床意義酶的臨床意義 隨著新型頭孢菌素的使用上升，能產(chǎn)生隨著新型頭孢菌素的使用上升，能產(chǎn)生AmpCAmpC酶，導(dǎo)酶，導(dǎo)致對致對-內(nèi)酰胺多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院內(nèi)酰胺多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。感染的重要病原菌。 ICUICU和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單和灼傷等重癥患者對腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生胞菌等能產(chǎn)生AmpCAmpC酶的細(xì)菌高度易感，成為上述病酶的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問題。區(qū)的嚴(yán)重問題。 只有嚴(yán)格控制某些新型只有嚴(yán)格控制某些新型-內(nèi)酰胺類抗生素的使用，內(nèi)酰胺類抗生素的使用，才能控制這一嚴(yán)重

21、的問題。才能控制這一嚴(yán)重的問題。第20頁/共39頁21AmpCAmpC酶小結(jié)酶小結(jié) AmpCAmpC酶可引起革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素酶可引起革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥。對抑制劑不敏感。和單酰胺類抗生素的耐藥。對抑制劑不敏感。 AmpCAmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性。酶具有一定的誘導(dǎo)性。 AmpCAmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。AmpCAmpC表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與Amp RAmp R、Amp DAmp D、Amp EAmp E 和和Amp GAmp G有關(guān)。有關(guān)。第21頁/共39頁22AmpCAmpC

22、酶的治療酶的治療 碳青霉烯類碳青霉烯類 四代頭孢菌素：四代頭孢菌素： 頭孢吡肟頭孢吡肟/ /頭孢匹羅頭孢匹羅 第22頁/共39頁第23頁/共39頁24重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的原則重癥感染經(jīng)驗(yàn)用藥的原則 最初治療的基本原則：及時(shí)、足量、廣譜最初治療的基本原則：及時(shí)、足量、廣譜/ /聯(lián)合；聯(lián)合；重錘猛擊重錘猛擊( (hitting hard) 廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開廣譜抗生素治療應(yīng)在臨床診斷一旦建立后立即開始；最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能始；最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗生素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體。的病原體。 延遲使用足夠延遲使用足夠( (劑量劑量+ +廣譜廣譜) )的抗生素治療

23、，容易誘的抗生素治療，容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難度及病死率。導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加治療難度及病死率。 注意當(dāng)今細(xì)菌耐藥的特點(diǎn)，避免誘發(fā)注意當(dāng)今細(xì)菌耐藥的特點(diǎn)，避免誘發(fā)ESBLESBL及及AmpCAmpC。 細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。用窄譜抗生素提供依據(jù)。第24頁/共39頁25泰泰 能能在院內(nèi)獲得性肺炎時(shí)在院內(nèi)獲得性肺炎時(shí) 重癥院內(nèi)獲得性重癥院內(nèi)獲得性肺炎肺炎第25頁/共39頁26什么是什么是 起始經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致起始經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有

24、可能的致病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的抗生素治療，最安全可病菌。尤其在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)為避免不充分的抗生素治療，最安全可靠的方法是應(yīng)用靠的方法是應(yīng)用“重錘猛擊重錘猛擊”原則，即原則，即早期早期應(yīng)用應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜.第26頁/共39頁27為什么要用為什么要用 “廣譜抗生素廣譜抗生素”例次百分比%36%62%6.60%0%10%20%30%40%50%60%70%臨床療效差未覆蓋 致病菌治療期間 產(chǎn)生耐藥性調(diào)整起始抗菌治療方案的原因調(diào)整起始抗菌治療方案的原因第27頁/共39頁28為什么要為什

25、么要 “早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治早期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療療”0%20%40%60%80%100%BAL之前BAL之后獲得B A L 結(jié)果之后無抗菌治療充分抗菌治療非充分抗菌治療在不同時(shí)間開始充分抗菌治療，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率的不同在不同時(shí)間開始充分抗菌治療，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率的不同死亡率第28頁/共39頁29抗生素覆蓋不足是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因抗生素覆蓋不足是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素素 美國圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬美國圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬Barnes-Barnes-JewishJewish醫(yī)院醫(yī)院1997-19991997-1999年年492492例血源感染被例血源感染被評價(jià)。評價(jià)。 147147例例(29.9

26、%)(29.9%)覆蓋不足，病死率覆蓋不足，病死率61.9%;61.9%;覆覆蓋足夠組病死率蓋足夠組病死率28.4%28.4%；相對危險(xiǎn)度；相對危險(xiǎn)度(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001 多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后多因素回歸分析表明：覆蓋不足是決定預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。校正的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。校正OR 6.86, 95% CI OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24, P0.0015.09-9.24, P0.05)(p0.05)病死率：足夠組病死率：足夠組37.5%Vs 37.5%Vs 不

27、足組不足組91.2% (p 0.01)91.2% (p 0.01)(Chest.1997)(Chest.1997)第32頁/共39頁33美國的研究美國的研究(Kollef(Kollef等等) ) 130130例內(nèi)科例內(nèi)科ICUICU內(nèi)內(nèi)VAPVAP，mini-BALmini-BAL陽性陽性46.2%;46.2%;細(xì)菌陽性細(xì)菌陽性6060例中例中73.3%(44/60)73.3%(44/60)為抗生素覆蓋不足為抗生素覆蓋不足( (病原病原體對經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素顯示耐藥體對經(jīng)驗(yàn)性使用的抗生素顯示耐藥) )，7 7例未予經(jīng)驗(yàn)性治例未予經(jīng)驗(yàn)性治療。療。7070例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性治療足夠例細(xì)菌培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性治療足夠(N=9)(N=9)；病死率：足夠組病死率：足夠組26.7% Vs 26.7% Vs 不足組不足組60.8%60.8%。多變量回歸。多變量回歸分析顯示分析顯示最初抗生素覆蓋不足是影響病死率的最重要決最初抗生素覆蓋不足是影響病死率的最重要決定因素定因素。