病理學(xué)理論泌尿系統(tǒng)疾病

1、病理學(xué)理論泌尿系統(tǒng)疾病解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱 和尿道組成。腎冠狀切面1.腎單位是由腎小球及其相連的腎小管組成。 2.腎小球由血管球和腎球囊構(gòu)成。腎小球3.濾過膜: 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 臟層上皮第一節(jié) 腎小球腎炎glomerulonephritis 概念： 是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病。 分類1、原發(fā)性腎小球腎炎 原發(fā)于腎臟并主要累及腎小 球的獨(dú)立性疾病。2、繼發(fā)性腎小球腎炎 由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病 、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。3、遺傳性腎小球腎炎 指一組以腎小球改變?yōu)橹鞯?遺傳性家族性腎臟疾病。一 、病因及發(fā)病機(jī)制 免疫復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要機(jī)制 1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

2、非腎小球自身抗原或外源性抗原，復(fù)合物沉積部位取決：大小 電荷 2 原位免疫復(fù)合物形成 GBM結(jié)構(gòu)改變 GBM交叉反應(yīng) （線性熒光） Heymann腎炎 GBM抗原植入 （顆粒狀熒光）3. 抗腎小球細(xì)胞抗體4. 細(xì)胞免疫 （后兩者無免疫復(fù)合物） 損傷機(jī)制 補(bǔ)體激活后產(chǎn)生C5a等趨化因子，引起中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。釋放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸代謝產(chǎn)物。蛋白酶使腎小球基底膜降解，氧自由基引起細(xì)胞損傷，花生四烯酸代謝產(chǎn)物使腎小球濾過率降低。補(bǔ)體替代途徑的激活 個別類型腎炎的發(fā)生主要由補(bǔ)體替代途徑的激活引起，可不伴免疫復(fù)合物沉積。二、基本病理變化1.腎小球細(xì)胞增多（hypercellularit

3、y）腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，腎小球體積增大。2. 基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多 IC沉積 基底膜理化性狀改變、通透性增高、代謝轉(zhuǎn)換率降低，可導(dǎo)致血管袢或血管球硬化。3.炎性滲出和壞死 中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維素滲出，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，并可伴血栓形成。4. 玻璃樣變和硬化 沉積的血漿蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基質(zhì)致玻璃樣變。5.腎小管和間質(zhì)的改變 腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生變性。管腔內(nèi)出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片凝聚形成的管型。腎間質(zhì)可發(fā)生出血、水腫，并有少量炎細(xì)胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變或硬化時，腎小管可萎縮、消失。間質(zhì)可纖維化。

4、三、臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。臨床表現(xiàn)主要有以下幾種類型：1.急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome） 起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者出現(xiàn)蛋質(zhì)血癥。2. 快速進(jìn)行性腎炎綜合征（rapidly progressive nephritic syndrome） 起病急，進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿改變后，迅速發(fā)生少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。3. 腎病綜合征（nephrotic syndrome） 三高一低

5、：（1）大量蛋白尿，；（2）明顯水腫；（3）低蛋白血癥；（4）高脂血癥和脂尿。4.無癥狀性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持續(xù)或復(fù)發(fā)性肉眼或鏡下血尿，或輕度蛋白尿，或兩者兼有。5.慢性腎炎綜合征 （chronic nephritic syndrome） 終末階段：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。 氮質(zhì)血癥（azotemia）：腎小球病變使腎小球濾過率下降，引起血尿素氮和血漿肌酐水平增高，此類生化改變稱為氮質(zhì)血癥。 尿毒癥（ uremia）：發(fā)生于急性或慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀和體

6、征。四、腎小球腎炎的病理類型 彌漫性累及腎小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛細(xì)血管袢；節(jié)段性：部分毛細(xì)血管袢（不超過腎小球切面的50%）。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以毛細(xì)血管叢的系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞為主，以A組乙型溶血性鏈球菌感染最為常見，常發(fā)生在感染后1-4周。多見于5-14歲兒童。臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。病因與發(fā)病機(jī)制： 病原微生物感染為引發(fā)疾病的主要因素。最常見的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1型）。腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生，

7、此間隔期與抗體形成時間相符。急性增生性腎炎由免疫復(fù)合物引起，但確切抗原成分尚未闡明。 病理變化 肉眼：大紅腎或蚤咬腎。電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞之間有駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀。鏡下：腎小球 腎小管 間質(zhì)臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥少尿、蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。結(jié)局：（1）多數(shù)痊愈；（2）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性；（3）極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎。（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎 （rapidly progressive glomerulonephritis）又稱新月體性腎小球腎炎（ crescentic glomerulonephritis, CrGN） 病理學(xué)特征為腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體形

8、成。分類、病因和發(fā)病機(jī)制 免疫學(xué)和病理學(xué)CrGN可分為以下三型：I型：抗GBM腎炎?；啄?nèi)IgG和 C3的線性沉積，Goodpasture syndromeII型：為免疫復(fù)合物性腎炎，我國較常見。免疫熒光檢查顯示顆粒狀熒光。III型：免疫反應(yīng)缺乏型。免疫熒光和電鏡均不能檢查出腎組織內(nèi)抗基底膜抗體或抗原抗體復(fù)合物。病理變化肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點(diǎn)狀出血。切面皮質(zhì)增厚。鏡下：Crescentic glomerulonephritis電鏡： 各型均見基底膜缺損、斷裂。免疫熒光：I型為線性熒光，II型為顆粒狀熒光，III型為陰性。臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥先出現(xiàn)血尿，快速

9、出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，晚期發(fā)生腎功能衰竭。結(jié)局：其預(yù)后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)；（1）少于50%預(yù)后較好；（2）5080%可維持或緩解；（3）80%以上則腎功能不能恢復(fù)。（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型腎小球毛細(xì)血管壁損傷 血漿蛋白濾過增加 大量蛋白尿 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓降低 組織間液增多 血容量下降、腎小球濾過減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水鈉潴留 水腫加重。高脂血癥機(jī)制未明：低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成，還可能與血液循環(huán)中脂質(zhì)顆粒運(yùn)送和外周脂蛋白的分解障礙有關(guān)。1.膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis） 又稱膜性腎病。多見于30-50

10、歲，病變特征為上皮下電子致密沉積物沉積，引起彌漫性毛細(xì)血管壁增厚。 發(fā)病機(jī)制：多認(rèn)為由抗體與內(nèi)源性或植入的腎小球抗原在原位反應(yīng)引起的。 自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞與基底膜之間形成免疫復(fù)合物。病理變化肉眼：“大白腎”雙側(cè)腎臟對稱性腫大，色蒼白。光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚 。銀染色：1.早期基底膜外側(cè)有很多黑色釘突伸向沉積物內(nèi)。2. 釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內(nèi)，使其增厚，沉積物逐漸被溶解，形成“蟲蝕狀”空隙。空隙漸被基膜樣物質(zhì)充填。電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積。免疫熒光：GBM內(nèi)有IgG和補(bǔ)體沉積，為典型的顆粒狀熒光。

11、臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴(yán)重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結(jié)局：少數(shù)預(yù)后較好，多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，最后演變成硬化性腎小球腎炎。 2. 微小病變性腎小球腎炎 （minimal change glomerulonephritis） 又稱脂性腎病。多見于26歲兒童，病變特點(diǎn)：彌漫性上皮細(xì)胞足突消失。腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積。發(fā)病機(jī)制： 其發(fā)生與T細(xì)胞功能異常有關(guān)。T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子樣物質(zhì)作用于上皮細(xì)胞，導(dǎo)致足突消失和蛋白尿形成。 nephrin 基因的突變可引起具有微小病變性改變的先天性腎病綜合征。病理變化：肉眼：腎臟

12、腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：1. 腎小球基本正常。2.近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴，因 其對脂蛋白重吸收引起。電鏡：腎小球內(nèi)無致密物沉積，臟層上皮細(xì)胞足突消失。足細(xì)胞的改變經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療后可恢復(fù)正常。臨床病理聯(lián)系：兒童腎病綜合癥高度選擇性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥。結(jié)局：預(yù)后較好。 3. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosis, FSG）病變特點(diǎn)：部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化。發(fā)病機(jī)制：尚不明確。免疫熒光：病變處有IgG和補(bǔ)體沉積。電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞

13、足突消失，并有明顯的上皮細(xì)胞從GBM剝脫現(xiàn)象。臨床病理聯(lián)系：多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見的原因。與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷很重要。本病特點(diǎn)：出現(xiàn)血尿和高血壓的比例較高，常出現(xiàn)腎小球濾過率降低；蛋白尿常為非選擇性；對皮質(zhì)類固醇治療不敏感；免疫熒光顯示硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3的沉積。結(jié)局：多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis）又常稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。病變特點(diǎn)是腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。本病可以原發(fā)，也可以繼發(fā)。原發(fā)性膜

14、增生性腎炎分為I型和II型。發(fā)病機(jī)制：I型通常由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起，并有補(bǔ)體參與。II型常出現(xiàn)補(bǔ)體替代途徑的激活，50%-60%患者血清C3明顯降低，血清中可有C3腎炎因子。病理變化：光鏡下I型和II型病變相似。腎小球體積增大、細(xì)胞增多。主要為系膜細(xì)胞，有的病例可有浸潤的白細(xì)胞和臟層上皮細(xì)胞參與。因細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。腎小球基底膜明顯增厚。六胺銀和PAS染色顯示增厚的基膜呈雙軌狀。電鏡：I型內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。 II型基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。免疫熒光：I型可見C3顆粒狀沉積，并可出現(xiàn)IgG及C1q和C4等早期補(bǔ)體成分。

15、 II型顯示C3沉積，通常無IgG、C1q和C4。臨床病理聯(lián)系：主要發(fā)生于兒童和青年，多表現(xiàn)為腎病綜合征，也可出現(xiàn)血尿或蛋白尿。結(jié)局：預(yù)后差。II型較I型預(yù)后差。5. 系膜增生性腎小球腎炎 （mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特點(diǎn)是彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多。我國及亞太地區(qū)多見。病因及發(fā)病機(jī)制未明。臨床病理聯(lián)系：多見于青少年，男多于女。臨床表現(xiàn)可以是腎病綜合征，也可以是無癥狀蛋白尿和（或）血尿或慢性腎炎綜合征。結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度。系膜增生性腎小球腎炎（四）IgA腎病（IgA nephropathy）Berger于1968年最

16、先描述，又稱Berger病。本病是反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿的最常見原因。發(fā)病機(jī)制：未闡明。許多證據(jù)表明，本病與 IgA的產(chǎn)生與清除異常有關(guān)。病理變化：組織學(xué)改變差異很大。最常見系膜增生性改變；也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化性改變；偶可有新月體形成。診斷 IgA腎病的必要依據(jù)：免疫熒光檢查顯示系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，常伴C3和備解素，也可有少量IgG和IgM。臨床病理聯(lián)系：多發(fā)生于兒童和青年，發(fā)病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。50%以上病人表現(xiàn)為肉眼血尿，30%-50%病人僅出現(xiàn)鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿。血尿通常持續(xù)數(shù)天后消失，每隔數(shù)月復(fù)發(fā)。少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎

17、炎綜合征或腎病綜合征。結(jié)局；發(fā)病年齡大，出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓或腎活檢時發(fā)現(xiàn)血管硬化或新月體形成者預(yù)后較差。（五）慢性腎小球腎炎 （chronic glomerulonephritis）是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結(jié)果。病變特點(diǎn)是大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）。病因和發(fā)病機(jī)制：（1）部分有明顯腎炎的病史；（2）部分無明顯腎炎的病史。病理變化。光鏡：臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥進(jìn)行性貧血、持續(xù)性高血壓、多尿、夜尿和低比重尿、氮質(zhì)血癥，最后發(fā)展為尿毒癥。結(jié)局：多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，積極治療可控制發(fā)展，晚

18、期可形成腎衰、心衰等。 第二節(jié) 腎小管-間質(zhì)性腎炎（tubulointerstitial nephritis）是一組主要累及腎小管和腎間質(zhì)的炎性疾病。大部分由細(xì)菌感染引起，腎盂病變明顯，常稱為腎盂腎炎。間質(zhì)性腎炎指非感染因素引起的疾病，包括藥物、低血鉀等代謝性疾病、放射等物理損傷和免疫反應(yīng)等引起的腎小管和間質(zhì)損傷。類型：分為急性和慢性。一、腎盂腎炎（pyelonephritis）由感染引起的累及腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的炎性疾病。（一）急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） 由細(xì)菌感染引起的腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥，是尿路感染的重要部分。其發(fā)生一般與下尿路感染有關(guān)。病因和

19、發(fā)病機(jī)制病因：主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、副大腸桿菌、腸球菌、葡萄球菌和糞球菌等。急性腎盂腎炎多由一種細(xì)菌引起。感染途徑：1.上行性感染：常由泌尿道炎癥引起，最常見。2.血源性感染：全身感染的一部分，較少見。泌尿道正常防御機(jī)能：1.尿液的沖刷作用2.膀胱壁能產(chǎn)生抗體3.前列腺液的殺菌作用4.尿道的防逆流結(jié)構(gòu)以上泌尿道正常防御機(jī)能受到破壞，易發(fā)生急性腎盂腎炎。致病誘因：1.尿路阻塞2.醫(yī)源性因素3.先天性畸形4.女性尿道短病理變化光鏡：灶狀的間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。上行性感染：腎盂 腎間質(zhì) 腎小管。很少累及腎小球。血源性感染：腎皮質(zhì) 腎小球 腎小管 腎間質(zhì) 腎

20、盂并發(fā)癥：1.壞死性乳頭炎：糖尿病 嚴(yán)重尿路阻塞2.腎盂積膿3.腎周圍膿腫臨床病理聯(lián)系患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增多、腰部酸痛和腎區(qū)扣擊痛。尿道膀胱刺激癥狀。膿尿、蛋白尿、管型尿和菌尿。白細(xì)胞管型僅在腎小管內(nèi)形成。結(jié)局：及時治療，短期內(nèi)痊愈；若誘因不去除，易復(fù)發(fā)。（二）慢性腎盂腎炎（chronic pyelonephritis）病因：同急性腎盂腎炎發(fā)病機(jī)制：1.慢性阻塞性腎盂腎炎：尿路阻塞使感染反復(fù)發(fā)生，并有大量疤痕形成。腎臟病變?yōu)閱蝹?cè)或雙側(cè)。2.慢性反流性腎盂腎炎：更常見。具有先天性膀胱輸尿管反流或腎內(nèi)反流的病人常反復(fù)發(fā)生感染，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)慢性腎盂腎炎。病理變化光鏡：臨床病理聯(lián)系：1.間歇

21、性無癥狀性菌尿或急性腎盂腎炎癥狀的間隔性發(fā)作2.多尿、夜尿3.低鉀、低鈉和代謝性酸中毒4.高血壓5.氮質(zhì)血癥和尿毒癥結(jié)局：及時治療并消除誘發(fā)因素，病情可被控制。嚴(yán)重者可發(fā)生尿毒癥，也可因高血壓引起心力衰竭，危及生命。第三節(jié) 腎和膀胱常見腫瘤一、 腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma）又稱腎癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以后。男女發(fā)病之比為2:1-3:1。病因和發(fā)病機(jī)制：化學(xué)性致癌物質(zhì)、吸煙、肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產(chǎn)品和重金屬等為腎癌的危險因素。 腎癌分為散發(fā)性和遺傳性。散發(fā)性多見，發(fā)病年齡大，多發(fā)生于一側(cè)腎臟。遺傳性腎癌僅占腎癌的4%，可分為以下三種類型：1.V

22、on Hippel-Lindau綜合征（VHL）：為常染色體顯性遺傳病，為家族性腫瘤綜合征，病人發(fā)生多臟器腫瘤。35%-60%發(fā)生雙側(cè)多發(fā)性腎透明細(xì)胞癌。發(fā)病與位于染色體3P25-26的VHL基因改變有關(guān)。2.遺傳性（家族性）透明細(xì)胞癌：僅有腎臟改變，無VHL的其他病變，可發(fā)生VHL及相關(guān)基因改變。3.遺傳性乳頭狀癌：雙腎多灶性腫瘤，瘤細(xì)胞呈乳頭狀排列。無染色體3P位點(diǎn)的缺失，無VHL基因突變。分類和病理變化1.普通型（透明細(xì)胞）腎癌：最常見，占腎癌的70%-80%。肉眼：多位于腎臟上下兩極。 切面多彩特征。 鏡下：瘤細(xì)胞體積大，透明或顆粒狀。2. 乳頭狀癌：占腎癌的10%-15%。包括嗜堿性

23、和嗜酸性細(xì)胞兩型。病變：肉眼：多灶或雙側(cè)性，常伴出血、囊性變，有時肉眼可見乳頭狀結(jié)構(gòu)。腫瘤可蔓延至腎盞、腎盂及輸尿管，侵犯腎靜脈。靜脈內(nèi)瘤栓可延伸至下腔靜脈。光鏡：腫瘤細(xì)胞立方或矮柱狀，呈乳頭狀排列。乳頭中軸間質(zhì)內(nèi)可見砂粒體和泡沫細(xì)胞。包括家族性和散發(fā)性兩種。乳頭狀癌3.嫌色細(xì)胞癌：占腎癌的5%。可能源于集合小管上皮細(xì)胞，預(yù)后較好。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查顯示多個染色體缺失和嚴(yán)重的亞二倍體。臨床病理聯(lián)系1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕2.三個典型癥狀：腰痛、腎區(qū)腫塊、血尿3.副腫瘤綜合征：紅細(xì)胞增多癥、高鈣血癥、Cushing綜合征、高血壓等。4.廣泛轉(zhuǎn)移：常發(fā)生于肺、骨。結(jié)局：預(yù)后差，5年生存率約為45%，無轉(zhuǎn)移者可達(dá)70%。二、腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）由Max Wilms醫(yī)師于1899年首先描述，又稱Wilms瘤。起源于后腎胚基組織，為兒童最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生于7歲以下兒童。多為散發(fā)性。細(xì)胞、分子遺