上消化道出血的鑒別診斷和治療

1、上消化道出血的鑒別診斷和治療 1、定義及鑒別 2、病因 3、癥狀 4、診斷 5、治療定義1、屈氏韌帶以上的消化道2、膽胰疾病的出血3、胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍及吻合口潰瘍4、短時間內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%稱大出血5、DU、GU、食管靜脈曲張位居前三位。與咯血的鑒別 1、基礎(chǔ)疾病 2、方式 3、顏色 4、混合氣泡 5、黑便 6、出血后痰的性狀上消化道出血的病因 1、食管疾病 2、胃、十二指腸疾病 3、門脈高壓 4、上消化道鄰近器官和組織 5、全身系統(tǒng)疾病食管疾病1、炎癥、潰瘍、食管癌2、Mallory-Weiss綜合征3、機械及化學(xué)性損傷上消化道出血的病因胃、十二指腸疾病1、潰瘍

2、、炎癥、胃癌2、胃切除術(shù)后3、血管異常（Dieulafoy病）4、鉤蟲病。胃血吸蟲病上消化道出血的病因門脈高壓1、肝硬化2、門靜脈血栓形成3、肝靜脈阻塞癥（Budd-Chiari綜合癥）上消化道出血的病因上消化道鄰近器官1、膽道：膽道結(jié)石、癌、膽道蛔蟲2、胰腺：急性重癥胰腺炎、胰腺癌3、動脈瘤破入食管4、縱隔破損或膿腫破入食管上消化道出血的原因全身性疾病1、血液病2、尿毒癥3、流行性出血熱4、各種嚴重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)上消化道出血的原因最適合組織膠注射1、腹壓急劇增加的情況下起病。2、間斷出血3、出血停止后胃鏡檢查陰性4、出血兇猛，勿出血死亡。5、鈦夾和手術(shù)為理想治療方法1、起病前多有嘔吐2、

3、有時出血量大可出現(xiàn)休克3、48-72小時可愈合4、可反復(fù)發(fā)作上消化道出血的癥狀 1、嘔血、黑便和便血 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、貧血 （3-4小時開始、24-72小時稀釋到最大程度） 4、氮質(zhì)血癥 （24-48小時到高峰、3-4天后降至正常）5、發(fā)熱，3-5天降至正常上消化道出血的診斷1、判斷是否有上消化道出血2、判斷出血的嚴重程度3、判斷正在活動性出血及是否停止出血4、判斷出血病因和定位診斷判斷是否有上消化道出血1、嘔血、黑便和便血2、OB 甲苯胺 亞鐵血紅蛋白 甲偶氨苯3、不明原因的休克疑有上消化道出血： 肛診或胃管4、排除鼻出血5、與咯血鑒別6、鐵劑、鉍劑和某些中藥上消化道出血的診斷判

4、斷上消化道出血的程度（一）1、出血量大于5ml，OB（+）2、大于50ml，黑便3、出血量大于500ml，可引起循環(huán)癥狀4、出血量大于1000ml，可引起循環(huán)衰竭上消化道出血的診斷判斷上消化道出血的程度（二）上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血的診斷分級失血量血壓脈搏Hb癥狀輕度500正常正常正常頭昏中度500-1500下降10070-100少量重度1500收縮壓80120 70意識模糊判斷正在活動性出血1、反復(fù)嘔血、黑便次斷增多，腸鳴音亢進2、循環(huán)衰竭未能通過輸液、輸血改善或出血反復(fù)3、RBC、Hb持續(xù)下降4、尿素氮持續(xù)增高或再次增高5、內(nèi)鏡見持續(xù)出血6、出血停止后一般大便色澤3天后轉(zhuǎn)為

5、正常上消化道出血的診斷判斷出血是否停止1、嘔血和黑便次數(shù)減少2、Hb不繼續(xù)下降3、腸鳴音不活躍上消化道出血的診斷判斷出血的病因（一）病史和體檢1、嘔血提示出血部位較高2、肝炎、血吸蟲、飲酒3、嘔血前有劇烈嘔吐4、有周期性上腹痛史5、服用非甾體抗炎藥上消化道出血的診斷6、各種應(yīng)激狀態(tài)7、老年患者、消瘦8、慢性腎炎、皮膜粘膜出血9、黃疸、劇烈上腹痛10、突發(fā)胸腹痛、休克特殊檢查： 胃鏡胃鏡圖像上消化道出血的診斷上消化道出血的治療1、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療2、非靜脈曲張性上消化道出血的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、一般治療2、補充血容量3、止血處理4、胃鏡治療5、介入治療及手術(shù)治療（

6、傳統(tǒng)觀點） 出血停止24小時（現(xiàn)在觀點）上消化道出血的治療一般治療1、臥床2、監(jiān)測3、禁食。 出血停止2-3天后開始進食食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療補充血容量1、必須立即輸血2、不要輸庫血食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（一）藥物治療1、垂體后葉素持續(xù) 止血后12h改為維持24h 加酚妥拉明可減輕負作用2、生長抑素：奧曲肽（善寧） 首次250ug靜脈推注，以250ug/h靜脈持續(xù)滴注。3、其它止血藥：PPI4、口服去甲腎8mg+150ml冷鹽水分次口服食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療止血處理（二）三腔二囊管壓迫1.充胃囊2.不行再充食道囊3.持續(xù)時間最長不超過24h4.放氣半小時/24小

7、時5.總時間一般不超過72小時6.防脫落窒息7.三大并發(fā)癥 呼吸阻塞和窒息 食管穿孔 吸入性肺炎食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療胃鏡治療1、硬化2、套扎3、栓塞食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療介入及手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療介入及手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPPS）2、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）3、外科手術(shù)治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)2（PTVE）經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)3（PTVE）非靜脈曲張性上消化道出血的治療1、一般處理2、止血處理3、胃鏡治療4、手術(shù)治療上消化道出血的治療止血處理1、H2受體阻滯劑40mg Bid 止血后改口服2、PPI 40mg Bid 止血后改口服3、止血劑： 止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血、維生素K1等4、去甲腎上腺素+冰鹽水口服非靜脈曲張性上消化道出血的治療胃鏡治療1、藥物噴撒2、藥物注射(1/10000腎上腺素)3、微波、激光4、鈦夾止血非靜脈曲張性上消化道出血的治療有關(guān)上消化道出血應(yīng)記住的幾點1、注意