病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)

1、病歷書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 概 念病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過(guò)。病歷書(shū)寫(xiě)：指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效

2、力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求 1-18 內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)煉、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線(xiàn)；如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。如 錯(cuò)字 病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求基本規(guī)則和要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)， 及時(shí)完成，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)?；疽?guī)則和要求 疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合國(guó)際

3、疾病分類(lèi)（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。如2005-11-14，08：15。基本規(guī)則和要求各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”或“”。每張記錄用紙均須完整填寫(xiě)楣欄及頁(yè)碼。各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)?；疽?guī)則和要求規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字，消滅錯(cuò)別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)字一律用漢字。對(duì)須取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽字同意書(shū)。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)按日期順序粘貼整齊。病

4、歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容住院期間病歷門(mén)診病歷常用檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求住院期間病歷住院病歷住院病歷格式與內(nèi)容住院病歷書(shū)寫(xiě)舉例表格式住院病歷住院期間常用醫(yī)療文件入院記錄再次住院病歷24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病程記錄同意書(shū)上級(jí)醫(yī)師查房記錄交(接)班記錄會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄轉(zhuǎn)出(入)院死亡記錄手術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄手術(shù)后病程記錄病歷書(shū)寫(xiě)種類(lèi)、格式與內(nèi)容 住院期間病歷 包括完整病歷和入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄等。 住院病歷格式與內(nèi)容： 1、一般項(xiàng)目：包括姓名、

5、性別、年齡、民族、婚姻、籍貫等。 2、主訴：促使就診的主要癥狀或體征+時(shí)間。 3、現(xiàn)病史：起病時(shí)間及情況，病因和誘因；主要癥狀的特點(diǎn)；病情的發(fā)展與演變；伴隨癥狀；與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料；診治經(jīng)過(guò)；一般情況；與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史； 4、既往史：健康狀況，疾病史，外傷、手術(shù)、過(guò)敏史，兒童接種史。 5、系統(tǒng)回顧： 6、個(gè)人史： 7、婚姻史： 8、月經(jīng)及生育史： 9）家族史： 10）體格檢查： 11）實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查： 12）摘要： 13）初步診斷： 14）醫(yī)師簽名： 常用醫(yī)療文件 1、入院記錄：為完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式，簡(jiǎn)明扼要，在入院后24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 2、病程記錄：指病人在整個(gè)

6、住院期間，病情發(fā)展、變化和診治過(guò)程的全面記錄。首次病程記錄：記錄病人姓名、性別、年齡及最主要的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；并對(duì)上述資料作初步分析，提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據(jù)；為明確診斷還應(yīng)行哪些檢查及理由；治療措施和診療計(jì)劃。一般病程記錄：時(shí)間；記錄病人自覺(jué)癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補(bǔ)充或修正診斷及依據(jù)；上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會(huì)診意見(jiàn)；醫(yī)患交流情況；簽名。危重病人一日一記，較輕病人23日一記，慢性病人一周一記。 3）知情同意書(shū)： 4）上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 5）交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）記錄： 6）會(huì)診、出院、死亡記錄： 7）其它：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄

7、、手術(shù)記錄等。3、再次住院病歷4、表格式病歷 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容住院期間病歷門(mén)診病歷常用檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求門(mén)診病歷要求： 一般項(xiàng)目。就診日期和時(shí)間；內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，突出重點(diǎn)。初診或復(fù)診時(shí)作出診斷，難以確診 者暫作癥狀待診。醫(yī)師簽名清晰，寫(xiě)于右下方。急危重患者就診應(yīng)記錄患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況?？捎脠A珠筆書(shū)寫(xiě)。門(mén)診病歷門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求門(mén)診初診、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容初診病歷1.主訴2.病史3.體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.初步診斷6.處理措施7.醫(yī)生簽

8、名門(mén)診病歷復(fù)診病歷1.上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)2.體格檢查3.需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目4.上級(jí)醫(yī)生會(huì)診記錄5.診斷6.處理措施7.不同醫(yī)院,不同科別,不同病種的復(fù)診病人,視作初診 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容住院期間病歷門(mén)診病歷常用檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求常用檢查單書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)整潔、字跡清楚、術(shù)語(yǔ)確切、不得涂改，按項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得漏項(xiàng)。常用檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)要求眉欄項(xiàng)目病史摘要前次檢查所見(jiàn)臨床診斷檢查目的申請(qǐng)日期醫(yī)師簽全名或蓋印章特殊注明病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式與內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2002年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂2002年9月1日起施

9、行醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，制定本規(guī)定。 第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。 第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)（急）診病歷檔案的，其門(mén)（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理

10、，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。 因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度。 門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。 第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案患者的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。 在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，

11、其門(mén)（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)（急）診病歷檔案。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。 第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)： （一）患者

12、本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份

13、證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料： （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請(qǐng)人為患者代理人

14、的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料； （三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料； （五）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材

15、料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。 第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)（急）診病歷檔案的部門(mén)（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。 第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)