控?zé)熍嘤?xùn)通用通用課件(1)

1、醫(yī)務(wù)人員控?zé)熤R(shí)培訓(xùn)裕安區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦 2014-5-27 世界衛(wèi)生組織已將煙堿依賴作為一種疾病列入國(guó)際疾病 分類（ICD-10, F17.2)，確認(rèn)煙草是目前對(duì)人類健康的 最大威脅煙堿依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性病尼古丁是一種興奮劑，可以使吸煙者產(chǎn)生輕柔愉快的感覺尼古丁最大的危害在于它的成癮性，且作用極為迅速，吸入只需7.5秒就可達(dá)到大腦（靜脈注射需13.5秒）。它還是一種抗焦慮藥物，過(guò)量吸入可引起抑制或麻痹作用長(zhǎng)期吸煙可使人體對(duì)煙堿產(chǎn)生依賴性，機(jī)體活力下降，記憶力減退， 工作效率低下，以及造成多種器官受累的綜合病變煙堿依賴實(shí)際是尼古丁依賴軀體依賴：戒斷綜合征 煙的戒斷癥狀：煩燥不安、易怒、焦慮

2、、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等精神依賴：又稱心理依賴性，俗稱“心癮”。表現(xiàn)為對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴求。行為表現(xiàn)：強(qiáng)迫性地、連續(xù)或定期用物尼古丁依賴癥狀 有些人一次就戒掉了 有些人在失敗過(guò)多次之后終于戒煙成功 有的人在戒煙后出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀 而有的人戒煙后完全沒有不適感 有的吸煙者可能嘗試幾次戒煙就有幾次迥然不同的感受 人們戒煙的經(jīng)歷差異 煙草依賴是一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病。只有少數(shù)吸煙者第一次戒煙就完全戒掉，大多數(shù)吸煙者均有戒煙后復(fù)吸的經(jīng)歷，需要多次嘗試才 能最終戒煙約70%90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%70%的吸煙者對(duì)戒煙感興趣 約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的行為

3、被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選戒煙 醫(yī)生責(zé)無(wú)旁貸全國(guó)無(wú)煙日被動(dòng)吸煙報(bào)告吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì)成立英國(guó)控?zé)熃M織英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第四次報(bào)告男性醫(yī)生6865575549432619103129男性女性4145大屠殺英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第三次報(bào)告英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第二次報(bào)告英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院（RCP）第一次報(bào)告肺癌。一般人肺癌。醫(yī)生女性男性男性醫(yī)生年份圖8.1 1949年至1999年間，英國(guó)男性、女性和男性醫(yī)生吸煙的比率（）（沒有關(guān)于女性醫(yī)生早期數(shù)據(jù)）。箭頭顯示一些廣為公眾關(guān)注的研究及其它報(bào)告。備注：吸煙與健康行動(dòng)協(xié)會(huì)（ASH）于1972年成立后，當(dāng)?shù)匚鼰熉食霈F(xiàn)

4、銳減的情況8819485256606468727682煙草威脅全球87頁(yè)英國(guó)吸煙率降低：醫(yī)生帶頭，功不可沒與對(duì)照組相比 3分鐘以下咨詢幫助，成效增加30： 310 分的咨詢， 增加60： 10 分以上的幫助咨詢，增加 130， 4次以上的咨詢，成功率也會(huì)加倍。 醫(yī)生一份耕耘 一份收獲中國(guó)醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下中國(guó)控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)吸煙率%澳大利亞 冰島 瑞典 英國(guó) 美國(guó) 孟加拉 丹麥 智利 俄羅斯 中國(guó)706050403020100中國(guó)醫(yī)生戒煙能力缺乏培訓(xùn) 是否使用過(guò)尼古丁療法沒聽說(shuō)過(guò)從不很少有時(shí)常常內(nèi)科/兒科 外科/婦產(chǎn) 其他1009080706050403020100尼古丁療法使用率%

5、在中國(guó)：190 萬(wàn)臨床醫(yī)生每人每年幫助10個(gè)病人戒煙如果有一個(gè)能戒煙成功每年190 萬(wàn)吸煙人戒煙近100 萬(wàn)人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病 哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？ 醫(yī)生的力量榜樣的作用 自己不吸煙幫助吸煙病人戒煙積極參與政策的制定醫(yī)生在戒煙中的作用如何將戒煙融入臨床工作？應(yīng)用科學(xué)方法，有效控?zé)?US guideline (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 5A煙草依賴干預(yù)的醫(yī)學(xué)支持（經(jīng)典版）Ask ：詢問煙草應(yīng)用情況Advise：建議戒煙Assess：評(píng)估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制

6、定戒煙計(jì)劃Arrange：安排隨訪Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命體征評(píng)估內(nèi)容0分1分2分3分自我評(píng)分早晨醒來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第1支煙60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場(chǎng)所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時(shí)間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支31支您是否在早晨醒來(lái)后的第1小時(shí)內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會(huì)吸煙?否是評(píng)分1-3分：尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙

7、輔助藥，或靠毅力戒煙。評(píng)分4-6分：尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。評(píng)分大于7分：尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。第一步 ASK 詢問：了解患者是否吸煙評(píng)估尼古丁依賴程度清晰的、強(qiáng)烈的、個(gè)性化的方式建議每一位吸煙者戒煙聯(lián)系病情、量身定做、切中要害列舉數(shù)據(jù)、實(shí)例第二步 ADVISE建議：強(qiáng)化吸煙者的 戒煙意識(shí) “您必須完全戒煙” Say to each smoker詢問每一個(gè)吸煙者語(yǔ)氣嚴(yán)肅第三步 Assess 評(píng)估：明確吸煙者戒煙的意愿“您希望嘗試戒煙嗎？” Ask each smoker您希望嘗試戒煙嗎？行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料 安排下一次的隨診策略：明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個(gè)艱難的

8、過(guò)程，經(jīng)常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會(huì)成功行動(dòng)：發(fā)放宣傳資料 確定戒煙日期 戒煙的策略：心理治療藥物治療 建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線否是第四步 ASSIST 幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者 明確障礙，具體支持不希望戒煙者：強(qiáng)化戒煙意愿發(fā)放宣傳資料（時(shí)間有限）吸煙危害的數(shù)字安排下次隨診電話熱線5R（時(shí)間充足）相關(guān)（Relevance）危害（Risk）回報(bào)（Rewards）障礙（Roadblocks）重復(fù)（Repetition）戒煙對(duì)于保護(hù)您和您周圍人的健康非常重要，希望您能加入戒煙者的行列！隨訪時(shí)間:個(gè)月近期頻繁:第周第周第一個(gè)月總隨訪次數(shù)不少于次隨訪內(nèi)容：表?yè)P(yáng)戒煙成功

9、者鼓勵(lì)偶爾吸煙者幫助失敗者： 分析原因復(fù)吸者：解釋復(fù)吸是常見現(xiàn)象，多數(shù)需多 次戒煙才成功安排隨訪第五步ARRANGE 隨訪治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥物 治療心理依賴：心理支持其它: 行為療法等煙草依賴最佳方案：藥物和行為治療結(jié)合戒煙方法尼古丁替代治療 (NRT)1長(zhǎng)效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑 吸入劑鼻噴霧 舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4 去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑酒石酸伐尼克蘭 戒煙效果優(yōu)于安非他酮561. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al.

10、 Int J Epidemiol. 2005;34:1001-1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299. 4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031. 5. Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. 6 Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 煙草依賴的藥物治療以非煙草的形式，提供部分原來(lái)從煙草中獲得尼古丁，而治療量的尼古丁遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于從煙草中

11、的獲得量降低吸煙的沖動(dòng)、減輕戒斷癥狀避免吸煙產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)身體的毒害包括尼古丁咀嚼片、尼古丁貼片、尼古丁含片 NRTDA NA鹽酸安非他酮直接作用于成癮通路增加腦內(nèi)多巴胺(DA)和去甲腎上腺素(NA)含量消除吸煙的渴望、減輕戒斷癥狀 Coe JW et al. Presented at the 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. 2. Picciotto MR et al. Nicotine Tob Res. 199

12、9與中腦腹側(cè)背蓋區(qū)尼古丁乙酰膽堿42受體結(jié)合可以導(dǎo)致多巴胺釋放 伐尼克蘭是一種高選擇性42 受體部分激動(dòng)劑，具有激動(dòng)劑和拮抗劑雙重活性。可緩解對(duì)尼古丁的渴望與戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，減少伏核(nAcc) 釋放多巴胺，從而降低吸煙的獎(jiǎng)賞效應(yīng)。尼古丁伐尼克蘭伐尼克蘭3001020405060戒煙藥物應(yīng)用后9-12周的持續(xù)戒煙率比較伐尼克蘭1 mg bid(n=352)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克蘭1 mg bid(n=344)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=342)持續(xù)戒煙率 (%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.

13、7%43.9%29.8%安慰劑(n=341)17.6%持續(xù)戒煙率（ %)Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 比值比伐尼克蘭比安慰劑 3.85 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89 P0.0001比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.91 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96 P0.0001研究 1研究 23001020405060戒煙藥物應(yīng)用后9-12周的持續(xù)戒煙率伐尼克蘭1 mg bid(n=352)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=329)伐尼克蘭1 mg

14、 bid(n=344)鹽酸安非他酮150 mg bid(n=342)持續(xù)戒煙率 (%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.7%43.9%29.8%安慰劑(n=341)17.6%持續(xù)戒煙率（ %)Jorenby DE et al. JAMA. 2006;296:56-63. Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55. 比值比伐尼克蘭比安慰劑 3.85 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.89 P0.0001比值比 伐尼克蘭比安慰劑 3.91 P0.0001伐尼克蘭比鹽酸安非他酮1.96 P0.0001研究 1研究 2應(yīng)用

15、伐尼克蘭的患者給予為期12周的藥量，尼古丁替代療法的藥物依據(jù)NICE指南分三批配發(fā)（2周，2周，8周）。采用兩種不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考察伐尼克蘭和尼古丁替代療法的短期戒煙率。 OR= 1.70，95CI= 1.09-2.67 P0.05 John Stapleton et al. Addiction. 2008 Jan;103(1):146-54. 戒煙日后4周的戒煙率比較CO* 核實(shí) 100908070605040伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替代組（n=204）61.3%69.6%72.1%80.3%持續(xù)戒煙率 (%)伐尼克蘭組（n=208）尼古丁替代組（n=204）DH*自我評(píng)價(jià) *CO：一氧化

16、碳； DH：衛(wèi)生署 伐尼克蘭治療的戒煙率明顯高于尼古丁替代療法 戒煙藥物短期觀察最后4周戒煙率比較與NRT治療相比，伐尼克蘭減輕吸煙者的煙草渴求、戒斷癥狀、吸煙滿意度作用更優(yōu) P0.001 研究在比利時(shí)、荷蘭、法國(guó)、英國(guó)、美國(guó)展開。受試者被隨機(jī)分配到伐尼克蘭和尼古丁替代治療組，分別接受伐尼克蘭1mg，2次/日，共12周和尼古丁貼劑21mg/日逐漸減至7mg/日，共10周的治療。 伐尼克蘭（9-12周）(n=376)尼古丁貼劑（7-10周）(n=370)3001020405060持續(xù)戒煙率 (%)43.2%55.9%P0.01 H-J Aubin,A Bobak,et al.Vareniclin

17、e versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised openlabel trial. Downloaded from on 8 February 2008對(duì)伐尼克蘭的遠(yuǎn)期戒煙率和不良反應(yīng)需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)走出吸煙認(rèn)識(shí)的誤區(qū)吸煙的人戒煙后會(huì)不舒服，甚至?xí)貌?煙有過(guò)濾嘴、焦油含量低，危害就小 吸煙能減肥，戒煙會(huì)增加體重我吸煙多年也沒有健康問題SARS期間有一種說(shuō)法，吸煙的人不得SARS審查戒煙的理由讓吸煙者記吸煙日記觀察自己的吸煙類型在1周或2周的準(zhǔn)備期后，開始戒煙回顧以往的戒煙經(jīng)

18、歷對(duì)面臨的挑戰(zhàn)要有思想準(zhǔn)備戒斷癥狀與心理依賴選擇適當(dāng)?shù)慕錈煼椒ā爸饾u減量法”與“突然停止法”，推薦后者簽一份戒煙協(xié)議給自己一些適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)戒煙干預(yù)措施改變行為類型：清晨改變吸煙者的行為順序，不喝咖啡或酒精飲料、飯后迅速?gòu)淖簧掀饋?lái)等改善環(huán)境：扔掉所有煙草制品、打火機(jī)、煙灰缸和其他吸煙用品、遠(yuǎn)離吸煙者、避免停留在很有可能使吸煙者想吸煙的地方，如酒吧建立一些補(bǔ)償行為：吸煙者可以借用一些煙草替代物，例如飲水或茶、咀嚼干海藻或無(wú)糖口香糖、進(jìn)行深呼吸、刷牙、散步等，或找到適合自己的方法，以便能夠應(yīng)付持續(xù)的吸煙欲望控制持續(xù)的吸煙欲望“我一直有吸煙的欲望”：飲水喝茶，咀嚼干海藻或無(wú)糖口香糖 “我感覺易激動(dòng)，不能平靜”：散步或適度鍛煉 “我