泌尿系結石（行業(yè)特制）

1、尿石癥 銀川市三醫(yī)院泌尿外科尹學明主治醫(yī)師1凌云書屋泌尿外科常見疾病之一引起腎絞痛的主要原因2凌云書屋概 述有史以來折磨人類最久的疾病之一最常見的泌尿科疾病之一，男女比約3：1人們對于該病治療方法的進展遠超越對于病因的了解90%尿路結石不再采用傳統(tǒng)的開放手術發(fā)病有地區(qū)性，南多于北3凌云書屋4凌云書屋發(fā)病情況性別差異：男多于女（3:1）地區(qū)性： 南方多于北方好發(fā)部位：上尿路多于下尿路復發(fā)率： 高5凌云書屋概 況形成機制未完全闡明，有多種學說多數(shù)結石無十分理想的預防方法近年來，腎、輸尿管上尿路結石發(fā)病率明顯提高如果沒有隨訪及醫(yī)學干預，尿石癥5年內(nèi)的復發(fā)率高達50%6凌云書屋流行病學及病因學尿石癥又

2、被稱為尿路結石（urolithiasis），是腎結石(renal calculi)、輸尿管結石(ureteral calculi)、膀胱結石(vesical calculi)和尿道結石(urethral calculi)的總稱。目前90%左右的尿路結石可不再采用開放手術治療。尿路結石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結構、水分攝入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關。 7凌云書屋“結石”是怎么樣形成的呢?多在炎熱的夏天形成，因為夏天大量出汗，甚至體內(nèi)脫水，使排尿減少，再加之夏季暴露于陽光下時間長，紫外線照射皮膚有助于體內(nèi)維生素D和維生素A合成增多，中國科學院腎病檢測研究所

3、認為維生素D和維生素A可促進小腸吸收鈣離子，尿液中排泄鈣增多，尿內(nèi)結石物質(zhì)易產(chǎn)生結晶核，從而形成結石。冬季天氣寒冷，人的尿量增多，已形成的小結石被尿液沖刷，向下移動，此時引起腎絞痛癥狀。所以，腎結石常為“夏季形成冬季發(fā)病”。8凌云書屋病因自然環(huán)境山區(qū)、沙漠熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病高飲食結構水分攝入不足可致尿液濃縮，大量食用動物蛋白、蔗糖和過量攝入鈣、鈉均可以促進結石形成9凌云書屋結石形成主要原因就是飲食它是由飲食中可形成結石的有關成分攝入過多引起的。再細一點解釋是： 1草酸積存過多2嘌呤代謝失常3脂肪攝取太多4糖分攝入增高5蛋白質(zhì)過量10凌云書屋流行病學性別、年齡男：女 3：1上尿路結石男女比例相

4、近，下尿路結石男：女 3.7-5.3:1好發(fā)于25-40歲,20歲前少兒童多發(fā)生于2-6歲,與感染、畸形、營養(yǎng)不良有關11凌云書屋流行病學種族有色人種比白人少職業(yè)飛行員、海員、外科醫(yī)生、高溫作業(yè)者發(fā)病高12凌云書屋 代謝異常原發(fā)性高草酸尿癥是一種嚴重的遺傳性疾病，尿中排出大量草酸，極易形成結石。腸道吸收鈣異常增多、腎小管對鈣的重吸收功能受損、甲狀旁腺功能亢進等均可導致高鈣尿癥，形成草酸鈣結石。胱氨酸尿癥的大部分病人會出現(xiàn)胱氨酸結石13凌云書屋常見引起尿石的代謝異常 高鈣尿癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機制：高濃度化學成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結石形成14凌

5、云書屋 尿路感染 主要成分是磷酸銨鎂和碳酸磷灰石，最常見的致病菌是大腸桿菌細菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出沉淀細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結石核心15凌云書屋 尿路梗阻 使尿液在局部產(chǎn)生渦流現(xiàn)象，促使成石物質(zhì)發(fā)生沉淀。常見原因有腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生先天性畸形：多囊腎、髓質(zhì)海綿腎16凌云書屋 異物 醫(yī)源性置人泌尿道內(nèi)的各種導管藥物 長期服用皮質(zhì)類固醇和過量服用維生素D、魚肝油均可以造成高鈣尿。大量服用維生素C可能誘發(fā)草酸鈣結石形成。某些疾病多發(fā)性骨髓瘤、痛風17凌云書屋草酸鈣結石磷酸鈣結石尿酸結石磷酸鎂胺結石胱氨酸結石黃嘌呤結石結石的種類18凌云書屋 尿路結石由晶體

6、和基質(zhì)組成。晶體成分:草酸鈣,磷酸鈣,尿酸,磷酸銨鎂,胱氨酸約90的結石含有鈣質(zhì)基質(zhì):類似尿黏蛋白的物質(zhì)在上尿路(腎和輸尿管)結石中，以草酸鈣結石或草酸鈣與磷酸鈣混合性結石最多見下尿路(膀胱和尿道)結石中，以磷酸銨鎂和尿酸銨結石多見。 19凌云書屋尿結石晶體成分20凌云書屋影響尿石形成的三大根本性因素 尿液中形成結石晶體的鹽類過飽和 尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在21凌云書屋尿石成分及其性質(zhì)成 分質(zhì)地表 面色澤原因透光否草酸鈣硬粗糙、不規(guī)則棕褐色基因不透光磷酸鈣磷酸鎂銨易碎粗糙、不規(guī)則鹿角狀結石黃色、灰白、棕色梗阻感染X片上分層尿酸硬光滑、不規(guī)則黃、棕紅痛風透光胱氨酸韌光滑蠟樣外觀黃

7、棕淡黃遺傳半透光22凌云書屋病理生理尿路結石在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中停留該處所致。結石沿輸尿管行徑移動，常停留或嵌頓于三個生理狹窄處，并以輸尿管下1/3處最多見。尿路結石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。23凌云書屋24凌云書屋病理生理 與結石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變25凌云書屋26凌云書屋尿石癥上尿路下尿路27凌云書屋28凌云書屋上尿路結石臨床表現(xiàn)腎和輸尿管結石（renal&ureteral calculi）又稱上尿路結石，主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結石部位、大小、活動與

8、否及有無損傷、感染、梗阻等有關。疼痛腎結石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。輸尿管結石可引起腎絞痛。血尿通常病人都有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。損傷粘膜惡心嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn)結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，致腎積水、致無尿，出現(xiàn)尿毒癥。29凌云書屋疼痛特點腎盂腎盞結石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛UPJ或輸尿管結石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關） 無疼痛膀胱壁段結石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛30凌云書屋 結石合并感染尿頻、尿急、尿痛急性腎盂腎炎或腎積膿發(fā)熱、寒顫31凌云書屋結石引起上尿路完全梗阻無尿急性腎功能衰竭32凌云書屋診斷病史與活動有關的疼痛和血尿，尤

9、其是典型的腎絞痛。體檢主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊炎、膽石癥、腎盂、腎炎等。疼痛發(fā)作時可有腎區(qū)叩擊痛。實驗室檢查尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。此外，應作腎功能測定。33凌云書屋34凌云書屋影像學檢查B超：結石顯示為特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質(zhì)萎縮等。X線檢查：目的是確定結石的存在，特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行腎盂造影平掃CT。疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

10、。 35凌云書屋腎結石二維B型超聲影像圖36凌云書屋腎臟鑄形結石37凌云書屋右輸尿管下段陰性結石38凌云書屋IVP靜脈腎盂造影39凌云書屋逆行腎盂造影40凌云書屋腎結石41凌云書屋腎結石42凌云書屋腎結石43凌云書屋輸尿管結石44凌云書屋輸尿管結石二維B型超聲影像圖45凌云書屋上尿路結石與常見急腹癥的鑒別病名 病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征特點腎或輸尿管結石突然發(fā)病，反復發(fā)作可有尿中排石史腰或下腹部陳發(fā)性絞痛，向外陰部放射腎區(qū)叩擊痛、下腹壓痛，無腹部肌衛(wèi)反應尿中有紅細胞，X線平片及尿路造影可見陽性結石影膽石癥或膽道感染發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)

11、性發(fā)作，向右肩部放散莫非氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊白細胞計數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結石急性闌尾炎轉移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點壓痛，反跳痛，腹肌緊張體溫輕度升高，白細胞計數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史開始在上腹部，很快波及全腹持續(xù)性刀割樣疼上腹部板樣強直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放散上腹壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細胞總數(shù)增高 46凌云書屋治療依據(jù)下列情況選擇治療方案：結石大小、數(shù)目、部位腎功能和全身情況有

12、無明確病因及代謝異常有無梗阻、感染及其程度47凌云書屋治療一般如結石7.8攝入大量液體。-巰丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利（captopril）有預防胱氨酸結石形成的作用。感染性結石需控制感染，取除結石；酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結石長大作用；限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預防作用。腎絞痛的治療以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應用黃體酮等，有時還需輸液。 53凌云書屋體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL）禁忌證：結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，嚴重心腦

13、血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結石等。適應癥：腎、輸尿管上段2.5cm的腎盂結石及腎下盞結石。 61凌云書屋經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術又稱為“打洞取石”是通過經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開一個1厘米的皮膚切口，用一根纖細的穿刺針直接從切口進入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機或鈥激光擊碎結石并取石。62凌云書屋適應證2cm腎結石鑄形結石腎盞內(nèi)多發(fā)結石憩室內(nèi)結石手術或ESWL殘留結石UPJ梗阻結石 經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL63凌云書屋經(jīng)皮腎鏡碎石PCNL64凌云書屋經(jīng)皮腎鏡超聲彈道65凌云書屋1.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次

14、性處理較大結石,也可分期手術5. 療效確切、術后恢復快。經(jīng)皮腎鏡 PCNL 優(yōu)點66凌云書屋需要全麻，風險性高，有一定的并發(fā)癥：1.感染 經(jīng)皮腎鏡取石術出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%1% 1。2.出血 術中、術后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%32 ，其中0.713%，嚴重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔 一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率2%4.腎臟損傷等經(jīng)皮腎鏡 PCNL 缺點 67凌云書屋輸尿管鏡取石或碎石術（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）適用于中、下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，因肥胖、結石硬、停留時間長而用ESWL困難者，

15、亦用于ESWL治療所致的“石街”。 68凌云書屋輸尿管硬鏡1950 Hopkins、Storz光鏡發(fā)展纖維光學冷光源發(fā)展半硬式輸尿管鏡輸尿管軟鏡Gyrus-ACMI電子輸尿管軟鏡鏡 (8.7F) 數(shù)字圖像，自動對焦，視野80度，圖像放大150%。 具有彎曲功能的軟鏡經(jīng)尿道逆行至腎臟碎石微創(chuàng)有效輸尿管鏡 69凌云書屋 輸尿管硬鏡手術介紹右側輸尿管開口右側輸尿管結石70凌云書屋操作方便避免開刀痛苦損傷小，恢復快住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡 優(yōu)點71凌云書屋 1.前端無法彎曲，操作有局限性 2.無法治療腎盂、腎盞結石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷。 3.容易導致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等.輸尿管硬鏡 缺點

16、72凌云書屋開放手術治療（逐漸減少）1、腎盂切開取石術2、腎實質(zhì)切開取石術3、腎部分切除術4、腎切除術5、輸尿管切開取石術73凌云書屋治療手術治療 反復發(fā)作腎絞痛，經(jīng)ESWL治療不能排出的結石；合并嚴重梗阻，感染危及腎實質(zhì)；急性梗阻性無尿或少尿；結石引起癌變等情況時應手術治療。74凌云書屋 開放手術（開刀）75凌云書屋開放手術76凌云書屋開放手術77凌云書屋雙側上尿路結石的手術治療原則雙側輸尿管結石時，一般先處理梗阻嚴重側。條件允許時，可同時行雙側輸尿管取石。一側腎結石，另一側輸尿管結石時，先處理輸尿管結石。雙側腎結石時，應在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側。孤立腎上尿路結

17、石或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時，一旦診斷明確，只要病人全身情況許可，應及時施行手術。 78凌云書屋預防：1 大量飲水，調(diào)節(jié)飲食79凌云書屋2補充纖維素 加食米糠，可以防止結石發(fā)生。 3 控制鈣的攝取量 4少吃鹽 如果你有鈣結石，應該減少鹽分的攝取。你應將每日的鹽分攝取量減至23克。 5檢查你的胃藥 某些常見的制酸劑含高量的鈣，假使你患鈣結石，同時你也正在服用制酸劑，則應查此藥的成分說明，以確定是否含高鈣，若含高鈣，應改用別的藥。 80凌云書屋6勿吃富含草酸鹽的食物 大約60%的結石屬于草酸鈣結石。因此，應限量攝取富含草酸的食物，包括豆類、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草

18、莓及甘藍菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、無花果干、羊肉、核果、青椒、紅茶、罌粟子等。 7多活動 吧不愛活動的人容易使鈣質(zhì)淤積在血液中，運動幫助鈣質(zhì)流向它所屬的骨頭，勿整天坐等結石的形成，應該到戶外走走或作運動。81凌云書屋8加強體育鍛煉 增加機體免疫功能，改善工作環(huán)境，避免長期高溫作業(yè)，有針對性改善水源水質(zhì)，降低飲用水中濃度過高礦物質(zhì)的含量，是預防結石形成的根本途徑。 9熱敷 在腎區(qū)熱敷、拔火罐、電療可以止痛。常洗熱水澡也有利于排石。 82凌云書屋10吃富含維生素A的食物 維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結石復發(fā)，健康的成年人一天需攝取5000單位（Iu）的維生素A，一杯胡蘿卜便能提供10055 Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝（維生素A在高劑量時有毒，故欲補充維生素A之前應先經(jīng)由醫(yī)師同意）。 83凌云書屋預防特殊性預防：草酸鹽結石病人可口服維生素B6，以減少草酸鹽排出；口服氧化鎂可增加尿中草酸溶解度。尿酸結石病人可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉，以抑制結石形成。伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織。有尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長期臥床等，應及時得到治療，以避免結石發(fā)生。84凌云書屋膀胱結石臨床表現(xiàn)典型癥狀為排尿