原醛指南解讀中文（行業(yè)特制）

1、原發(fā)性醛固酮增多癥患者的檢出、診斷和治療: 內(nèi)分泌臨床醫(yī)生的實(shí)踐指南 1智囊經(jīng)驗(yàn)原醛的流行病學(xué)原醛占原發(fā)性高血壓的 10%2智囊經(jīng)驗(yàn)低血鉀意義有多大？?jī)H少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見(jiàn)于嚴(yán)重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級(jí) (180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺意外瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時(shí)即發(fā)生腦血管事件 (180, DBP 110。頑固性高血壓 收縮壓 140 同時(shí)

2、舒張壓 90 盡管服用三種或三種以上降壓藥.腎上腺意外瘤 6智囊經(jīng)驗(yàn)檢測(cè)方法ARR： 醛固酮腎素比值（aldosterone to renin ratio）7智囊經(jīng)驗(yàn)對(duì)ARR有影響的用藥8智囊經(jīng)驗(yàn)9智囊經(jīng)驗(yàn)ARR檢測(cè)期間可以服用的藥物10智囊經(jīng)驗(yàn)ARR檢測(cè)條件患者晨起起床后至少2小時(shí)，靜坐5-15分鐘后測(cè)定前不限制患者鹽的攝入輕度高血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對(duì)ARR影響小的藥物11智囊經(jīng)驗(yàn)如何解釋ARR結(jié)果單位： 醛固酮：ng/dl; 腎素活性：ng/ml.h;切點(diǎn)值：20 到 40 (68 to 135)12智囊經(jīng)驗(yàn)ARR測(cè)定的推薦程序A：進(jìn)行ARR測(cè)定前準(zhǔn)備1.盡量糾正低鉀血癥2

3、.鼓勵(lì)患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質(zhì)（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）4.如經(jīng)上述準(zhǔn)備測(cè)定的ARR仍不具備診斷價(jià)值，如高血壓可應(yīng)用對(duì)ARR測(cè)定無(wú)明顯影響的藥物控制，則下列藥物至少2周： a.受體阻滯劑、中樞2受體激動(dòng)劑（如，可樂(lè)定、 甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑13智囊經(jīng)驗(yàn)ARR測(cè)定的推薦程序5.如控制血壓需要，可開(kāi)始應(yīng)用對(duì)ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見(jiàn)表26.口服避孕藥、性

4、激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽(yáng)性（當(dāng)測(cè)定腎素濃度而不是腎素活性時(shí)會(huì)出現(xiàn)這種情況）14智囊經(jīng)驗(yàn)ARR測(cè)定的推薦程序B 血標(biāo)本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標(biāo)本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時(shí)后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認(rèn)真仔細(xì)取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運(yùn)送標(biāo)本（無(wú)需冰?。┲翆?shí)驗(yàn)室后立即離心，分離血漿，快速凍存，以備測(cè)定。15智囊經(jīng)驗(yàn)ARR測(cè)定的推薦程序C 分析結(jié)果時(shí)需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時(shí)間、近期飲食、體位、體位保存時(shí)間3.用藥4.血液采集方式，過(guò)程是否順利5.血鉀水平6

5、.血肌酐水，腎功能不全可導(dǎo)致ARR假陽(yáng)性16智囊經(jīng)驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥確診實(shí)驗(yàn)17智囊經(jīng)驗(yàn)開(kāi)博通試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法： 患者維持坐位或站立位至少1小時(shí)后，口服開(kāi)博通25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時(shí) 服藥前及服藥后1或2小時(shí)取血測(cè)定腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)醇18智囊經(jīng)驗(yàn)開(kāi)博通試驗(yàn)結(jié)果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)醛固酮腺瘤患者均呈上述表現(xiàn)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低19智囊經(jīng)驗(yàn)口服鹽負(fù)荷實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：增加鈉鹽攝入200mmol/天（6g）持續(xù)3天，通過(guò)24小時(shí)尿鈉監(jiān)測(cè)同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天

6、24小時(shí)尿，測(cè)定尿醛固酮20智囊經(jīng)驗(yàn)結(jié)果分析：原醛：24小時(shí)尿醛固酮10ug/24h （27.7nmol/天）21智囊經(jīng)驗(yàn)鹽水輸注試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：試驗(yàn)開(kāi)始前臥位，至少1小時(shí)4小時(shí)內(nèi)靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml于8:00am-9:30am開(kāi)始試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，患者保持臥位基線及4小時(shí)后取血測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇及血鉀實(shí)驗(yàn)期間堅(jiān)持患者心率、血壓22智囊經(jīng)驗(yàn)鹽水輸注試驗(yàn)結(jié)果分析：正常：鹽水輸注后醛固酮10ng/dL可疑：鹽水輸注后醛固酮510ng/dL23智囊經(jīng)驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時(shí)口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L；口

7、服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，使24小時(shí)尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg體重服用4天后：10:00am取血測(cè)定血醛固酮及腎素活性7：00am及10:00am取血測(cè)定皮質(zhì)醇取血時(shí)保持坐位24智囊經(jīng)驗(yàn)氟氫可的松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固酮6ng/dL 腎素活性1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時(shí)存在)29智囊經(jīng)驗(yàn)不同類型原醛的常見(jiàn)CT表現(xiàn)醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小30智囊經(jīng)驗(yàn)MRI vs CT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT；且費(fèi)用昂貴；31

8、智囊經(jīng)驗(yàn)AVS的價(jià)值 鑒別單側(cè)或雙側(cè)病變32智囊經(jīng)驗(yàn)AVS vs CT對(duì)單側(cè)腎上腺病變 AVS敏感性及特異性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%).更重要的是, CT 不能準(zhǔn)確鑒別雙側(cè)病變，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委?3智囊經(jīng)驗(yàn)治療34智囊經(jīng)驗(yàn)單側(cè)腎上腺增生或腺瘤：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不愿接受手術(shù)治療：口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑35智囊經(jīng)驗(yàn)圍手術(shù)期注意事項(xiàng)：術(shù)前處理 :糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理 :術(shù)后盡早測(cè)定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補(bǔ)鉀 停用安體舒通，如需要減少降壓藥的用量36智囊經(jīng)驗(yàn)藥物治療不能手術(shù)患者給予藥物治療.安體舒通的副作用: 乳房觸痛 (

9、54%), 乳房增大 (33%),肌肉痛性痙攣 (29%),性欲減退 (13%). 從長(zhǎng)期考慮, 原醛（腺瘤或單側(cè)增生）患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比37智囊經(jīng)驗(yàn)藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療： 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑： 螺內(nèi)酯或依普利酮 38智囊經(jīng)驗(yàn)依普利酮新的 選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 ，無(wú)雄激素及孕激素拮抗作用，可降低鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑導(dǎo)致的內(nèi)分泌相關(guān)副作用其鹽皮質(zhì)激素受體拮抗作用為安體舒通的 60% 耐受性好，費(fèi)用昂貴，治療原醛的臨床證據(jù)相對(duì)較少. 半衰期短, 為達(dá)到最佳療效，每日需服用2次39智囊經(jīng)驗(yàn)用藥劑量及注意事項(xiàng)：安體舒通起始劑量 12.5 to 25 mg