異位妊娠的定義、臨床表現、診斷及手術指征

1、異位妊娠的定義、臨床表現、診斷及手術指征目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現、診斷及手術指征。熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;未破損期、已破損期、包塊期的辨證論治;西醫(yī)對異位妊娠的治療原則與治療方案。了解：中醫(yī)病因病機及西醫(yī)病因與發(fā)病機制。重點：異位妊娠的臨床表現及診斷。難點：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。女性內生殖器子宮卵巢輸卵管闊韌帶回憶妊娠生理（看視頻）排卵受精輸送著床正常妊娠定義 凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕 指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠 指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠

2、。 中醫(yī)學文獻中沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經腹痛”、“少腹瘀血”、 “癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。異位妊娠種類輸卵管妊娠 占95%闊韌帶妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠輸卵管壺腹部妊娠輸卵管間質部妊娠間質部妊娠卵巢妊娠(看視頻）腹腔妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠病因病機本病屬少腹瘀血證 病因 七情所傷經期產后墮胎后 先天腎氣不足邪乘虛入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠氣虛血瘀素體虛弱病機氣滯血瘀西醫(yī)輸卵管妊娠常見的病因?慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引孕卵外游西醫(yī)輸卵管妊娠常見的病因慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或

3、畸形輸卵管子宮內膜異位癥盆腔內腫瘤壓迫或牽引輸卵管結扎后再通孕卵外游西醫(yī)病理輸卵管妊娠轉歸（看視頻2）（看視頻1）（看圖片3）（看視頻3） 子宮可增大變軟，內膜蛻膜樣變當胚胎死亡時，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。 異位妊娠子宮的變化注意與宮內孕流產鑒別病案分析 時間：2006年3月31日 一女性，25歲，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小時”就診。 患者平時月經周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細。問題：本病診斷？本病特點：停經史少量陰道出血12天突然下腹疼痛，頭暈具有相同癥狀的疾病有：1、異位妊娠2、流產（宮內孕）

4、3、急性輸卵管炎4、急性闌尾炎5、卵巢黃體破裂6、卵巢囊腫蒂扭轉病案分析鑒別診斷輸卵管妊娠宮內妊娠流產黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內異癥、盆腔包塊病史。有停經史及早妊反應，約20患者無停經史。癥狀 腹痛：早期不明顯，有時一側下腹疼痛，輸卵管破裂時，突感一側下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)則出血； 暈厥與休克：主要取決于內出血的情況。 一般情況：注意生命體征。 腹部檢查：一側少腹壓痛，下腹部反跳痛，內出血多時可叩出移動性濁音(+)。（看視頻）婦科檢查： （看視頻）陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有

5、明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。輸卵管妊娠診斷體格檢查尿妊娠試驗(十)。血HCG測定 由于開展-HCG檢測，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。 血常規(guī)：急性失血期血色素下降。 輸卵管妊娠診斷-實驗室檢查輸卵管妊娠診斷-輔助檢查 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看視頻） B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(孕7周)位于宮外。（看圖片）子宮內膜病理檢查：內膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內不同部位見妊娠流產、破裂的情況及內出血。正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT

6、孕囊孕囊回顧本病例既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺時突然疼痛疼痛部位及性質：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門墜脹，有頭暈體格檢查一般檢查（注意生命體征） 神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細。體格檢查 腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查 雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側附件包塊4cmx3cm，壓痛。實驗室檢查及相關檢查血常規(guī)+血型（急查）白細胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠試驗（急查）陽性。婦科B超：宮內未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)則無包膜的混合性

7、包塊3cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術抽出不凝血3ml?？偨Y本病特點作出診斷 異位妊娠-輸卵管妊娠 。(輸卵管妊娠流產?)輸卵管妊娠處理原則藥物保守治療手術治療藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年輕患者。輸卵管妊娠包塊直徑不超4cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；無明顯內出血；血-HCG2000UL。 陳舊性異位妊娠手術治療指征1.停經時間較長，疑為輸卵管間質部或殘角子宮妊娠。2.內出血多或伴休克，在抗休克同時手術。3.包塊繼續(xù)長大，而殺胚藥無效者。4.愿意同時施行絕育者。 本病例內出血多符合手術治療指征， 做好術前準備，送手術室行開腹手術。術中見

8、盆腔內出血共1000ml,遂行輸卵管切開取胎術。（看視頻）病案2 某女，35歲，已婚，以“停經33天，陰道少量出血1天”于6月8日入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，入院當日查尿EIPT(+)，自然流產2次，強烈要求保胎治療。既往有盆腔炎癥病史。舌淡，舌邊有瘀點，苔薄白，脈細 診斷？處理原則? 病案分析8/6病例特點：停經33天，陰道少量出血1天尿妊娠試驗（+），其余檢查無異常診斷：先兆流產， 未排異位妊娠8/6處理方案（第一階段處理安胎治療）因患者有強烈的安胎欲望，故治療先予安胎為法，把病情告知患者，不排除異位妊娠可能。定期查血HCG定量。定期查婦科B超。13/6病例特點：停經38天，出現下腹疼痛，腹痛

9、牽引至腰骶部及肛門墜脹感查體：右下腹壓痛及反跳痛（+）。 6月13日8pm上廁所后出現下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門，坐臥不安。伴肛門墜脹感。查體：下腹軟，右下腹壓痛及反跳痛（+）。舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細。 診斷, 處理原則?病程變化處理：急查生命體征：體溫正常，脈搏96次/分，血壓 100/75mmHg，心肺聽診無異常。查體：右下腹壓痛反跳痛，移動性濁音（-）。婦檢：子宮稍脹，舉擺痛，子宮右后方觸及一囊性包塊約5x5cm大小，觸痛明顯。 血常規(guī)：白細胞10.1109/L、紅細胞3.41012/L、血色素105g/L。血HCG： 1550U/L。急查婦科B超：宮內未見妊娠征，右側附件

10、區(qū)包塊約5x5cm，直腸子宮陷凹少量積液，液深2cm 。診斷：輸卵管妊娠 辨證本病辨病辨證為輸卵管妊娠, 屬“少腹血瘀”之實證其分型？中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類未破損型指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型指輸卵管妊娠流產或破裂者。 休克型指輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。 不穩(wěn)定型輸卵管妊娠破損后時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內出血可能者。 包塊型指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內血液已形成血腫包塊者。其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型治療方案：中醫(yī)中藥保守治療。 本病例第二階段診治已破損不穩(wěn)定型中醫(yī)辨?。狠斅压苋焉?；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型治法；活血去瘀殺胚，輔以益

11、氣養(yǎng)血方藥；宮外孕號方加減 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2條、全蝎、天花粉15g、穿心蓮20g 黃芪15g 當歸12g靜脈用藥: 參麥針20ml+5%GS 250ML 丹參針20ml+5%250ml 以活血化瘀殺胚及益氣養(yǎng)陰。外用藥： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香，將前四藥研細加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，冷敷于腹部疼痛處。 殺胚問題 中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴格使用程序，防止過敏反應。息隱(米非司酮)殺胚，也有用MTX、5Fu進行殺胚(要嚴格掌握劑量)。由于B超掃描

12、、-HCG測定的應用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術治療成功率提高到一個新的水平。 經過一周治療，患者經治療腹痛明顯減輕， -HCG下降，婦科B超提示包塊局限縮小，進入第三階段治療。治法：活血破瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕號方 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g三棱10g莪術10g外敷：消癥散(經驗方)。 千年健60g，川斷120g，追地風、花椒各60g， 五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香沒藥各60g。藥末紗布包熱敷靜脈用藥:穿琥寧0.4g+5%GS 250ML 丹參針20ml+5%250ml 以活血化瘀殺胚本

13、病例第三階段已破損期包塊型本病例第四階段（包塊型，陳舊性宮外孕，轉為門診治療）患者-HCG下降至正常范圍。（10miu/ml）治法：活血破瘀，消癥散結。方藥：宮外孕號方加 枳殼12g 穿破石15g外敷：消癥散(經驗方)。保留灌腸治療：桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚腥草30g，鴨跖草30g，上藥濃煎150200ml，保留灌腸。物理治療：離子導入法。 結局： 經門診治療后，復查B超檢查：左附件包塊吸收。 婦檢：外陰、陰道正常，子宮大小活動正常，雙附件正常。本病案小結： 先兆流產, 未排異位妊娠-異位妊娠；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型-已破損期包塊型-痊愈。 辨證論治已破損期休克型

14、對于休克型患者，應立即吸氧、輸液，必要時輸血。配合中藥生脈散積極搶救，補足血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號方活血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰?；內出血未止者，酌加三七化瘀止血。異位妊?小結異位妊娠診斷：停經史、腹痛、少量陰道出血查體：下腹壓痛及反跳痛，移動性濁音（+）婦檢：后穹隆飽脹，宮頸抬舉痛，子宮脹大，一側附件區(qū)包塊，壓痛實驗室檢查：尿妊娠試驗（+）血色素下降。婦科B超：宮內未見妊娠征，宮外見包塊。課后查閱思考血-HCG在異位妊娠與宮內正常妊娠的不同階段的變化水平？婦科B超對異位妊娠與宮內妊娠的診斷上的應用？思考病例 患者女，35歲，因陰道出血8天于4月15