慢性支氣管炎以及慢性阻塞性肺疾病

1、慢性支氣管炎以及慢性阻塞性肺疾病chronic bronchitis CB，chronic obstructive pulmonary disease COPD1、什么是COPD？2、什么情況下慢支、肺氣腫及支氣管哮喘可診斷COPD？3、COPD病因有哪些？4、COPD標志性癥狀是什么？ 5、肺功能檢查氣流受限的客觀指標是什么？如何確定氣流受限是不完全可逆的？6、COPD如何分級？7、COPD有哪些并發(fā)癥？8、穩(wěn)定期與急性加重期的治療有何不同？思考題概念：支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的

2、其他疾病病情進展常并發(fā)肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等慢性支氣管炎病因與發(fā)病機制：尚未完全明確有害氣體與有害顆粒感染（病毒、細菌、支原體等）免疫、年齡和氣候等損傷氣道上皮，纖毛功能減退，巨噬細胞吞噬能力降低，導致氣道清潔功能下降刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)功能亢進氣管收縮，腺體分泌亢進，杯狀細胞增生，粘液分泌增加，起到阻力增加香煙使氧自由基增多，誘導中型粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫。香煙、煙霧、粉塵、刺激氣體有害氣體與有害顆粒感染（病毒、細菌、支原體等）病毒種類：鼻病毒，副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等細菌常繼發(fā)于病毒感染，常見病原體為肺炎

3、鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。感染同樣造成氣管、支氣管粘膜的損傷和慢性炎癥。是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一寒冷空氣可以刺激腺體分泌增加、纖毛運動減弱、粘膜血管收縮，局部循環(huán)障礙，有利于感染發(fā)生。老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性減低，從而容易造成呼吸道反復感染。免疫、年齡和氣候等病理：支氣管上皮：纖毛變短、粘連、倒伏、脫失，細胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生。粘膜及粘膜下：杯狀細胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留，充血水腫，漿細胞及淋巴細胞浸潤。病情進展:炎癥向支氣管周圍組織擴散，粘膜下平滑肌可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍組織纖維增生，

4、肺泡彈性纖維斷裂，進一步發(fā)展為阻塞性肺氣腫。臨床表現(xiàn)：癥狀：1、咳嗽：起病緩、病程長、反復發(fā)、早晚重 2、咳痰：晨間多 3、喘息或氣急： 喘息型支氣管炎 合并支氣管哮喘體征：早期多無異常體征 急性發(fā)作時的干、濕性羅音。合并哮喘時的哮鳴音、呼氣相延長等。實驗室檢查：X線檢查：呼吸功能檢查：呼吸中斷流速下降血液檢查：痰液檢查： 咳、痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾患方可作出診斷。診斷標準：鑒別診斷：咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸細胞性支氣管炎(EB)肺結核支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管擴張廣州呼吸疾病研究所，n=228治療：急性加重期： 控制感染 鎮(zhèn)咳祛痰 平喘緩解期

5、治療： 戒煙，避免有害氣體與顆粒的吸入 增強體質(zhì)與預防感冒 免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥預后：部分可控制，不影響工作與生活部分可發(fā)展為阻塞性肺疾病、甚至肺心病、呼吸衰竭等慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD湖北醫(yī)藥學院第三臨床學院內(nèi)科學教研室陳 功COPD是常見病和多發(fā)病嚴重影響患者勞動力和生活質(zhì)量發(fā)病率：92年調(diào)查：中國中部和北部地區(qū)成人：3%近年來我國7個地區(qū)調(diào)查：40歲以上人群：8.2%WHO資料:死亡率占所有疾病的第4位，且呈逐年增加趨勢：美國從1965年-1998年：冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59%和64%，COPD卻

6、增加163%。世行/WHO:至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。COPD的定義：一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，氣流受限呈進行性發(fā)展。 一組氣流受限不完全可逆且呈進行性進展的肺部疾病-核心內(nèi)容 COPD是一組具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，但是可以預防和治療的疾病。 COPD主要累及肺臟，但也可引起肺外各器官的損害。 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）新的定義最新的定義強調(diào)： 可以預防和治療的疾病強調(diào)是一個全身性疾病堅定醫(yī)患信心采取更積極地態(tài)度COPD主要累及肺臟，也可引起全身的不良效應 確切病因不清楚。但認為與肺部對香

7、煙煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應有關。這些反應存在個體易感因素和環(huán)境因素的相互作用。病因和發(fā)病機制：吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)大氣污染感染5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、氧化應激7、炎癥機制8、其他：病因和發(fā)病機制：理化因素一、吸煙： 使慢性支氣管炎的發(fā)病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，煙量越大，COPD發(fā)病率越高纖毛變短，不規(guī)則，運動減弱粘液腺肥大，杯狀細胞增生，分泌增多，凈化功能減弱肺泡吞噬細胞功能減弱慢性炎癥和吸煙刺激引起支氣管痙攣氧自由基增多誘導中型粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質(zhì)吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)：與吸煙類似三、大氣污染： 有害氣體損傷支氣管

8、黏膜，纖毛清除功能下降、分泌物增加，為細菌感染增加條件四、感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒、細菌和支原體是本病急性加劇的重要因素五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶減少均可造成組織的破壞，產(chǎn)生肺氣腫繼發(fā)于吸煙等。 先天1-AT缺乏學說：六、氧化應激：許多研究表明COPD患者的氧化應激增加：破壞生物大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導致細胞功能障礙或細胞死亡；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進炎癥反應。 慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎性細胞巨參與了COPD發(fā)病過程。

9、 中性粒細胞的活化與聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)。7、炎癥機制： 自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等均可能參與COPD的發(fā)生與發(fā)展8、其他：發(fā)病機制有害氣體、顆粒等肺、氣道炎癥細胞聚集與炎性介質(zhì)的釋放COPD的病理變化氧化應激抗氧化物蛋白酶機體修復機制抗蛋白酶病理改變： 主要表現(xiàn)為慢支和肺氣腫的改變1、慢性支氣管炎改變：支氣管黏膜上皮層：上皮細胞+纖毛的改變杯狀細胞的改變緩解期粘膜的修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫的形成纖毛的改變、杯狀細胞的改變支氣管鱗狀上皮化生，伴炎細胞浸潤支氣管壁：各種炎性細胞的浸潤腺體增生肥大：腺體/支氣管壁（正常）受累，平滑肌束斷裂萎縮基底部肉芽組織和纖維

10、組織的增生導致管腔的狹窄反復損傷與修復導致膠原含量增加和疤痕的形成，管腔的扭曲與狹窄2、肺氣腫的改變：大體標本：肺過度膨脹，失去彈性呈灰白色或蒼白色，表面可見大小不等的肺大泡顯微鏡下：肺泡壁：a、變薄、膨大、破裂或形成大泡；b、血供減少；c、彈性纖維網(wǎng)破壞肺氣腫：肺臟近胸膜處，肺組織高度飽滿，含氣增多肺氣腫：切面可見肺泡互相融合，形成大泡肺氣腫：肺泡腔彌漫性擴張，間隔變窄，部分肺泡隔斷裂，肺泡互相融合成大泡支氣管壁：a、炎性細胞侵潤；b、黏液腺及杯狀細胞增生、肥大；c、纖毛減少、上皮受損支氣管管腔：纖細、狹窄、扭曲擴張及痰液殘留細支氣管血管：內(nèi)膜增厚或管腔閉塞顯微鏡下肺氣腫改變：肺氣腫病理分型

11、：1、小葉中央型： 終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管狹窄，二級呼吸性細支氣管囊狀擴張，遠端氣道通氣減少 特點：囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉中央2、全小葉型： 呼吸性細支氣管所屬的所有肺組織均擴張。 特點：氣囊腔較小，遍布全小葉。3、混合型： 兩型同時存在一個肺內(nèi)早期：病變局限于細小氣道：閉合容積增大，肺動態(tài)順應性降低，最大呼氣中段流速下降病情進展：出現(xiàn)大氣道通氣功能障礙：FEV1，F(xiàn)EV1/FVC,及分鐘通氣量下降晚期：肺組織彈性減退，最終導致呼衰發(fā)生：肺泡通氣障礙， RV、RV/TLC；肺毛細血管受壓、退化，V/Q增加，或部分肺泡通氣不良, V/Q降低，最終導致呼衰發(fā)生。病理生理：一

12、、癥狀：慢性咳嗽、咳痰：早晚較重，排痰較多，急性發(fā)作時有膿痰氣短或呼吸困難：逐漸加重，COPD標志性癥狀喘息和胸悶：重度患者、急性加重時的表現(xiàn)其他：晚期體重下降和食欲減退臨床表現(xiàn)：二、體征：早期無異常體征，病情進展出現(xiàn)肺氣腫的體征：視診與觸診：桶狀胸廓、呼吸淺快，嚴重時縮唇呼吸、語顫減弱叩診：過清音、心界縮小、肺界及肝界下移聽診：呼吸音減弱、呼氣延長、干濕性羅音實驗室及肺功能檢查：一、肺功能檢查： 判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要價值。FEV1/FVC:氣流受限的敏感指標FEV1%預計值:估計COPD嚴重程度的可靠指標,變異小、易操作

13、吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限1、 FEV1/FVC及FEV1%預計值肺過度充氣指標：TLC、FRC和RC增高VC減低RC/TLC增高2、TLC、FRC、RC、VC對診斷提供參考的指標：Dlco下降Dlco/VA下降3、Dlco與Dlco/VA二、胸部X線檢查：早期無異常變化肺紋理增粗、紊亂肺氣腫表現(xiàn)三、胸部CT檢查： 不做常規(guī)檢查，對疑診病例有鑒別診斷價值四、血氣分析檢查：判斷有無呼吸衰竭及其類型有無酸堿平衡失調(diào)五、其他：血常規(guī)痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗診斷：綜合分析:病史、癥狀、體征及肺功能不完全可逆的氣流受限為診斷的必備條件，吸

14、入支氣管擴張劑后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值可確定為不完全可逆性氣流受限無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%預計值，在除外其他疾病后也可診斷健康體檢診斷與嚴重程度分級COPD的診斷以患者的癥狀為基礎以不完全可逆的氣流受限為診斷的必備條件嚴重程度分級：4級分級依據(jù)：1、FEV1/FVC、FEV1%預計值；2、癥狀0級：有罹患COPD的危險因素，有咳嗽、咳痰癥狀，肺功能在正常范圍1-4級：肺功能異常，分級指標為FEV1%預計值 1-3級有或無癥狀，4級有呼吸衰竭分 類FEV1/FVC70% 50%FEV180%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）

15、FEV1/FVC70% FEV180%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳嗽）級：重度COPDFEV1/FVC70% 30%FEV150%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）FEV1/FVC70% FEV130%預計值或FEV150%預計值，慢性呼吸衰竭O期：高危期級：輕度COPD級：中度COPD級：極重度COPD分級標準有COPD的高危因素 肺功能正常 有慢性癥狀（咳嗽、咳痰）COPD病程分期：急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者。通常疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重、痰量增多，成膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰

16、、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）一、支氣管哮喘二、支氣管擴張三、肺結核四、肺癌五、彌漫性泛細支氣管炎六、其他原因所致的呼吸氣腔擴大鑒別診斷：阻塞性肺氣腫Obstructive pulmonary emphysema指終末細支氣管遠端氣腔（包括呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化破壞是指呼吸性氣腔擴大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成成分的正常形態(tài)破壞或喪失相關名詞：實際上為一病理名詞擴張+破壞，缺一不可一、當慢性支氣管炎和/或肺氣腫出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時，則診斷COPD。若無氣流受限，則

17、不能診斷COPDCOPD與相關疾病的關系：-而是為COPD的高危人群二、支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD三、當慢性支氣管炎和并支氣管哮喘，或支氣管哮喘和并慢性支氣管炎時可表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，兩者難以區(qū)分COPD與相關疾病的關系：一、慢性呼衰二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病并發(fā)癥：一、穩(wěn)定期治療：1、教育和勸導患者戒煙2、支氣管擴張藥3、祛痰藥4、糖皮質(zhì)激素5、長期家庭氧療（LTOT）治療：指征：1、PaO255mmHg或SaO288%,有或沒有高碳酸血癥 2、PaO2：55-60mmHg或SaO215h/d，使靜息狀態(tài)下PaO260mmHg或是SaO290mmHg -可提高

18、生活質(zhì)量與生存率長期家庭氧療（LTOT）糖皮質(zhì)激素與長效2激動劑聯(lián)合吸入藥物新的治療理念：規(guī)律吸入抗膽堿藥給藥途徑:吸入（COPD 級與級）支氣管擴張劑：2受體激動劑：短效：沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，1530min達到峰值，持續(xù)療效45 h，每次劑量100200g(每噴100g)，24h內(nèi)不超過812噴。按需使用。長效：福莫特羅(formoterol)等：作用持續(xù)12 h以上，維持作用時間更長。福莫特羅吸入后13 min起效，常用劑量為9g，每日2次。慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）支氣管擴張劑：(2)抗膽堿藥：異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿

19、受體。定量吸入時開始作用時間比沙丁胺醇等短效2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，3090min達最大效果。維持68h，劑量為4080g (每噴20g)，每天34次。該藥不良反應小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)吸入劑，選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24 h以上，吸入劑量為18g，每天1次。長期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）支氣管擴張劑：(3)茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣。另外，還有改善心搏血量、舒張全身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但總的來看，在一般治療量的血濃度下，茶堿