頭痛定義、特征和診斷治療

1、頭痛定義、特征和診斷治療（Headache） 定義： 通常指局限于眉毛和發(fā)際以上的頭顱某部或全顱的疼痛和不適感。 血管擴張 急性感染毒素作用引起血管擴張 缺氧 中毒（CO、酒） 突發(fā)性高血壓（嗜鉻細胞瘤） 頭痛產(chǎn)生的過程： 1、致病因子的產(chǎn)生（物理和化學） 2、致病因子作用于頭顱敏感組織 3、經(jīng)痛覺傳導通路傳導中樞 4、中樞神經(jīng)分析整合產(chǎn)生痛覺頭部的致痛組織： 顱外部分（頭皮，皮下組織、肌肉、帽狀腱膜骨膜及血管） 顱外動脈額動脈 眶上動脈 顳淺動脈 耳后動脈 枕動脈 （血管內(nèi)腔擴張、管壁牽拉、扭轉(zhuǎn)）顱外肌肉 ：顱外和頭部肌肉持續(xù)性收縮和血流變化引起代謝產(chǎn)物堆積產(chǎn)生致病因子 顳肌 頭部棘肌 頭最

2、長肌 頸最長肌 頸髂肋肌 枕下肌群 斜方肌 肩胛肌 菱形肌 顱外的神經(jīng)： 眶上神經(jīng)（三叉第一支） 耳顳神經(jīng)（三叉神經(jīng)第三支） 枕大神經(jīng) 枕小神經(jīng) 耳大神經(jīng) 頭顱骨膜（和部位有關） 顱底部的骨膜最敏感 頭頂部的骨膜無痛感 顱內(nèi)部分（硬腦膜、血管和神經(jīng)） 硬腦膜 顱底硬腦膜最敏感其次是前顱凹嗅球部顱內(nèi)血管 硬腦膜中動脈 腦底的基底動脈主干 顱神經(jīng)根 三叉神經(jīng) 面神經(jīng) 舌咽、迷走神經(jīng) 腦底部大血管周圍部分不含痛覺纖維的組織結(jié)構：顱骨腦實質(zhì) 部分腦膜 室管膜 脈絡叢這些部位受刺激 鉆、 切 割 都不會引起疼痛。發(fā)生機制 物理因素 血管被牽拉 伸展或移位 顱內(nèi)占位 腫瘤 血腫 膿腫 寄生蟲 顱內(nèi)壓增高

3、腦水腫 靜脈竇血栓 腦積水 顱內(nèi)壓降底 腦脊液失去過多 顱內(nèi)壓降低 靜脈竇擴張受牽引腦膜受刺激 炎癥 珠網(wǎng)膜下腔出血 頭頸部肌肉收縮肌緊張性頭痛 頸椎關節(jié)痛 神經(jīng)刺激或病損 三叉神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛 牽涉性頭痛 眼 耳 鼻 副鼻竇 牙齒等病史擴散到頭部引起頭痛生化因素 去甲腎上腺素引起血管收縮 5HT引起大血管收縮小血管擴張 緩激肽 前列腺素 組織胺引起顱內(nèi)血管收縮內(nèi)分泌因素 青春期發(fā)生偏頭痛 緊張 月經(jīng)期 更年期加重 月經(jīng)期發(fā)作 絕經(jīng)期緩解 妊娠期緩解 頭痛的分類根據(jù)發(fā)病的緩急可以分為急性頭痛（病程在2周內(nèi)）、亞急性頭痛（病程在3個月內(nèi)）和慢性頭痛（病程大于3個月）；急性起病的第一次劇烈頭痛多為

4、器質(zhì)性病變，尤須提高警惕，進一步查明病因； 根據(jù)頭痛的嚴重程度可以分為： 輕度頭痛 中度頭痛 重度頭痛 根據(jù)病因可以分為：原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛（如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛）。國際頭痛協(xié)會（1988）將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛等13類，每類頭痛均有明確的診斷標準，已在臨床廣泛采用。 1988年國際頭痛協(xié)會的頭痛分類：1、偏頭痛 2、緊張型頭痛 3、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏側(cè)頭痛 4、與結(jié)構性疾患無關的雜類頭痛 5、與頭顱外傷有關的頭痛 6、與血管疾患有關的頭痛 7、與非血管性顱內(nèi)疾患有關的頭痛 8、與某些物質(zhì)或某些物

5、質(zhì)戒斷有關的頭痛 9、與非頭部感染有關的頭痛。10、與代謝疾病有關的頭痛 11、與頭顱、頸部、眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構有關的頭痛 12、顱神經(jīng)、神經(jīng)干痛或傳入性痛。13、不能分類的頭痛應遵循以下原則： 1、詳細詢問患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況； 2、頭痛發(fā)病的疾緩，發(fā)作的時間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素； 3、先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等； 4、詳細進行體格檢查，并根據(jù)個體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。 偏頭痛定義： 偏頭痛（migraine or migraine headache）是一種良性反復發(fā)作的一側(cè)搏動性頭痛或（和

6、）神經(jīng)功能障礙。病 因 尚未完全明了，可能與下列因素有關：（1） 遺傳：約60%偏頭痛的病人有頭痛家族史，其親屬中出現(xiàn)偏頭痛的危險性36倍于一般人群，雙生子和患者的一級親屬患病率更高，兒童偏頭痛的患者其雙親患病者可達69%?；讋用}型偏頭痛或部分偏癱的病人可呈常染色體顯性遺傳（2） 內(nèi)分泌與代謝因素：女性較男性易患偏頭痛，在女性病人中，月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮時易出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。部分病例攝食奶酪、紅酒、巧克力或服用利血平和血管擴張劑等藥物后可以誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，偏頭痛發(fā)作與5羥色胺（5HT）去甲腎上腺素、P物質(zhì)和花生四烯酸等代謝異常有關。（3） 其他因素：情緒緊張、頭部外

7、傷、饑餓、睡眠障礙、氣候變化、精神刺激等都與偏頭痛發(fā)作有一定的關系。發(fā) 病 機 制 亦未明了，主要有下列幾種學說： 血管學說：傳統(tǒng)的血管學說認為偏頭痛的先兆狀與顱內(nèi)血管的收縮有關，隨后由于顱內(nèi)、外血管的擴張導致頭痛的發(fā)生，但該學說難以解釋偏頭痛的前驅(qū)癥狀，腦血流（CBF）的研究結(jié)果也未證實。 2.神經(jīng)血管學說：認為下丘腦和邊緣系統(tǒng)的功能障礙與偏頭痛的前驅(qū)癥狀有關，先兆幾頭痛的發(fā)生均與神經(jīng)元功能障礙繼發(fā)血管改變有關。先兆期CBF降低從枕葉皮質(zhì)向前擴散，先于先兆癥狀并持續(xù)到頭痛期，頭痛開始后 CBF增加，并持續(xù)到頭痛緩解。無先兆的偏頭痛則沒有類似CBF改變。中腦的中縫背核可能是偏頭痛的發(fā)生器，其發(fā)

8、作與該區(qū)被激活和三叉神經(jīng)末梢受到刺激有關。激磁三叉神經(jīng)，P 物質(zhì)、降鈣素相關肽和神經(jīng)激肽A(neurokinin A)釋放增加均可引起神經(jīng)源性炎癥、增加神經(jīng)元敏感性及改變微循環(huán)血流量。 3.神經(jīng)遞質(zhì)：5HT在偏頭痛的發(fā)病中具有重要作用，中腦5HT 神經(jīng)元受到刺激可出現(xiàn)CBF的增加；利血平是CNS的5-HT耗竭劑，可誘發(fā)偏頭痛，睡眠減少5HT神經(jīng)元的點燃，終止偏頭痛的發(fā)作。偏頭痛的發(fā)作期血漿中5HT水平低，許多5HT2拮抗劑具有預防偏頭痛的作用。兒茶酚胺、組織胺、血管活性肽、前列環(huán)素和內(nèi)源性阿片物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)亦與偏頭痛的發(fā)生有關。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)偏頭痛在兒童和青少年發(fā)病； 女性多于男性； 先兆癥

9、狀占10%； 伴發(fā)癥狀惡心、嘔吐、畏光、畏聲、倦??；頭痛的發(fā)作頻率不等。 臨 床 分 型 有先兆性偏頭痛（典型偏頭痛） 無先兆性偏頭痛（普通型偏頭痛） 特殊類型的偏頭痛 眼肌麻痹型偏頭痛 偏癱型偏頭痛 基底型偏頭痛 晚發(fā)型偏頭痛 偏頭痛等位發(fā)作 有先兆的偏頭痛 典型偏頭痛 前驅(qū)期發(fā)作前數(shù)小時-數(shù)日 精神癥狀、神經(jīng)癥狀。 先兆期持續(xù)數(shù)分鐘-1小時 視覺先兆、軀體感覺性先兆、運動障礙性前兆。 頭痛期持續(xù)4-72小時 呈搏動性頭痛和鉆痛、可擴展 頭痛后期疲勞、倦怠、煩躁、 注意力不集中、不愉快感。無先兆性頭痛 普通性頭痛 是偏頭痛最常見的類型，占偏頭痛病人 的80%。 前驅(qū)期癥狀不明顯。 先兆可表現(xiàn)

10、短暫而輕微的視物模糊。 頭痛多呈搏動性。特殊類型的偏頭痛 眼肌麻痹型偏頭痛 多有普通型偏頭痛病史； 反復發(fā)作后出現(xiàn)頭痛側(cè)顱神經(jīng)的改變； 受累神經(jīng)多為動眼神經(jīng)，其次為展神經(jīng)、滑 車神經(jīng)。 受累神經(jīng)持續(xù)數(shù)日至數(shù)周后恢復； 不定期再發(fā)，大多在同側(cè)。 多次發(fā)作后，癱瘓可能持久不愈。 偏癱型偏頭痛 多在兒童期發(fā)病，成年期停止。 偏癱可為偏頭痛的先兆癥狀。 偏頭痛消退后偏癱可持續(xù)10分鐘至數(shù)周不等。 分兩型：家族型、散發(fā)型。 基底型偏頭痛 基底動脈型偏頭痛 兒童和青春期女性發(fā)病多見； 先兆癥狀多為視覺癥狀，腦干癥狀，意識模糊和跌倒發(fā)作； 先兆癥狀多持續(xù)20-30分鐘； 枕頸部疼痛，伴惡心和嘔吐。 晚發(fā)型偏

11、頭痛 45歲以后發(fā)?。?反復發(fā)作的偏癱、麻木、失語或構音障礙； 每次的神經(jīng)缺失癥狀基本相同； 持續(xù)1分鐘-72小時； 伴頭痛發(fā)作。偏頭痛的等位發(fā)作 多見于兒童； 反復發(fā)作眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉； 周期性嘔吐； 肢體、關節(jié)疼痛； 情緒不穩(wěn)、夢樣狀態(tài)； 可無頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)。 病因與發(fā)病機制診 斷 臨床表現(xiàn) 家族史 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 麥角胺制劑止痛有效 鑒別診斷 1 .非偏頭痛性血管性頭痛 無典型偏頭痛發(fā)作過程。 有局限性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作、認知功能障礙； 頭顱CT、MRI、MRA及DSA檢查可顯示病變 2.叢集性頭痛（cluster headache） 任何年齡均可發(fā)病，2

12、0-50歲多見； 男多于女； 反復密集發(fā)作； 伴一側(cè)眼眶周圍嚴重疼痛； 常伴有結(jié)膜充血、流淚、流涕、面部出汗異常、眼瞼水腫、和Horner征 痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt綜合征） 任何年齡均可發(fā)病，壯年多見； 頭痛呈眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂樣疼痛。 伴有同側(cè)的動眼、滑車或外展神經(jīng)麻痹； 病變多為單側(cè)； 激素治療有效。 頸動脈痛 部位在面部、頸部、下頜或眶周； 呈搏動性、刀割樣疼痛； 頸部活動、吞咽、咀嚼或咳嗽可誘發(fā)或加重； 頸部有觸痛； 每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。 治 療 發(fā)作期治療 輕-中度：暗處安靜休息，消炎鎮(zhèn)痛劑 中-重度：首選麥角衍生物類，如酒石酸二氫麥角胺等 嚴重

13、：酒石酸二氫麥角胺等 對癥治療 預防性治療 目的：預防頭痛的發(fā)作或降低頭痛發(fā)作的頻率和強度。 消除或減少偏頭痛的誘因 藥物預防： -受體阻滯劑 鈣拮抗劑 麥角衍生物 其他藥物：曲普坦類藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、非類固醇抗炎藥 緊張性頭痛概念 緊張性頭痛：或緊張型頭痛，也稱肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中常見的一種，指雙側(cè)枕頸部或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛病人的40%，其終生患病率為37-78%。 病因與發(fā)病機制尚未清楚?？赡芤蛩兀?肌肉或肌筋膜結(jié)構收縮或缺血； 細胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙； CNS內(nèi)單胺能系統(tǒng)慢性或間斷性功能障礙； 精神緊張、應激、心理緊張、抑郁、焦慮所致的持久性頸肩部肌肉痙攣。

14、 血管收縮引起的牽涉痛 臨床表現(xiàn) 20歲左右起??； 女性多見，占75%； 呈持續(xù)性脹痛、壓迫痛和緊縮感； 部位：雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部； 疼痛部位肌肉有觸痛或壓痛點和僵硬感； 伴頭昏、失眠、焦慮或抑郁癥狀；病程數(shù)日至數(shù)年不等。 診 斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，除外顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病。 1988年國際頭痛協(xié)會分類診斷標準：（四類） 1.發(fā)作性HT：（1） 發(fā)作至少10次以上；（2） 頭痛時間180d/年，15d/月；2.有顱周肌肉疾病的發(fā)作性HT：（1） 顱周骨和肌肉觸痛；（2） EMG活動增加。3.無顱周肌肉疾病的HT無肌肉觸痛和EMG活動增加。4.慢性HT頭痛時間180d/年，15d/月。 治 療 對癥治療： 失眠：安定類 焦慮或抑郁癥狀：阿米替林、百憂解。 低顱壓性頭痛 低顱壓性頭痛：是指腦脊液壓力降低（70mmH2O）所致的頭痛。病因與發(fā)病機制 （一）原發(fā)性低顱壓（CSF70mmH2O） 病因不明。 可能與血管舒縮障礙引起CSF分泌減少或吸收增加有關。（二）繼發(fā)性低顱壓 病因： CSF漏出增多 CSF