不明原因消化道出血－孫士其

1、不明原因消化道出血的概念及病因 1不明原因消化道出血的概念 不明原因消化道出血（OGIB）:是指常規(guī)的消化內(nèi)鏡（包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲部的結(jié)腸鏡檢查）和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。2不明原因消化道出血的概念可分為不明原因的隱性出血,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽(yáng)性不明原因的顯性出血，表現(xiàn)為黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血。3導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎癥、機(jī)械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素,臨床醫(yī)師對(duì)引起出血的復(fù)雜病因缺乏認(rèn)識(shí),導(dǎo)致對(duì)其診斷的困難; 病變可能位于內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位,如

2、Treitz 韌帶遠(yuǎn)端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、動(dòng)脈小腸瘺、膽道出血、克羅恩病及憩室等;除非有活動(dòng)性出血,某些病變的表現(xiàn)并不明顯在內(nèi)鏡檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; 4導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素醫(yī)師本人將不熟悉的病變誤認(rèn)為是由于內(nèi)鏡檢查操作引起的創(chuàng)傷缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查，如內(nèi)鏡檢查時(shí)，病灶已停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致5OGIB病因與其他病史（一）上消化道來(lái)源：1.食管/胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎/潰瘍/吻合口潰瘍/食管賁門(mén)粘膜撕裂癥，卓-艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍/糜爛，食管/胃/十二指腸靜

3、脈曲張，Cameron糜爛伴食管裂孔疝，Dieulafoy病變，胃竇血管擴(kuò)張（西瓜樣胃），門(mén)脈高壓性胃病，2.小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，Meckel憩室，Crohn病，6（二）下消化道來(lái)源 1.結(jié)腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，其他腸炎，感染（如鉤蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)、類圓線蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎、阿米巴病、巨細(xì)胞病毒）2.直腸：肛裂痔瘡7（三）任何胃腸道來(lái)源 腫瘤（尤其小腸），血管擴(kuò)張/血管發(fā)育不良，口服藥物引起的出血（如NSAID，抗凝劑），血管炎/血管瘤，主動(dòng)脈腸瘺，其他腫瘤（Kaposi肉瘤、淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛吸血管擴(kuò)張（如Osler-weber-rendu綜合癥），

4、藍(lán)色橡皮皰痔綜合癥，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷8（四）腸道外來(lái)源 膽道出血，胰腺出血，長(zhǎng)跑后，人為因素9OGIB病因與年齡 年齡對(duì)于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義40歲的患者:見(jiàn)于腺癌、間質(zhì)瘤、血管性疾?。ù蟾耪?0%）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛（Cameron糜爛）、抗凝藥物以及其他少見(jiàn)的病因，如主動(dòng)脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。10OGIB與病變的部位整個(gè)消化道均可發(fā)生OGIB有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師仔細(xì)的重復(fù)檢查是必要的。小腸和腸外來(lái)源的OGIB（如胰膽管）是內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位，這些“特殊部位”的病變常成為OGIB的病

5、因。2000年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高，對(duì)小腸OGIB的疾病譜有了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。11OGIB與病變的部位有文獻(xiàn)報(bào)道，最常見(jiàn)引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關(guān)，在30-50歲的患者中腫瘤是最常見(jiàn)，小于30歲患者M(jìn)eckel憩室最常見(jiàn)，老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國(guó)外報(bào)道占5-10，可見(jiàn)于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等12腸外疾病所致的OGIB 一些較少見(jiàn)的OGIB病因可來(lái)源于胃腸道外，使診斷非常困難。胰性出血、膽道出血、主動(dòng)脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、小腸和結(jié)腸）等。胰腺炎形成的假

6、性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性動(dòng)脈瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而增強(qiáng)CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段，13腸外疾病所致的OGIB主動(dòng)脈腸瘺是一種罕見(jiàn)和兇險(xiǎn)的疾病，起病很隱匿。一般發(fā)生在曾行腹內(nèi)血管手術(shù)患者。臨床癥狀主要有腹痛、反復(fù)出現(xiàn)的消化道出血，腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊。其好發(fā)部位主要在十二指腸的第3、4段，因該部位腸段位置相對(duì)固定，且腹主動(dòng)脈緊靠其后方。該病出血一般比較兇險(xiǎn)，死亡率高，有時(shí)來(lái)不及診斷和搶救。14膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應(yīng)考慮膽道出血的可能性。罕見(jiàn)的OGIB出血病因，如藍(lán)色橡皮皰痣綜合征或 Bean綜合征、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler?。⒍喟l(fā)性局限性血管瘤、葡萄酒色血管瘤（KlippelWeber綜合征）、腸道淀粉樣變性、CronkhiteCanada綜合征等。15關(guān)于OGIB的概念，我們認(rèn)為是一個(gè)相對(duì)的概念。包括兩層含義：對(duì)于一開(kāi)始診斷為OGIB，經(jīng)后來(lái)多種診斷方法的應(yīng)用，成為病因明確的出血性疾病，即不再是OGI