ST段抬高型急性心肌梗死患者延遲行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1、ST段抬高型急性心肌梗死患者延遲行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床價(jià)值【摘要】目的：探討延遲行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：根據(jù)PCI治療時(shí)機(jī)的不同將282例STEMI患者分為兩組，觀察組（202例）在發(fā)病后1224h內(nèi)行PCI，對(duì)照組（80例）在發(fā)病后6h內(nèi)行溶栓治療，后擇期行PCI，對(duì)比兩組的心功能及預(yù)后狀況。結(jié)果：PCI治療后，兩組TIMI2級(jí)的人數(shù)明顯減少，TIMI23級(jí)的人數(shù)明顯增多，且組間比較無顯著性差異（P0.05）。兩組行PCI治療3個(gè)月后，LVESVI、LVEDVI水平均明顯降低，LEVF水平均明顯升高，并且兩組的LV

2、ESVI、LVEDVI、LEVF水平比較無顯著差異（P0.05）。 觀察組的惡性心律失常、嚴(yán)重心衰發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P0.05）。結(jié)論：對(duì)STEMI患者行延遲PCI可盡快疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，改善心功能，減少心源性死亡?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ST段抬高型急性心肌梗死；溶栓Clinical value of delayed percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarctionAbstract Objective: To investigate the v

3、alue of delayed percutaneous coronary intervention (PCI) in the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI). Methods: 282 patients with STEMI were divided into two groups according to the duration of PCI. The observation group (n=202) used PCI within 12 to 24h after onset, and the

4、control group (n=80) used thrombolytic therapy within 6h after onset, and then selected the date to use PCI. To compare the cardiac function and prognosis of two groups. Results: After PCI, the number of patients with TIMI0.05). LVESVI and LVEDVI levels were significantly lower and LEVF levels were

5、significantly higher of two groups after PCI 3 months . There was no significant difference in LVESVI, LVEDVI and LEVF between the two groups (P0.05). The incidence of malignant arrhythmia and severe heart failure in the observation group were significantly higher than those in the control group (P0

6、.05），有可比性。1.2 方法對(duì)照組：在發(fā)病后6h內(nèi)行溶栓治療，后擇期行PCI。入院確診后，立即給予腸溶阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）口服，并靜脈注射36mg瑞替普酶，分兩次給藥，每次18mg，給藥間隔時(shí)間為0.5h，給藥時(shí)間2min。溶栓治療后，觀察患者的心電圖機(jī)臨床癥狀變化，以判定梗死相關(guān)動(dòng)脈的再通情況。溶栓治療后710d，行PCI治療。觀察組：在發(fā)病后1224h內(nèi)行PCI。患者入院確診后，立即行PCI治療，即皮下注射5000U低分子肝素，間隔12h給藥1次，同時(shí)口服阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（75mg）。PCI均采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路，Seldinger穿刺法。兩組均應(yīng)

7、用受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類、他汀類等常規(guī)藥物進(jìn)行治療。1.3 觀察指標(biāo) （1）采用心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)血流分級(jí)法（TIMI）對(duì)再灌注療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，23級(jí)為正常血流，梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，2級(jí)為無復(fù)流，梗死相關(guān)動(dòng)脈未通。（2）患者入院時(shí)及PCI治療后3個(gè)月，分別行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定LVESVI（左心室收縮末期容積指數(shù)）、LVEDVI（左心室舒張末期容積指數(shù)）、LEVF（左室射血分?jǐn)?shù)）。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料（%）比較進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（）比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1 梗死相關(guān)動(dòng)脈再通情況

8、PCI治療前，觀察組TIMI2級(jí)者所占比例顯著高于對(duì)照組（P0.05）。見表1。表1 兩組患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈再通情況比較n(%)組別（n）PCI前PCI后TIMI2級(jí)TIMI23級(jí)TIMI2級(jí)TIMI23級(jí)觀察組（202）202（100.0）010（5.0）192（95.0）對(duì)照組（80）28（35.0）52（65.0）5（6.3）76（93.7）X2160.9850.172P0.052.2 超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 觀察組行PCI治療前的LVESVI、LVEDVI水平均顯著高于對(duì)照組，LEVF水平顯著低于對(duì)照組（P0.05）。見表2。表2 兩組行PCI治療前后的LVESVI、LVEDVI、LEVF水平

9、比較（）組別（n）LVESVI（ml/m2）LVEDVI（ml/m2）LEVF（%）PCI前PCI后PCI前PCI后PCI前PCI后觀察組（202）55.425.1632.258.1286.068.4268.838.6540.647.1554.118.83對(duì)照組（80）38.558.1431.117.3574.849.5666.628.3553.527.5655.647.70t20.7691.0919.6991.95313.4151.358P0.050.050.052.3 并發(fā)癥 觀察組的惡性心律失常、嚴(yán)重心衰發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P0.05）。見表3。表3 觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

10、n(%)組別（n）惡性心律失常嚴(yán)重心衰心絞痛出血觀察組（202）58（28.71）53（26.24）46（22.77）26（12.87）對(duì)照組（80）8（10.00）7（8.75）15（18.75）5（6.25）X211.19410.4630.5472.568P0.050.050.053討論STEMI是急性心肌梗死的常見類型，臨床治療本病的關(guān)鍵在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，盡快恢復(fù)心肌細(xì)胞的血流灌注，減少壞死心肌細(xì)胞，保護(hù)左室心功能，從而降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。急診PCI是目前臨床治療STEMI最為有效的一種手段，臨床研究顯示5急診PCI治療STEMI的療效優(yōu)于冠脈旁路移植術(shù)與溶栓治療，

11、其能夠有效降低血管再閉塞及多種心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病后12h內(nèi)是行急診PCI治療的最佳時(shí)機(jī)，但在現(xiàn)實(shí)情況下，卻有很大一部分STEMI患者會(huì)因距離醫(yī)院較遠(yuǎn)或發(fā)現(xiàn)較晚等原因而錯(cuò)失最佳的PCI治療時(shí)機(jī)。對(duì)于錯(cuò)失最佳再灌注治療時(shí)機(jī)的STEMI患者來說，延遲行PCI治療是重建血運(yùn)的一種有效手段。近期有研究顯示，對(duì)STEMI患者延遲進(jìn)行血運(yùn)重建能夠有效改善患者的預(yù)后狀況。急性心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)已經(jīng)開始發(fā)生左心室重構(gòu)，壞死心肌會(huì)被拉長(zhǎng)、變薄，梗死區(qū)域以外的心肌細(xì)胞則會(huì)發(fā)生離心性肥厚，從而導(dǎo)致梗死區(qū)域室壁膨脹，造成心室擴(kuò)大、心室腔形態(tài)改變。在這一時(shí)期內(nèi)，急性心肌梗死患者的左心功能會(huì)明顯受損，主要心血管事件

12、發(fā)生率會(huì)明顯增加。有學(xué)者6認(rèn)為在急性心肌梗死發(fā)生后624h內(nèi)行PCI治療，患者1個(gè)月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，但若在入院前應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑、替羅非班則能有效降低患者PCI術(shù)后1月內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為7，STEMI發(fā)生后盡早行溶栓治療可能開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，但也可能不通，在溶栓治療后行PCI治療對(duì)早期有惡性心律失常、心衰或休克的患者效果最為顯著。雖然也有研究提示溶栓后行PCI治療會(huì)增加出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)，但這些研究多集中于高?；颊?，不具有普遍性。延遲行PCI治療在臨床上較為常見，有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外有一半左右的急性心肌梗死患者都是在亞急性期行PCI治療，同時(shí)對(duì)于一些癥狀輕微或無癥狀的患者也會(huì)延遲

13、行PCI治療。在本次研究中，在STEMI發(fā)生后1224h內(nèi)行PCI治療的觀察組與在發(fā)病后6h內(nèi)行溶栓治療后擇期行PCI治療的對(duì)照組相比，觀察組行PCI治療前TIMI2級(jí)者所占比例顯著高于對(duì)照組，LVESVI、LVEDVI水平均顯著高于對(duì)照組，LEVF水平顯著低于對(duì)照組（P0.05）。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道8相符，說明延遲行PCI治療與溶栓后行PCI治療對(duì)梗死區(qū)域的再灌注效果相當(dāng)。在并發(fā)癥方面，觀察組的惡性心律失常、嚴(yán)重心衰發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組（P0.05）。說明延遲行PCI治療可能增加患者的惡性心律失常、嚴(yán)重心衰及出血風(fēng)險(xiǎn)，這主要是因?yàn)檠舆t行PCI治療的患者的發(fā)病時(shí)間已超過12h，壞死的

14、心肌細(xì)胞較多，而延遲行PCI治療雖能促進(jìn)梗死區(qū)域存活心肌恢復(fù)功能，但并不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)壞死的心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，所以發(fā)生惡性心律失常、嚴(yán)重心衰的風(fēng)險(xiǎn)要比早期行溶栓治療的患者更高。綜上所述，對(duì)STEMI患者行延遲急診PCI可盡快疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，緩解心絞痛癥狀，改善心功能，減少心源性死亡，其與發(fā)病早期行溶栓治療+擇期PCI治療的療效相當(dāng)，其能有效改善錯(cuò)過PCI治療最佳時(shí)機(jī)患者的預(yù)后狀況?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】銀鵬飛,黃永杰,張鴻麗等.老年ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)機(jī)對(duì)左心功能的影響J.中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(21):4121-4123.張景昆,趙運(yùn)濤,吳濤等.急性ST段抬高型心肌梗

15、死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后早期ST段變化的意義J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,(27):3270-3275.3 王軍,王德昭.高劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的安全性及有效性評(píng)價(jià)J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,(27):3276-3283.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.5 周生輝,劉然,鄭文等.不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生院內(nèi)大出血的預(yù)測(cè)能力比較J.中國(guó)醫(yī)藥,2017,12(9):1281-1285.6