2016年3季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告-供參考

1、大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（2016年3季度）隨著人們對(duì)法律意識(shí)普遍提高，自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的人們開始意識(shí)到在就醫(yī)過(guò)程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā)生原因，采取相應(yīng)對(duì)策，加強(qiáng)管理及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2016年三季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2016年3季度護(hù)理不良事件匯總 表1：2016年3季度護(hù)理不良事件分類表護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比導(dǎo)管操

2、作事件615%方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件37%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件2251%醫(yī)療檢查事件12%治療錯(cuò)誤事件49%其他事件716%圖1 2016年3季度護(hù)理不良事件分類圖表2：2016年3季度護(hù)理不良事件科室分布表上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比內(nèi)一科512%婦產(chǎn)科614%內(nèi)二科819%急診科614%五官科25%兒科716%內(nèi)三科511%外一科37%外二科12%圖2 2016年3季度護(hù)理不良事件科室分布圖二、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果：2016年7月至9月，共發(fā)生護(hù)理不良事件43例，來(lái)源于9個(gè)臨床科室，發(fā)生率居首位的是：是藥物調(diào)劑錯(cuò)誤事件22起，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理，未給患者造成

3、嚴(yán)重不良后果，但也存在嚴(yán)重醫(yī)療隱患。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因 1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，輸錯(cuò)液體、發(fā)錯(cuò)口服藥或漏用藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)漏執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，導(dǎo)致液體未輸完拔針，輸液速度過(guò)快等。4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一

4、些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，無(wú)帶教監(jiān)管獨(dú)立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：標(biāo)本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實(shí)的監(jiān)管等。8、科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。9、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。藥物調(diào)劑錯(cuò)誤 管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)藥房工作人員思想不重視操作不帶執(zhí)行單信

5、息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作藥劑人員查對(duì)不認(rèn)真未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度四、整改及防范措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理的準(zhǔn)確無(wú)誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一

6、些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。5、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7、護(hù)理部對(duì)各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科室對(duì)核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管

7、，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。與藥房主任溝通，加強(qiáng)發(fā)放藥物環(huán)節(jié)管理。 大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理部 2016年10月7日2016年3季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序號(hào) 科 室 姓 名床號(hào)年齡住院號(hào)種類分級(jí)上報(bào)時(shí)間 備 注01外二科楊崟18床56歲168314其他事件級(jí)2016-07-01患者自行將尿管拔出02內(nèi)二科劉云福27床43歲168360治療錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-01未及時(shí)更改血糖檢測(cè)單患者03內(nèi)三科董三妹15床38歲168336導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-07-02錯(cuò)誤的速度04內(nèi)一科蘇彥娟18床31歲168290方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-03醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤05急診科楊光林52歲其他事件級(jí)2

8、016-07-04出診后未將出診箱帶回科室 06內(nèi)三科朱紹群2床67歲168015其他事件級(jí)2016-07-05患者自行調(diào)節(jié)輸液速度07兒科李軒杰8床3月168345導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-07-05錯(cuò)誤的部位08外一科楊崟38床55歲168314導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-07-05尿管自行滑出09婦產(chǎn)科胡云鳳24床23歲168230其他事件級(jí)2016-07-05未做術(shù)前準(zhǔn)備10內(nèi)一科楊潤(rùn)秀16床56歲168737藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-10錯(cuò)誤的劑量11急診科杜冉4歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-12錯(cuò)誤劑量12外一科楊雙竹28床41歲168671藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2

9、016-07-18藥房發(fā)藥錯(cuò)誤13內(nèi)二科楊顯榮20床70歲168943治療錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-23輸液未完拔針14內(nèi)一科楊林川4+床56歲169490治療錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-25輸液未完拔針15急診科孔林森10歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-26藥房發(fā)藥錯(cuò)誤16急診科李穎嬌4歲7月藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-07-27藥房發(fā)藥錯(cuò)誤17兒科李嬌嬌之女54床7天169427其他事件級(jí)2016-07-31未及時(shí)更換血氧飽和度監(jiān)測(cè)部位皮膚發(fā)紅18內(nèi)二科李榮08床68歲169394導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-07-31留置針拔出后皮膚紅、腫、水泡19內(nèi)二科楊鎰3床77歲169721藥

10、物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-04漏發(fā)藥物20婦產(chǎn)科楊春風(fēng)11床26歲169734方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-05醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤21外一科楊雨肖15床23歲169792藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-06發(fā)藥錯(cuò)誤22兒科盧俊豪15床5月170049導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-08-08留置針?lè)夤懿徽_23婦產(chǎn)科鄭麗君36床31歲170001其他事件級(jí)2016-08-10護(hù)士與患者之間的沖突24內(nèi)一科董琴仙18床72歲170178治療錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-11錯(cuò)誤的液體25內(nèi)三科董良朱38床64歲170092其他事件級(jí)2016-08-11患者自行將鼻飼管拔出26內(nèi)三科李壽蘭21

11、床63歲169791藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-11錯(cuò)誤的患者27兒科楊梓航30床9月170388醫(yī)療事件檢查事件級(jí)2016-08-16標(biāo)本結(jié)果錯(cuò)誤28內(nèi)二科李國(guó)艷27床40歲170770藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-24錯(cuò)誤的藥物29內(nèi)二科楊鳳仙24床67歲170815藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-26錯(cuò)誤的藥物30內(nèi)一科王云芬16床70歲171621藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-29錯(cuò)誤的患者31急診科楊應(yīng)群61歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-08-31藥房發(fā)藥錯(cuò)誤32急診科王旭3歲8月藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-01藥房發(fā)藥錯(cuò)誤33內(nèi)二科洪富

12、旺17床66歲171206方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-09醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤34內(nèi)三科陳梅05床52歲171651導(dǎo)管操作事件級(jí)2016-09-13針頭脫出35五官科楊海珍21床68歲171594藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-13藥房發(fā)藥錯(cuò)誤36婦產(chǎn)科余春梅11床37歲171226藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-14錯(cuò)誤的時(shí)間37內(nèi)二科黃榆慧26床85歲171519藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-15錯(cuò)誤的藥物38兒科楊鴻毅44床5月171750藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-18錯(cuò)誤的患者39兒科張巧婷之子54床1天171842藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-09-19錯(cuò)誤的劑量40五官科萬(wàn)仕林5床86歲171589藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件級(jí)2016-