物理診斷學(xué)發(fā)熱

1、1發(fā) 熱溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科 施益芬病 例護(hù)士：39床，39.3病例特點(diǎn)：39床，男，35歲，初治急性白血病化療后7天，目前血象示：WBC 0.5 109 /L ，血小板7 109 /L ；今下午3點(diǎn)有過(guò)發(fā)熱，39.4 ，對(duì)癥后好轉(zhuǎn)床旁：患者畏寒、寒戰(zhàn)，訴有肛周疼痛；查體：T 39.3，皮膚蒼白，冰冷，肛周有壓痛1.有無(wú)發(fā)熱？2.發(fā)熱程度？3.臨床過(guò)程處于什么階段？4.熱型？5.病因？6.發(fā)病機(jī)制？發(fā) 熱當(dāng)機(jī)體在致熱原(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever) 。正常范圍：36-37 5 生理體溫變化及影響因素基礎(chǔ)體溫性

2、別：男性 女性由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵、妊娠升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)后，體溫會(huì)升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20036低熱口溫37.3 -38.0 中等度熱38.1 39.0 高熱39.1 41.0 超高熱41 發(fā)熱的分度7(1)體溫上升期：體溫上升期常有疲乏無(wú)力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。(產(chǎn)熱散熱) 驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易發(fā)生驚厥。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。臨床過(guò)程

3、(2)高熱期：是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異。(產(chǎn)熱=散熱)(3)體溫下降期：由于病因的消除，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對(duì)減少，散熱大于產(chǎn)熱，使體溫下降。 (產(chǎn)熱散熱)臨床過(guò)程 熱 型發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稱為熱型（fever type）稽留熱：是指體溫恒定地維持在3940 以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1 見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等10弛張熱： 又稱敗血癥熱型。體溫常在39 以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)皮動(dòng)范圍超過(guò)2 ，但都在正

4、常水平以上。 風(fēng)濕熱、敗血癥、膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等11間歇熱： 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替。瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等回歸熱： 體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢?jiàn)于回歸熱、霍奇金病等13波狀熱： 體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 見(jiàn)于布魯菌病14不規(guī)則熱： 發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等1516發(fā)熱性質(zhì)病因疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒、

5、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體和寄生蟲(chóng)等）急性、慢性全身或局灶感染非 感 染 性 發(fā) 熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收手術(shù)后組織損傷；心梗；惡性腫瘤抗原-抗體反應(yīng)藥物熱，自身免疫性疾病內(nèi)分泌代謝障礙甲亢，重度脫水皮膚散熱減少慢性心力衰竭；魚(yú)鱗病體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常物理性、化學(xué)性、機(jī)械性自主神經(jīng)功能紊亂原發(fā)性低熱，感染后低熱，夏季低熱，生理性低熱引 起 發(fā) 熱 的 常 見(jiàn) 病 因17 發(fā)熱的機(jī)制安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主產(chǎn)熱器官甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等直接導(dǎo)致 發(fā) 熱廣泛的皮膚病變、心力衰竭等散熱器官主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）18致熱原性發(fā)熱外源性致熱原：

6、 細(xì)菌及其毒素、病毒、支原體、衣原 體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、 抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿 睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 發(fā)熱的機(jī)制19非致熱原性發(fā)熱(1)體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。(2)引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等(3)引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。20臨床問(wèn)診要點(diǎn)1.起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因。2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3.應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否有各個(gè)系統(tǒng)的伴隨癥狀等。4.患病以來(lái)一般情況

7、，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5.診治經(jīng)過(guò)(藥物、劑量、療效)。6.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。臨床問(wèn)診要點(diǎn)22病 史 線 索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲(chóng)病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點(diǎn)熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱心血管異常亞急

8、性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，200323病 史 線 索（2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)細(xì)胞病毒感染、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎 陳灝珠 主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北

9、京：人民衛(wèi)生出版社，200324伴隨癥狀與體征 翁心華，張嬰元主編.傳染病學(xué).第三版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，20031. 寒 戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見(jiàn)有寒戰(zhàn)，一般也不見(jiàn)于風(fēng)濕熱。252.面 容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑等多見(jiàn)于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見(jiàn)于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎 口 唇 皰 疹27全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：3.淋巴結(jié)傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等284. 其他伴隨癥狀和體征對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。29發(fā) 熱 的 處 理 原 則 下列情況應(yīng)及時(shí)解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識(shí)障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負(fù)荷）選