血管穿刺技術(shù)類別和詳細(xì)介紹

1、血管穿刺技術(shù)類別和詳細(xì)介紹主 要 內(nèi) 容股動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)經(jīng)外周血管置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)股動(dòng)、靜脈穿刺技術(shù)常用的血管介入入路股動(dòng)脈、靜脈均較粗大由此插管易到達(dá)全身各部位的血管搶救危重病人，可經(jīng)此入路大量輸液、輸血相關(guān)解剖髂前上嵴至恥骨結(jié)節(jié)的連線為腹股溝韌帶解剖位置股動(dòng)脈于腹股溝韌帶中點(diǎn)深面延續(xù)于髂外動(dòng)脈在股三角內(nèi)，由外向內(nèi)依次排列為：股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈及股管該部位股動(dòng)脈前方有皮膚、皮下組織及闊筋膜覆蓋，易觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，宜作動(dòng)脈穿刺點(diǎn)相關(guān)解剖由該點(diǎn)進(jìn)入股動(dòng)脈其上方有腹壁下動(dòng)脈分支，下方有股深動(dòng)脈分支透視下，97%股動(dòng)脈通過股骨頭內(nèi)側(cè)1/3靠

2、近髖關(guān)節(jié)間隙如動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，可據(jù)此為定位依據(jù)股靜脈常位于相鄰動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約1cm股動(dòng)脈與骨性標(biāo)志的投影關(guān)系透視下顯示股動(dòng)脈投影于股骨頭內(nèi)1/3本圖右髂外動(dòng)脈明顯迂曲穿刺方法進(jìn)針點(diǎn)：選在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處正下方，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm靜脈進(jìn)針點(diǎn)則位于動(dòng)脈內(nèi)側(cè)股動(dòng)脈穿刺時(shí)左手觸摸腹股溝皮膚皺折上方搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平?jīng)]刺入老年人及兒童：股動(dòng)脈易滾動(dòng)，應(yīng)用左手指將其逼緊或用中指和示指將其夾在中間，使之相對固定。股靜脈穿刺則在搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)約1cm試行，應(yīng)間歇性退針以待靜脈血流出Seldinger技術(shù)穿刺示意圖技巧 了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系 在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動(dòng)脈搏動(dòng) 在腹股溝韌帶下

3、3cm處穿刺股動(dòng)脈 在股動(dòng)脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈穿刺成功后的做法可見動(dòng)脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時(shí)可送入導(dǎo)絲數(shù)厘米有時(shí)見動(dòng)脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動(dòng)脈前后壁或側(cè)壁，不應(yīng)盲目進(jìn)導(dǎo)絲，應(yīng)繼續(xù)稍微退針并見噴血明顯時(shí)方可送入導(dǎo)絲，然后插入導(dǎo)管。若送入導(dǎo)絲有阻力，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況下是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤曲或向外上方斜行進(jìn)入腹壁下動(dòng)脈，此時(shí)應(yīng)后撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲試行進(jìn)入，多可成功進(jìn)入髂外動(dòng)脈在無效情況下，應(yīng)拔針稍壓迫止血后重新穿刺意外情況由于髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞及其它因素如肥胖、低血壓、有時(shí)觸及不到股動(dòng)脈搏動(dòng)，可采用盲目法穿刺股動(dòng)脈首先觸摸有無股動(dòng)脈索條狀改變

4、，如能觸及則穿刺此點(diǎn)透視下按前述解剖標(biāo)志穿刺股動(dòng)脈多可獲得成功有條件可采用B超引導(dǎo)下穿刺頸內(nèi)靜脈穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein Puncture適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1、危重病人定期監(jiān)測中心靜脈壓2、長期靜脈輸液或輸入侵蝕性藥物3、估計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)4、胸廓、胸腔疾患，明顯肺氣腫5、經(jīng)靜脈放置心臟起搏器或標(biāo)測導(dǎo)管禁忌證局部破損、感染；有出血傾向頸內(nèi)靜脈解剖 與動(dòng)脈的關(guān)系：與頸動(dòng)脈伴行，后側(cè)外側(cè)外前側(cè) 與胸鎖乳突肌的關(guān)系：胸骨頭內(nèi)側(cè)2個(gè)頭的后方頸動(dòng)脈三角內(nèi) 附近組織：末端后方是鎖骨下動(dòng)脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜頂，并與鎖骨下靜脈匯

5、合入無名靜脈選擇右側(cè)的理由 1、右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低 2、穿刺點(diǎn)至乳頭連線幾乎與頸內(nèi)靜脈平行 3、較左側(cè)粗（約13mm） 4、無胸導(dǎo)管損傷風(fēng)險(xiǎn)穿刺方法根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，分為前路、中路、后路三種中央徑路： 體位：很重要。仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點(diǎn)、方向和角度：三角區(qū)頂點(diǎn)，必要時(shí)使患者抬頭；與皮膚呈30；針尖指向右側(cè)乳頭 評價(jià)：最常用，可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈機(jī)會(huì)較少；位置表淺，穿刺成功率高穿刺方法前路體位：同中路法 穿刺點(diǎn)、方向和角度：胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平，觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)并向內(nèi)側(cè)推開，在其外側(cè)約處進(jìn)針，與皮膚呈304

6、0角，針尖指向同側(cè)乳頭評價(jià)：易誤入頸總動(dòng)脈 穿刺方法后路體位：同中路，頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點(diǎn)、方向和角度： 胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上緣（胸鎖乳突肌后外緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上緣35cm處）作為進(jìn)針點(diǎn)，針干保持水平，指向胸骨上切跡。 針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈。幾點(diǎn)體會(huì)細(xì)針試穿：目的在于探路和確定方向、深度。尤其對于肥胖、短頸、解剖標(biāo)志不清或凝血功能障礙的患者，更有必要嚴(yán)格按規(guī)范操作：見血后確認(rèn)在靜脈內(nèi)誤傷動(dòng)脈：形成血腫壓迫靜脈，局部解剖發(fā)生改變，穿刺成功率隨之降低，應(yīng)考慮改變穿刺徑路刀片破皮：謹(jǐn)防誤傷血管穿刺步驟插管并發(fā)癥肺與胸膜損傷 （氣胸、血胸等）動(dòng)脈及靜脈損傷 胸導(dǎo)

7、管、縱隔損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管栓子 導(dǎo)管位置異常 心臟并發(fā)癥 鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈局部解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈上腔靜脈（近胸骨角右側(cè)）鎖骨下靜脈解剖標(biāo)志清楚，位置較淺表，粗大(內(nèi)徑1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，經(jīng)常處于充盈狀態(tài)，故易于穿刺操作通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用 鎖骨下靜脈穿刺可選用的方法有七種之多，但可分為上路和下路，多采用下路鎖骨下路一般：仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)或正位需要時(shí)：可采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，也可將床尾抬高體位穿刺點(diǎn)在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)下1-1.5

8、 cm處（或內(nèi)或外側(cè)1cm處）為穿刺點(diǎn)穿經(jīng)層次 穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為34cm 穿刺點(diǎn)靠鎖骨下緣不利于調(diào)整進(jìn)針方向，靠外側(cè)將增加刺入鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)穿刺方向與額狀面成角的大小決定于病人的胖瘦與胸廓的厚度，多數(shù)15，肥胖或胸廓較厚時(shí)，可30左右。瘦或胸廓較薄時(shí)，鎖骨下靜脈淺，與額狀面成角10即可針尖指向胸骨上窩與環(huán)狀軟骨之間（穿刺方向與橫斷面呈0- 10時(shí)，穿刺針要通過鎖骨與第一肋骨之間的筋膜，鞘管及導(dǎo)絲進(jìn)入困難）穿刺方向負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針已達(dá)45cm仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽仍無回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向數(shù)次進(jìn)針失敗時(shí)，可謹(jǐn)

9、慎增加進(jìn)針的深度直至抽到暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試無誤后便可置管注意可能出現(xiàn)的情況 1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈 2、穿刺入胸膜頂及肺組織氣胸3、空氣栓塞 4、心包填塞 5、斷管 6、進(jìn)入胸腔液胸鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為前斜角肌及鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約的前斜角肌隔開1.穿刺入鎖骨下動(dòng)脈血腫、血胸前斜角肌動(dòng)靜脈緊鄰，靜脈在前，中間有前斜角肌原因穿刺點(diǎn)及穿刺方向偏外非負(fù)壓吸引穿刺造成穿刺針越過靜脈后穿刺入鎖骨下動(dòng)脈表現(xiàn)鮮紅色血液去掉注射器血液從針口噴出穿刺成功后，要常規(guī)送導(dǎo)絲要頂端到達(dá)下腔靜脈；如頂端到主動(dòng)脈根部或左心室，則穿刺入鎖骨下動(dòng)脈，注意個(gè)別情況，穿刺入鎖骨下動(dòng)脈后導(dǎo)絲能

10、夠經(jīng)降主動(dòng)脈到達(dá)隔肌下，右前及正位不能判斷，左前斜位判斷（導(dǎo)絲在脊柱前時(shí)，導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)）處理： 撤出穿刺針，局部壓迫3-5分鐘，一般無相關(guān)的并發(fā)癥 懷疑時(shí)，不要送入鞘管 已經(jīng)送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科處理預(yù)防：穿刺點(diǎn)不要太偏外2.穿刺入胸膜頂及肺組織氣胸 鎖骨下靜脈下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm肺尖與胸膜頂：鎖骨內(nèi)側(cè)1/3的上方約23cm3、空氣栓塞體位不當(dāng)（穿刺時(shí)未頭低位），低血容量，穿刺時(shí)又不注意針孔的密閉而發(fā)生心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果鎖骨下靜脈管壁與各

11、種筋膜結(jié)構(gòu)緊密，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁不易回縮，若術(shù)中不慎易進(jìn)入空氣導(dǎo)致氣栓。4、鞘管折斷：套管質(zhì)量差，在術(shù)后因病人頸部活動(dòng)而引起 CP管折斷 、心包填塞：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由心臟穿孔引起，與導(dǎo)管過硬，置入過深有關(guān) 成功率主要是根據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)， 后期的成功率多在99%以上。并發(fā)癥比例并發(fā)癥一般后期1、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈1-20%1-2%2、穿刺入胸膜頂及肺組織氣胸1-10%1%3、空氣栓塞1%少見4、心包填塞 少見罕見5、其它（神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷等） 少見罕見鎖骨上路體位病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心

12、功能不全者可采用半臥位穿刺點(diǎn)：在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約處進(jìn)針方向：針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針的深度通常為，應(yīng)隨病人胖瘦而定失誤防范(1)穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺(2)與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓兩種徑路比較徑路優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)下路臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對患者是舒適的；穿刺過外時(shí)有誤傷鎖

13、骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大或過深有穿破胸膜和肺組織的可能。上路在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。使用少。在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。永久起博器不適用。進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。ARROW經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管Peripheral Inserted Central Venous CatheterPICC治療的歷史回顧1929年 德國醫(yī)生Forssmann，開創(chuàng)P

14、ICC時(shí)代1958年 開始PICC實(shí)驗(yàn)80年代中期 小口徑硅膠導(dǎo)管90年代 PICC技術(shù)蓬勃發(fā)展 PICC的概念PICC是一種經(jīng)外周靜脈（通常是肘窩部的靜脈）插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管.它簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染機(jī)率，延長了導(dǎo)管的留置時(shí)間PICC的適應(yīng)證需要長期靜脈治療的患者缺乏外周靜脈通路的患者有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者需輸高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)的患者需輸刺激性藥物，如化療藥物反復(fù)輸血或血制品,或反復(fù)采血的患者家庭病床的患者PICC的禁忌癥沒有絕對禁忌癥。但病人有以下情況時(shí)，請醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人情況慎重使用：嚴(yán)重的出、凝血障礙穿刺部位有感染或損

15、傷穿刺側(cè)有外傷史,血管外科手術(shù)史,放射治療史.靜脈血栓形成史與乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢肘部血管條件差無法確定穿刺部位者患者順應(yīng)性差A(yù)RROW PICC的基本結(jié)構(gòu)蘭色柔軟尖端水止卡片透明延長管固定翼聚脲氨酯管身導(dǎo)管夾及其固定器無菌保護(hù)套厘米刻度PICC操作選擇穿刺靜脈成人：通常選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺位置。穿刺點(diǎn)首選右側(cè)上臂PICC插管的第三選擇- 頭靜脈 PICC插管的首選 - 貴要靜脈PICC插管的次選- 肘正中靜脈穿刺靜脈選擇 貴要靜脈PICC插管的首選。90的PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)

16、上腔靜脈正中靜脈PICC的次選。靜脈粗、直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈頭靜脈PICC的第三選擇。靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使患兒的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推人。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈穿刺點(diǎn)位置選擇 在肘下兩橫指處進(jìn)針。如果進(jìn)針位置偏低。血管相對較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進(jìn)針位置過高，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜作穿刺點(diǎn)靜脈血管的選擇

17、貴要靜脈優(yōu)點(diǎn)：上臂最粗最直的通路上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺缺點(diǎn)：位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難只有很短的一段血管能夠觸摸到靜脈血管的選擇肘正中靜脈優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺和護(hù)理是肘窩部最突出的血管缺點(diǎn)：不同病人之間解剖差異較大由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度靜脈血管的選擇頭靜脈優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺放置和護(hù)理容易觸摸和定位缺點(diǎn)：血管較細(xì)且扭曲匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難在前臂以下血管腔比較狹窄PICC操作插管長度測量成人：測量導(dǎo)管置入長度：將上肢從軀干部向外展大約90度角患者預(yù)穿刺點(diǎn)至右鎖胸關(guān)節(jié)距離，然后向下測量至第3肋間的距離，同時(shí)測量上臂臂圍PICC操作穿刺前的準(zhǔn)備操作前與患者

18、談話：向患者或家屬說明放置導(dǎo)管的目的，作用以及穿刺時(shí)可能發(fā)生的情況，希望得到患者或家屬的理解與配合與患者或家屬簽署置管知情同意書準(zhǔn)備用物：基本用物ARROW包內(nèi)都有包含。另需準(zhǔn)備無菌手套，生理鹽水，稀釋肝素鹽水，10ML注射器1支，20ML注射器1支，并視情況準(zhǔn)備局麻藥物（利多卡因），1ML注射器1支測量并記錄上臂周長（!） ARROW PICC主要穿刺步驟請遵守操作規(guī)則Step1：清潔消毒Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置導(dǎo)管Step5：固定導(dǎo)管Step4：去除可撕裂鞘PICC操作建立無菌區(qū)打開PICC穿刺包，帶無菌手套，在患者手臂下鋪無菌巾穿刺點(diǎn)消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待干2

19、min。消毒范圍包括穿刺點(diǎn)上下各10cm，兩側(cè)至臂緣PICC操作置入可撕裂鞘 靜脈穿刺：以一手固定皮膚，另一手持針穿刺，進(jìn)針角度1530。穿刺見回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)2-3mm，然后保持針芯位置，單獨(dú)向前推進(jìn)可撕裂鞘，避免由于推進(jìn)鋼針造成血管壁穿透PICC操作取出穿刺針?biāo)砷_止血帶，囑患者松拳，以左手食指固定可撕裂鞘，中指壓住可撕裂鞘末端處的血管，防止出血，從可撕裂鞘中撤出穿刺針PICC操作放置導(dǎo)管插入并推進(jìn)導(dǎo)管：固定可撕裂鞘，用手拿住導(dǎo)管外的無菌保護(hù)套自可撕裂鞘內(nèi)緩慢，勻速地推進(jìn)，隨著推進(jìn)，無菌保護(hù)套可自行脫落，同時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)PICC操作退出并撕裂可撕裂鞘將導(dǎo)管置入預(yù)定長度

20、還剩36cm時(shí)撤出可撕裂鞘，并送導(dǎo)管到預(yù)定長度。并撕裂可撕裂鞘。移去導(dǎo)管鋼絲：將后分支固定鋼絲的接口一起擰下，抽出鋼絲，防止鋼絲斷開PICC操作抽回血和沖管用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理鹽水以脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，最后以2ml稀釋肝素生理鹽水正壓封管PICC操作固定導(dǎo)管可用蝴蝶夾固定。將體外導(dǎo)管放置使其呈S狀，并用脫敏膠布固定白色固定點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)上方放置一小紗布吸收滲血，然后用加壓透明帖膜覆蓋。（必要時(shí)可用彈力繃帶加壓）。可用脫敏膠布在固定點(diǎn)下交叉固定。注意膠布不能固定在導(dǎo)管上導(dǎo)管固定沖管、封管方法脈沖沖管：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。正壓封管：在

21、剩余1-2ml時(shí)邊推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時(shí)注射器的乳頭是出水狀態(tài)）。術(shù)后護(hù)理警 告使用10ml以上注射器建議使用20ml注射器三向瓣膜式 PICC沖 洗 導(dǎo) 管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次 在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖 洗 導(dǎo) 管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半沖 洗 導(dǎo) 管注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理

22、鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖 洗 導(dǎo) 管目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后 更 換 肝 素 帽使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處 更 換 肝 素 帽目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換 更 換 敷 料貼膜雙重功能保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動(dòng)或脫

23、落無菌技術(shù)根據(jù)規(guī)定或根據(jù)具體情況更換敷料貼膜穿刺后的第一個(gè)24H內(nèi)必須更換敷料無菌透明敷料可保持一周無菌夏季及使用發(fā)汗劑的病人應(yīng)及時(shí)更換敷料自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm碘伏清潔三次貼好新的貼膜 更 換 敷 料導(dǎo)管露出體外部分S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧： 更 換 敷 料消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟

24、膏注意 更 換 敷 料置管后記錄內(nèi)容無菌技術(shù)的應(yīng)用上臂臂圍敷料固定類型外置導(dǎo)管的長度觀察有無紅腫、分泌物、滲漏正確更換外接物品宣教導(dǎo)管保護(hù)洗澡活動(dòng)換藥并發(fā)癥觀察拔 管專業(yè)人員Best accomplished:病人仰臥手臂低于心臟每次1 - 2 英寸撤導(dǎo)管切勿過快過猛封閉式敷料固定法 病人活動(dòng)知識的介紹 穿刺24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng) 傷口停止出血前減少活動(dòng) 避免提重、舉高、用力甩膀活動(dòng) 日常生活不受影響_ 須立即告知護(hù)士的情況傷口、手臂： 紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙敷料：污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)： 注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢 _告訴患者注意事項(xiàng)知道用10ml以上空針沖管不能用于CT或磁共振等檢查的高壓注射七天必須到醫(yī)院去維護(hù)一次橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)發(fā)展史1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先應(yīng)用1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首先報(bào)道了結(jié)果國外ASSESS研究證實(shí)了其可行性和優(yōu)點(diǎn)1999年國內(nèi)魏盟首先報(bào)道了其經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳皣鴥?nèi)有上百家醫(yī)院開展了該技術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陽性腹主動(dòng)脈以下血管病變術(shù)前長期應(yīng)用華法令等抗凝藥者不能平臥或不能配合者危重病人有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測禁忌證無搏動(dòng)Allen試驗(yàn)陰性腎透淅動(dòng)靜脈短路橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小、有大血管異常病史6F/7F鞘不能完成的手術(shù)右側(cè)不能行右位心