泌尿系統(tǒng)疾病分類(lèi)和表現(xiàn)

1、泌尿系統(tǒng)疾病分類(lèi)和表現(xiàn) 導(dǎo)學(xué)案例 內(nèi)科病房有二個(gè)病人，自稱同病相憐。女患者，45歲，反復(fù)尿頻、尿急、尿痛10年，間歇性眼瞼水腫3年，陣發(fā)性腰痛伴夜尿增多1年。血壓158/106mmHg。查尿白細(xì)胞(+)，蛋白(+)。 男患者，48歲，因間斷性眼瞼水腫3年，血壓持續(xù)升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明顯減少3天入院。血壓192/135 mmHg。查尿蛋白(+)，膿細(xì)胞(-)。自述小時(shí)曾患“腎炎”，治療痊愈。 請(qǐng)思考： 1.你認(rèn)為他們是同病嗎？?jī)扇四I臟的病理變化主要區(qū)別是什么？1.掌握腎小球腎炎的常見(jiàn)類(lèi)型以及病理變化。2.掌握腎孟腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制、病理變化特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系。3.熟悉腎小球腎炎的臨

2、床病理聯(lián)系。4.了解腎小球腎炎的病因發(fā)病和分型。學(xué)習(xí)目標(biāo)一、腎小球病概論結(jié)構(gòu)與功能腎輸尿管膀胱尿道功能 1.產(chǎn)生、排出尿液： 排出廢物、毒物， 維持電解質(zhì)平衡、酸堿平衡 2.分泌激素： 腎素、促紅細(xì)胞生成素、 1，25-二羥膽鈣化醇 調(diào)節(jié)血壓、RBC生成、鈣吸收 結(jié)構(gòu) 解剖生理單位: 腎單位 腎小球腎小管一、腎單位的基本結(jié)構(gòu)a. 入球小動(dòng)脈 b.出球小動(dòng)脈 c. 毛細(xì)血管節(jié)段 腎小球(模式圖)a. 入球小動(dòng)脈 b.出球小動(dòng)脈 c. 腎小球旁器e. 近端腎小管g. 臟層上皮細(xì)胞腎小球(模式圖) 正 常 腎 小 球腎球囊腎小球Cap.叢濾過(guò)膜1. 內(nèi)皮細(xì)胞 2. 腎小球基底膜3. 臟層上皮細(xì)胞（足

3、細(xì)胞）足細(xì)胞基底膜有孔內(nèi)皮細(xì)胞腎小球毛細(xì)血管壁 血管極尿極腎小球Cap.叢腎球囊腎小球系膜正常腎小球一、腎 小 球 腎 炎部位：腎小球損害為主性質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)性炎癥 病理變化多為增生性炎腎小球腎炎：原發(fā)性 & 繼發(fā)性臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 多為抗原、抗體反應(yīng) 1.引起腎小球炎的抗原小分子物質(zhì)中分子物質(zhì)大分子物質(zhì)2.免疫復(fù)合物形成和沉積的形式 免疫復(fù)合物形成和沉積與腎炎的發(fā)病密切相關(guān)，應(yīng)用電鏡可見(jiàn)電子致密沉積物沉積于系膜區(qū)、內(nèi)皮細(xì)胞與基底膜之間（內(nèi)皮下）、基底膜與足細(xì)胞之間（上皮下）或基底膜內(nèi)。植入性抗原顆粒狀熒光免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)形成和沉積基本上有兩種方

4、式：（1）原位免疫復(fù)合物形成：相應(yīng)抗體與腎小球固有的或植入的抗原成分在腎小球原位直接發(fā)生反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物。 腎小球基底膜抗原連續(xù)線形熒光顆粒狀熒光循環(huán)免疫復(fù)合物（2）循環(huán)免疫復(fù)合物沉積：內(nèi)源性非腎性抗原或外源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，兩者在血液中結(jié)合形成免疫復(fù)合物，隨血流沉積在腎小球內(nèi)。3.免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致腎炎的機(jī)制免疫復(fù)合物沉積 激活介質(zhì)：Ab、補(bǔ)體、中性粒C、巨噬C、血小板、系膜細(xì)胞、凝血系統(tǒng) 腎小球損傷（二）腎小球腎炎的分類(lèi)臨床分類(lèi)：急性、急進(jìn)性、慢性、隱匿性和腎病綜合征。 病理形態(tài)學(xué)分型 1微小病變性腎小球腎炎2局灶性節(jié)段性腎小球腎炎或硬化 3彌漫性腎小球腎炎 （1）增生性腎小

5、球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎（2）膜性腎小球腎炎（3）硬化性腎小球腎炎4未分類(lèi)的腎小球腎炎 （三）常見(jiàn)腎小球腎炎類(lèi)型 1彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎相當(dāng)于臨床分類(lèi)的急性腎小球腎炎。本型多發(fā)生于兒童，尤以學(xué)齡兒童多見(jiàn)，是臨床最為常見(jiàn)的類(lèi)型，預(yù)后較好。本病的發(fā)生與感染，尤其是A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)，但并非感染直接引起，而是感染所致的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。病人多在扁桃體炎等上呼吸道感染12周后發(fā)病，因此，臨床上有效預(yù)防鏈球菌感染可減少該病的發(fā)生。肉眼觀：雙側(cè)腎臟腫大，包膜緊張，表面充血，稱為大紅腎。腎臟表面

6、及切面有散在粟粒大小出血點(diǎn)，又稱為蚤咬腎。蚤咬腎病理變化鏡下觀 1.腎小球廣泛受累：病變累及雙側(cè)腎的大多數(shù)腎小球。早期以滲出性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為毛細(xì)血管充血，通透性增加，血液成分滲出；以后以增生性病變?yōu)橹?，主要為?nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的腫脹增生，并有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)伴有臟層上皮細(xì)胞的增生。表現(xiàn)為腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)量增多 光鏡: 1.系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生PSGNnormal2.腎小管的繼發(fā)性病變 由于腎小球缺血，出球動(dòng)脈血流量減少，腎小管血供減少，近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞水腫，腎小管管腔內(nèi)可出現(xiàn)由蛋白、細(xì)胞等集聚而形成的圓柱狀的管型，如蛋白管型、紅細(xì)胞管型和細(xì)胞分解產(chǎn)物聚集形成的顆

7、粒管型。3.腎間質(zhì)常有不同程度的充血、水腫并有少量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 腎小管上皮 細(xì)胞濁腫， 脂肪變性， 玻璃樣變性 管腔內(nèi)可見(jiàn) 管型。 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎2中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)臨床病理聯(lián)系：臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。1）尿的變化：血尿、蛋白尿、管型尿：系腎小球毛細(xì)血管損傷，通透性增加所致。少尿甚至無(wú)尿：由于腎小球內(nèi)增生腫脹的細(xì)胞壓迫毛細(xì)血管，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引起少尿甚至無(wú)尿。（2）水腫：病人常有輕度或中度水腫，往往首先出現(xiàn)于組織疏松的部位如眼瞼。水腫的原因主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)減少，而腎小管重吸收功能相對(duì)正常，引起水鈉潴留。此外，也可能與變態(tài)反應(yīng)所引起的全身毛細(xì)血

8、管通透性增加有關(guān)。（3）高血壓：病人常有輕度或中度高血壓。主要原因可能與水鈉潴留引起的血容量增加有關(guān)，血漿腎素水平一般不升高。預(yù)后：本型腎炎多數(shù)預(yù)后良好，尤以兒童鏈球菌感染后的腎炎預(yù)后更好，8090患兒在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)痊愈。少數(shù)轉(zhuǎn)化為慢性腎炎或急進(jìn)型腎小球腎炎。 2彌漫性新月體性腎小球腎炎 起病急、進(jìn)展快、病情重，又稱快速進(jìn)行性腎炎。相當(dāng)于臨床分類(lèi)的急進(jìn)型腎小球腎炎。本型較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年。多數(shù)為原發(fā)性，其原因不明，部分為抗腎小球基底膜型腎炎，少數(shù)可由其它腎小球疾病轉(zhuǎn)變而來(lái)。 肉眼觀：雙側(cè)腎臟彌漫性腫大，顏色蒼白，腎皮質(zhì)有時(shí)可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血，晚期腎臟輕度縮小，表面可見(jiàn)細(xì)顆粒。新月體性腎小球腎

9、炎 特點(diǎn) 大量新月體形成(50%) 病變 呈彌漫性 光鏡：毛細(xì)血管管壁壞死 纖維蛋白原大量濾出 壁層上皮細(xì)胞增生 新月體形成鏡下觀：以腎小囊的壁層上皮細(xì)胞顯著增生形成新月體為特征。細(xì)胞性新月體。纖維-細(xì)胞性新月體。纖維性新月體早期： 壁層上皮C + 單核C 細(xì)胞性新月體 纖維C 纖維 細(xì)胞性新月體晚期：纖維組織 纖維性新月體新月體壓迫毛細(xì)血管叢，與球囊粘連 腎球囊囊腔變窄和毛細(xì)血管纖維化細(xì)胞性新月體 纖維性新月體臨床病理聯(lián)系：本型腎炎病變進(jìn)展快，臨床主要表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腎炎綜合征。病人出現(xiàn)血尿、蛋白尿，迅速出現(xiàn)少尿，甚至無(wú)尿和氮質(zhì)血癥。最后可導(dǎo)致腎功能衰竭。預(yù)后：此型腎炎由于病變廣泛，發(fā)展迅速

10、，預(yù)后較差，如不及時(shí)采取措施，病人往往數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于尿毒癥。 3彌漫性膜性腎小球腎炎 主要病變?yōu)閺浡阅I小球毛細(xì)血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起腎病綜合征的主要原因之一。由于腎小球無(wú)明顯炎癥現(xiàn)象，故又稱為膜性腎病。起病緩慢，病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于青年和中年人。病理變化肉眼觀：早期雙側(cè)腎腫大，蒼白色，稱為大白腎。切面腎皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)無(wú)特殊改變。晚期腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。 鏡下觀：主要為腎小球毛細(xì)血管壁增厚，通透性明顯增加。早期病變輕微，隨病變的進(jìn)展，出現(xiàn)典型改變，即腎小球毛細(xì)血管基底膜呈彌漫性增厚，腎小球內(nèi)無(wú)明顯增生和滲出現(xiàn)象。晚期基底膜極度增厚，腎小球因缺血而纖維化、玻璃樣變。腎近曲小

11、管上皮細(xì)胞水腫、脂肪變性，晚期萎縮消失。 膜性腎小球腎炎(HE染色)Cap.壁增厚臨床病理聯(lián)系：臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合癥，是引起腎病綜合癥最常見(jiàn)的原因之一。主要表現(xiàn)為：(1)高度蛋白尿：(2低蛋白血癥：(3)高度水腫： (4) 高脂血癥： 預(yù)后：膜性腎小球腎炎起病緩慢，病程較長(zhǎng)。病變輕者，癥狀可消退或部分緩解，多數(shù)則反復(fù)發(fā)作，對(duì)皮質(zhì)激素治療效果不顯著。發(fā)展到晚期，大量腎單位纖維化，可導(dǎo)致腎功能衰竭和尿毒癥。4 彌漫性硬化性腎小球腎炎 不是一個(gè)獨(dú)立的腎小球腎炎病理類(lèi)型，而是各種類(lèi)型的腎炎發(fā)展到晚期的共同病理類(lèi)型。相當(dāng)于臨床上慢性腎小球腎炎晚期。病變呈進(jìn)行性發(fā)展，以大量腎小球纖維化及玻璃樣變?yōu)樘攸c(diǎn)

12、。多見(jiàn)于成人，預(yù)后較差，晚期常發(fā)展為慢性腎功能衰竭。肉眼觀：兩側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，顏色蒼白，質(zhì)地變硬，表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，這種腎臟稱為繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 光鏡：1.大量腎小球纖維化及玻璃樣變，其 所屬腎小管萎縮、纖維化、消失2.殘存腎單位代償性肥大3.間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4.間質(zhì)內(nèi)小動(dòng)脈增生性硬化慢性腎小球腎炎玻璃樣變臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合征1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿 晚期：少尿 、無(wú)尿2.高血壓3.貧血4.氮質(zhì)血癥 腎衰預(yù)后：彌漫性硬化性腎小球腎炎病程長(zhǎng)短不一，部分病變發(fā)展緩慢，病程可達(dá)數(shù)年或數(shù)十年之久。早期進(jìn)行合理治療可控制疾病發(fā)展。病變發(fā)展到晚期，預(yù)后極差，常因腎

13、功能不全引起的尿毒癥、高血壓引起的心力衰竭和腦出血以及機(jī)體抵抗力降低而引起的繼發(fā)感染而死亡。目前有效的治療方法是血液透析和異體腎移植。二、腎 盂 腎 炎 部位：腎盂、腎間質(zhì) 性質(zhì)：化膿性炎癥 年齡：任何年齡，女：男=10：1 分類(lèi)：急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎病因： 革蘭氏陰性菌，尤其是大腸桿菌 急性腎盂腎炎：?jiǎn)我患?xì)菌感染 慢性腎盂腎炎：混合感染感染途徑： 1.血行感染：雙腎受累 2.上行性感染（最常見(jiàn)）： 單側(cè)受累（多見(jiàn)）1血源性感染 為少見(jiàn)的感染途徑。敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血流，形成細(xì)菌性栓子栓塞于腎小球或腎小管周?chē)拿?xì)血管，從而引起腎臟出現(xiàn)化膿性炎癥。病原菌以葡萄球菌為多見(jiàn)。

14、這種腎盂腎炎常是全身膿毒血癥的一部分，兩側(cè)腎臟可同時(shí)受累。2上行性感染 最常見(jiàn)的感染途徑。下泌尿道感染如尿道炎、膀胱炎時(shí)，病原菌從尿道、膀胱通過(guò)輸尿管管腔或輸尿管周?chē)牧馨凸苌闲械侥I盂、腎盞和腎間質(zhì)引起化膿性炎癥。主要的致病菌是大腸桿菌。病變可累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。 細(xì)菌能否引起腎盂腎炎還取決于機(jī)體的防御能力及是否存在誘因。本病常見(jiàn)的誘因有：1尿路完全或不完全的阻塞：引起阻塞原因很多，如泌尿道結(jié)石、尿道炎或尿道損傷后的瘢痕收縮、前列腺肥大等。2醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查和其他尿道手術(shù)有時(shí)可將細(xì)菌帶入膀胱，并易損傷粘膜，導(dǎo)致細(xì)菌感染誘發(fā)腎盂腎炎。在護(hù)理工作中應(yīng)注意嚴(yán)格滅菌和掌握操作規(guī)程。3女性尿道短，上行感染機(jī)會(huì)較多。故女性腎盂腎炎發(fā)病率比男性高。 上 行 性 感 染腎輸尿管膀胱尿道（一）急性腎盂腎炎 是細(xì)菌感染引起的以腎盂、腎間質(zhì)和腎小管為主的急性化膿性炎癥。本病常由上行性感染引起，常與膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切關(guān)系，因此臨床上需加以區(qū)別。 腎間質(zhì)化膿性炎 光鏡：腎盂粘膜、腎間質(zhì)化膿性炎伴膿腫形成;腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌腎表面及切面多發(fā)散 在的小化膿灶（大體）臨床病理聯(lián)系 1.發(fā)熱、白細(xì)胞增多2.腰痛、腎區(qū)叩擊痛、膀胱刺激征3.尿：血尿