椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀2

1、椎間孔鏡技術(shù)的歷史及現(xiàn)狀2021/5/71 各種手術(shù)入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決 2021/5/72Transforaminal Access 椎間孔途徑Interlaminer dorsal Access后路或椎板間入路What is the best acces to the herniation? Far Lateral or Horizontal 遠(yuǎn)外側(cè)或 水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術(shù)入路2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)， 椎間孔 途徑適用范圍最廣手術(shù)入路選擇Dorsolateral 后外側(cè)安全三角入路P12021/5/73一.后外側(cè)入路解剖為安全三角工作區(qū) 前界為

2、出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板 內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊YESS是從內(nèi)到外的技術(shù)P2手術(shù)步驟： 1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對(duì)變性髓核染色 2.中線旁開812cm，使用環(huán)鋸對(duì)纖維環(huán)開口，通過安全三角進(jìn)入椎間盤 3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行 纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分支阻斷 4.移動(dòng)套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片適應(yīng)癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型3.極外側(cè)型突出4.椎間盤源性疼痛2021/5/74后外側(cè)入路的局限性 較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根椎管狹窄、

3、椎間孔小嚴(yán)重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003)P32021/5/75二.遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時(shí)直接進(jìn)入突出部位主要針對(duì)中央型巨大突出，解剖標(biāo)志為突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時(shí)越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置2021/5/76三.后路或椎板間入路-L5S1MED I

4、nterlaminarMED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開放手術(shù)相似需要(18-20)mm長(zhǎng)的皮膚切口和切除部分椎板(Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，微創(chuàng)局麻手術(shù)。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。共同的缺點(diǎn)：都通過后方入路，對(duì)椎管有干擾比較2021/5/77術(shù)中所見神經(jīng)根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDural sacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤2.

5、鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術(shù)適應(yīng)癥2021/5/78四. 椎間孔途徑 -TESSYS技術(shù)1.后外側(cè)、遠(yuǎn)外側(cè)、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù) 適用于幾乎所有類型椎間盤突出 TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNo Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc!后外側(cè)入路InOut技術(shù)無法處理游離型病變P72021/5/79側(cè)面觀軸向觀逐級(jí)引導(dǎo)擴(kuò)張P8背面觀 手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理手術(shù)步驟：1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿2.弧

6、形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方 保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔 時(shí)損傷硬膜3.逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆，磨削小 關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn) 入椎管前方5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出 組織6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置 進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓核 或清理椎間盤2021/5/7109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:54:11 PM11、人總是珍惜為得到。2022/

7、7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/

8、7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711Transforaminal endoscopic access 內(nèi)窺鏡穿刺入路P92021/5/712Curved rod for enter L5-S1Problems with strait instruments! 弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多級(jí)擴(kuò)張暴露硬膜與神經(jīng) 弧形導(dǎo)桿進(jìn)入神經(jīng)孔P10直型導(dǎo)桿難以進(jìn)入L5-S1，必須使用弧形導(dǎo)桿1.弧形導(dǎo)桿引導(dǎo) 擴(kuò)孔，切削小 關(guān)節(jié)突外沿， 擴(kuò)大神經(jīng)孔， 暴露硬膜囊

9、和 神經(jīng)。2.弧形導(dǎo)桿卡入 神經(jīng)弓，保護(hù) 神經(jīng)并避免擴(kuò) 孔鉆過度深入 超過椎弓根中 線損傷硬膜2021/5/713 使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下植入1級(jí)和2級(jí)套管，再使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔P11 逐級(jí)擴(kuò)大神經(jīng)孔 2mm弧形導(dǎo)桿 三級(jí)套管擴(kuò)張 在導(dǎo)針和導(dǎo)管引導(dǎo)下擴(kuò)孔 神經(jīng)根P.tr.P.art.sup. 小關(guān)節(jié)突擴(kuò)孔 小關(guān)節(jié)突使用擴(kuò)孔鉆切削小關(guān)節(jié)突外緣2021/5/7145/2006 first endoscopic procedure L4-5P.o. painfree time of 4 WeeksEarly rezidiv after twistingRadicular

10、 pain L5 and hypesthesia of foot8/2006 second look by THESSYS againTransforaminal sequestrotomy L4-5Now painfree and no hypesthesia49 y old patientP122021/5/715Intraforaminal herniation 椎孔內(nèi)突出Reamer over rod and sleeve沿導(dǎo)桿和套管使用擴(kuò)孔鉆Guide rod 導(dǎo)桿Guide sleeve at the facet joint 定位在關(guān)節(jié)突的套管Working sleeve植入工作套

11、管P132021/5/716Curved rod 1 into the foramen L4-5弧形導(dǎo)桿進(jìn)入L4-5椎間孔R(shí)eaming over rod 2 and sleeve 2擴(kuò)孔鉆沿第2級(jí)導(dǎo)桿和套管進(jìn)入Inserting forceps over working sleeve 沿工作套管放入鉗子Big herniation at level L4-5L4-5巨大椎間盤突出P142021/5/717Intra-Operative Endoscopic View 術(shù)中鏡下所見圖像disc tissue or herniation 髓核或脫出組織P222021/5/718后縱韌帶Nerv

12、神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶Herniation 突出椎間盤鏡下圖像P232021/5/719prepost手術(shù)后2年對(duì)照P262021/5/720prepost 手術(shù)后2年對(duì)照P272021/5/721Advantages of TESSYS-techniqueTESSYS技術(shù)優(yōu)勢(shì)No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis 局部麻醉,神經(jīng)損傷和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)極低Minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding

13、微侵襲,出血和感染幾率低Outpatient procedure possible 可以門診手術(shù) Recovery to work on average after 8 weeks 平均8周恢復(fù)正常工作Rapid relief of the pain 迅速緩解疼痛Minimal postoperative pain 術(shù)后疼痛輕微Direct access to the sequester 直接摘除病變組織High satisfaction of the patients 病人舒適度極高P282021/5/722TES AlternativeTESSYS技術(shù)的適應(yīng)癥Transforaminal

14、approach with variable angle degree 角度可變的椎間孔入路途徑Tissue progressive dilatation 逐級(jí)擴(kuò)張Previous Reamed Foraminoplasty 正式手術(shù)前的椎間孔擴(kuò)孔成型Easy access to intradiscal space and to epidural space 非常容易地到達(dá)椎間盤內(nèi)和暴露硬膜嚢Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated 可到達(dá)任意節(jié)段， 所有類型椎間盤突出和

15、神經(jīng)、馬尾移行P292021/5/723Hazards 注意事項(xiàng)Do not begin at level L5-S1! 初期不要從L5-S1開始入手First step is Discography. 術(shù)前做椎間盤造影Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation ! 合并有脊柱側(cè)突的椎間盤手術(shù)相對(duì)困難,注意病例選擇Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc. 做小關(guān)節(jié)成型后,再進(jìn)入椎間盤Controlling of each step by imaging in 2 planes 每一步操作時(shí)均做正、側(cè)位透視If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation 如果擴(kuò)孔時(shí)方向錯(cuò)誤，將不能完全摘除突出組織Re