社保的培訓-職工醫(yī)保住院費用結算

1、社保的培訓-職工醫(yī)保住院費用結算提綱家庭病床業(yè)務介紹住院費用現(xiàn)金報銷家庭病床審批結算一、定點醫(yī)院住院費用結算一住院流程持卡住院無卡住院幾種特殊情況住院：急診留觀轉住院、15日內重復住院、市內轉院二住院費用報銷政策概念解釋計算公式1、持卡住院一、定點醫(yī)院住院費用結算注意：參保人處于灰名單狀態(tài)時，仍需持卡住院，結算時要交全款。2、無卡住院一、定點醫(yī)院住院費用結算急診留觀轉住院： 在同一定點醫(yī)療機構急診留觀轉住院的，其留觀 間的費用與住院費用合并計算。15日內重復住院：參保人患同一種疾病，15日內一般不得重復住院。 確需住院的，需經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)保辦審核同意。市內轉診轉院： 參保人市內轉院，視同一次住院

2、，收取一個起付標準。 需在2日內辦完轉院手續(xù)。一、定點醫(yī)院住院費用結算3、幾種特殊情況住院一、定點醫(yī)院住院費用結算住院費用報銷政策概念解釋1、目錄外費用：例如取暖費、能量合劑等。2、目錄內先負擔費用：例如CT自負10%、紅花注射液自 負15%。3、進入統(tǒng)籌額度：即納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊慕痤~。 =住院總費用-目錄外費用-目錄內先負擔費用一、定點醫(yī)院住院費用結算概念解釋4、醫(yī)療年度：每年4月1日至次年3月31日為一個醫(yī)療年度。5、住院起付線：參保人進入統(tǒng)籌支付范圍的住院費用中先由個人負 擔一局部的額度。一、定點醫(yī)院住院費用結算濟南市職工醫(yī)保住院起付線注：一個醫(yī)療年度內，在社區(qū)醫(yī)院只收取一個起付標

3、準。一、定點醫(yī)院住院費用結算醫(yī)院等級三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0概念解釋6、封頂線：統(tǒng)籌支付范圍內費用的最高限額，目前為29萬。 根本醫(yī)療保險最高支付限額9萬，大額救助金保障額度20萬。7、統(tǒng)籌基金支付比例：統(tǒng)籌基金支付的比例。一、定點醫(yī)院住院費用結算一、定點醫(yī)院住院費用結算在定點社區(qū)住院，統(tǒng)籌基金支付比例提高5%。在異地非定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。照顧重癥 照顧老人 社區(qū)分流 本地就醫(yī)濟南市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例人員類別0起付線起付線 1萬1萬 9萬9萬29萬29萬以上在 職0%85

4、%88%90%0%退 休88%91%建國前老工人93%96%計算公式：一、定點醫(yī)院住院費用結算第一步：計算 “進入統(tǒng)籌額度第二步：計算“醫(yī)保報銷金額舉例：在職職工，年度內第一次住院三級，住院總費用9000元， 目錄外費用200元，目錄內先負擔費用500元。 一、定點醫(yī)院住院費用結算提綱住院費用現(xiàn)金報銷家庭病床審批結算定點醫(yī)院住院費用結算二、住院費用現(xiàn)金報銷一類別和要求二申報材料三辦理流程四金額領取五心臟、肝、肺移植救助政策二、住院費用現(xiàn)金報銷一現(xiàn)金報銷的類別和要求需異地轉診轉院治療的參保人，必須符合以下條件：1本市限于技術和設備條件不能治療的危重疑難病癥；2經(jīng)本市三級甲等定點醫(yī)療機構或市級以上

5、?？漆t(yī)院檢查、專家會診仍未確診；3接診醫(yī)院的診療水平高于本市水平。二、住院費用現(xiàn)金報銷1、異地轉診轉院 備案手續(xù)： 參保人異地轉診轉院，需經(jīng)過本市三級甲等定點醫(yī)院或市級以上定點?？漆t(yī)院審核同意，并填寫?濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人轉診轉院備案表?。報銷條件：提供備案表、經(jīng)專家審核符合異地轉院條件。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷備案手續(xù)： 參保人因病情危急，就近到非定點醫(yī)院住院治療的，應及時通知經(jīng)辦單位，經(jīng)辦單位應于參保人住院之日起5個工作日內持?濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人特殊情況住院登記表?到市社保局職工醫(yī)保處備案。報銷條件： 5個工作日內備案、經(jīng)專家審核確屬急癥

6、。報銷政策：與本市定點醫(yī)院住院相同。 二、住院費用現(xiàn)金報銷2、本市非定點急癥備案手續(xù)： 參保人出差、探親期間突發(fā)急癥在外地醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點急癥。 報銷條件：5個工作日內備案、經(jīng)專家審核確屬急癥。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷3、準假外出具體類型： 1在職轉退休：辦理在職轉退休導致的灰名單在職減員，退休未增。 2離職減員：辦理離職減員導致的減員當月灰名單。 3死亡減員：死亡后單位減員時間早于出院結算時間導致的灰名單。報銷條件：單位和個人均不欠費出院當月享受待遇，且提供醫(yī)保發(fā)票。報銷政策：同本市定點醫(yī)院。二、住院費用現(xiàn)金報銷4、灰名單報銷 異地安置和長

7、駐外地人員在備案的異地醫(yī)院發(fā)生的住院費用,可以報銷。報銷條件：在備案的定點醫(yī)院住院。報銷政策：同本市定點醫(yī)院。 二、住院費用現(xiàn)金報銷5、異地人員定點醫(yī)院住院二、住院費用現(xiàn)金報銷山東省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算啟動時間：2021年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時 備案80698610。報銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結算政策、濟南的封頂線。注：請各單位到醫(yī)保大廳二樓3號柜臺領取?致參保人的一封信?。備案手續(xù)： 異地安置和長駐外地人員突發(fā)急癥到非定點醫(yī)院住院的，備案手續(xù)同“本市非定點急癥。 報銷條件：5個工作日內備案、經(jīng)專家審核確屬急

8、癥。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷6、異地人員非定點急癥住院備案手續(xù)： 異地安置和長駐外地人員轉診轉院的，需由定點醫(yī)院開具轉院單。備案手續(xù)同“本市非定點急癥。報銷條件：5個工作日內備案、提供轉院單、經(jīng)專家審核符合轉院條件。報銷政策：統(tǒng)籌基金支付比例降低10%。二、住院費用現(xiàn)金報銷7、異地人員轉診轉院序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院3準假外出降低10%4異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地） 人員轉院需滿足轉院條件并提供轉診單降低10

9、%6異地轉診轉院不備案需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費用現(xiàn)金報銷一現(xiàn)金報銷的類別和要求二、住院費用現(xiàn)金報銷山東省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算啟動時間：2021年7月1日聯(lián)網(wǎng)地市：青島、濰坊、淄博、泰安、日照、煙臺、濟寧7個地市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：41家辦理手續(xù)：住院時 備案80698610。報銷政策：就醫(yī)地的三大目錄、全省統(tǒng)一的結算政策、濟南的封頂線。注：請各單位到醫(yī)保大廳二樓3號柜臺領取?致參保人的一封信?。序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院3準假外出降低1

10、0%4異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地） 人員轉院需滿足轉院條件并提供轉診單降低10%6異地轉診轉院不備案需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費用現(xiàn)金報銷一現(xiàn)金報銷的類別和要求序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院3準假外出降低10%4異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地） 人員轉院需滿足轉院條件并提供轉診單降低10%6異地轉診轉院不備案需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表降

11、低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費用現(xiàn)金報銷一現(xiàn)金報銷的類別和要求序號報銷類型是否備案是否有限制條件是否降 比例1異地安置（長駐外地）長期備案需在備案的醫(yī)院住院2本市非定點急癥住院臨時備案需為急癥住院3準假外出降低10%4異地安置（長駐外地） 人員非定點急癥住院降低10%5異地安置（長駐外地） 人員轉院需滿足轉院條件并提供轉診單降低10%6異地轉診轉院不備案需滿足轉院條件并提供 異地轉診轉院備案表降低10%7灰名單需提供灰名單證明材料二、住院費用現(xiàn)金報銷一現(xiàn)金報銷的類別和要求必備材料： 1住院發(fā)票原件其中灰名單報銷需提供醫(yī)保發(fā)票； 2病歷首頁復印件； 3醫(yī)囑單復印件； 4匯總的費用

12、明細； 5出入院記錄復印件； 6醫(yī)院等級證明； 7如有血費,需提供化驗單復印件。 二、住院費用現(xiàn)金報銷二現(xiàn)金報銷需要提供的材料其他材料： 1異地轉診轉院的，還需提供?轉診轉院備案表?； 2異地人員轉院的，還需提供轉診單復印件； 3在職轉退休灰名單的，還需提供?醫(yī)保年限確認表?復印件； 4離職減員灰名單的，還需提供?減員表復印件?； 5死亡減員灰名單的，還需提供死亡證明復印件； 二、住院費用現(xiàn)金報銷二、住院費用現(xiàn)金報銷三現(xiàn)金報銷的辦理流程二、住院費用現(xiàn)金報銷咨詢 ：82865997中國銀行柜臺80698610職工醫(yī)保處80698602職工醫(yī)保處 新開銀行卡或存折領?。?、本人持身份證2、代領人持

13、身份證和單位介紹信四現(xiàn)金報銷金額的領取方法 2021年1月1日之后進行心臟、肝、肺移植的參保人，可以通過經(jīng)辦單位到濟南市市社保局職工醫(yī)保處申請大病救助金50000元。申請條件： 1參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險； 2進行心臟、肝、肺移植手術； 3移植手術住院期間正常享受醫(yī)保待遇其中在職職工需在移植手術之前連續(xù)正常繳費36個月以上。 4已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結算住院費用。二、住院費用現(xiàn)金報銷五心臟、肝、肺移植大病救助政策申請材料： 1?濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險心臟、肝、肺移植救助審批表?； 2住院發(fā)票原件及復印件； 3住院病歷復印件； 4匯總的費用明細；二、住院費用現(xiàn)金報銷單位或社區(qū)勞保中心意見 簽章 年 月 日 醫(yī)療專家審核意見 簽章 年 月 日個人賬戶處審核意見 簽章 年 月 日業(yè)務處室審核意見 簽章 年 月 日提綱住院費用現(xiàn)金報銷家庭病床審批結算定點醫(yī)院住院費用結算1、開設條件 1腦中風喪失全部或大局部行動能力且病情符合住院條件的； 2惡性腫瘤晚期行動困難的； 3嚴重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的； 4骨折牽引固定需臥床者； 580歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。三、家庭病床審批結算三、家庭病床審批結算2、開設時限 家庭病床的治療周期一般為90天，因病情確需延長的，應辦理延期申請，