分析C-反應(yīng)蛋白臨床的意義

1、分析C-反應(yīng)蛋白臨床的意義Company Logo目錄 概述1 臨床意義2 特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)3 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)4Company Logo概述 C-反應(yīng)蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認(rèn)識(shí)的急性相蛋白之一。其血清或血漿濃度的增加是由炎性細(xì)胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在 。由于C-反應(yīng)蛋白通常在細(xì)菌感染后增高，而病毒感染時(shí)不增高，所以常用來(lái)作為鑒別細(xì)菌和病毒感染的一個(gè)首選指標(biāo)。認(rèn)識(shí)C-反應(yīng)蛋白人類(lèi)C-反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)圖Company Logo概述C-反應(yīng)蛋白的生理和生化特性 CRP是由五個(gè)完全相同的、非糖基化的亞單位構(gòu)成的。每個(gè)亞單位由一條206個(gè)氨基酸殘基、分子

2、量23017的多肽鏈組成的。 結(jié)構(gòu) 在細(xì)胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速，正常合成率為110 mg/d，急性炎癥時(shí)合成超過(guò)1 g/d。在IL-6刺激物缺乏時(shí),在24 h內(nèi)合成率降至正常合成Company Logo半衰期 循環(huán)中CRP半衰期約19 h，但一旦它與配體結(jié)合，可能更快速的被清除。 生物學(xué)功能 CRP的生物學(xué)功能是它結(jié)合大范圍的內(nèi)源和外源性的物質(zhì)（配體），然后通過(guò)調(diào)理作用促進(jìn)它們從血液及組織中清除。 概述Company Logo概述CRP 識(shí)別靶效應(yīng)細(xì)胞及其產(chǎn)物(如可能有毒性的或引起自身過(guò)敏的DNA)并啟動(dòng)清除過(guò)程。 充當(dāng)一個(gè)為吞噬溶解入侵微生物而進(jìn)行調(diào)理的先天性防御機(jī)制

3、。 Text概括的說(shuō)CRP有以下功能：Company Logo臨床意義 CRP對(duì)于鑒別細(xì)菌還是病毒感染、監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況和嚴(yán)重性、觀察治療效果有很好的指導(dǎo)作用，特別是對(duì)抗生素的合理應(yīng)用有提示性作用。Company Logo臨床意義CRP的應(yīng)用指征CRP可用于對(duì)炎癥過(guò)程的篩選CRP可用于診斷和監(jiān)測(cè)感染CRP可用于風(fēng)濕病的處理CRP可用于幫助鑒別診斷胃腸道癥狀Company Logo臨床意義器質(zhì)性疾病的篩選并發(fā)感染的識(shí)別評(píng)估疾病活動(dòng)性和療效監(jiān)控預(yù)后價(jià)值C-反應(yīng)蛋白臨床意義心血管疾病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)（hs-crp)Company Logo項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)CRP相對(duì)于其他方法來(lái)進(jìn)行急性相反應(yīng)的評(píng)估可明確表示感染，

4、但是在局部感染和無(wú)菌性炎癥時(shí)不敏感。 是不可靠的，因?yàn)樗Ｊ墉h(huán)境溫度的影響，而且局部的疾病經(jīng)常不發(fā)熱。是非特異性急性相反應(yīng)，因?yàn)樗苎?xì)胞比容、紅細(xì)胞形狀和大小以及非急性相蛋白如免疫球蛋白的影響。 發(fā)熱白細(xì)胞增多紅細(xì)胞沉降率Company Logo項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)100806040200mg/L051015202530天CRP10864201000 per mm3051015202530天WBC骨髓炎病人抗生素治療后30天內(nèi)CRP、RBC、ESR變化100806040200mm/H051015202530天ESRCompany Logo項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)常用感染指標(biāo)WBC、ESR、CRP的比較WBCESRCRP

5、感染時(shí)反應(yīng)速度升高較慢，治療有效后降低緩慢23天后升高，至少2 3周后才恢復(fù)正常變化快速，幾小時(shí)即可見(jiàn)升高，平均8小時(shí)增加1倍，治愈后，很快降至正常影響因素年齡、日間變化、妊娠與分娩、藥物等溫度、貧血、血沉管位置、異常免疫球蛋白或復(fù)合物、藥物等不受年齡、生理、免疫狀態(tài)、藥物治療等影響鑒別判斷不易鑒別細(xì)菌和病毒感染不易鑒別細(xì)菌和病毒感染可快速鑒別細(xì)菌和病毒感染相關(guān)疾病的活動(dòng)性其數(shù)量的變化不能反映疾病的活動(dòng)性無(wú)相關(guān)CRP量的動(dòng)態(tài)變化與疾病的活動(dòng)性相關(guān)Company Logo項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì) CRP檢測(cè)優(yōu)于其他測(cè)定的本質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)在于： -快速反應(yīng)。 -多數(shù)情況下，高度的敏感性。 -針對(duì)炎癥的特異性。 Comp

6、any Logo項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)CRP的測(cè)定方法比較 測(cè)定方法操作測(cè)定速度靈敏度精度定量與定性特殊設(shè)備是否適合基層應(yīng)用成本其它單擴(kuò)復(fù)雜24hr低較差定量不需要適合低膠乳凝集試驗(yàn)較簡(jiǎn)單5-10min 低差定性不需要適合低金標(biāo)滲濾較復(fù)雜5-10min一般一般定量、定性定量時(shí)需要適合高金標(biāo)層析簡(jiǎn)單5-10min一般一般定量、定性定量時(shí)需要適合高放免復(fù)雜24hr高一般定量需要不適合中放射污染酶標(biāo)復(fù)雜1-2hr較高差定量需要不適合中化學(xué)發(fā)光復(fù)雜0.5-2hr極高尚可定量需要不適合高熒光免疫復(fù)雜0.5-2hr極高尚可定量需要不適合高散射免疫比濁法簡(jiǎn)單5-10min高好定量特定蛋白適合適中透射免疫比濁法簡(jiǎn)單5-10

7、min高好定量生化儀適合適中Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)項(xiàng)目名稱(chēng)檢測(cè)結(jié)果臨床應(yīng)用建議Hs-CRP3.0mg/L心血管疾病危險(xiǎn)性評(píng)估為高危險(xiǎn)性,建議給予抗炎與抗栓同時(shí)治療CRP兒童25mg/L細(xì)菌感染成人1025mg/L提示病毒感染在抗生素治療時(shí)CRP應(yīng)降至此水平以下如病程尚短,不能排除細(xì)菌感染,應(yīng)數(shù)小時(shí)后再?gòu)?fù)查2550mg/L提示細(xì)菌或病毒感染50100mg/L通常是細(xì)菌感染病毒感染不常見(jiàn)100mg/L提示較嚴(yán)重的細(xì)菌感染病毒感染基本可任意排除Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)風(fēng)濕病學(xué)風(fēng)濕性癥狀 風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或軟組織癥狀，如關(guān)節(jié)痛、背痛和肌痛。盡管這些癥狀一般

8、可由局限性或精神性因素引起。重要的臨床診斷之一就是從無(wú)病組織中區(qū)分出器質(zhì)性疾病。發(fā)現(xiàn)升高的急性相蛋白可確認(rèn)存在器質(zhì)性疾病，但是在參考范圍內(nèi)的值不能排除輕微的局部疾病，有些形式的結(jié)締組織疾病沒(méi)有明顯的急性相反應(yīng)。在一些病例中，如強(qiáng)直性脊椎炎，血清CRP可在疾病的性質(zhì)和臨床癥狀明顯前就升高 成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在這種疾病中發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%的成人CRP濃度增加，在已確診的疾病中它的值與疾病嚴(yán)重性相關(guān)。CRP超過(guò)50 mg/L時(shí)對(duì)應(yīng)于較輕的炎癥，CRP在100 mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾病。目前的測(cè)定對(duì)早期的炎癥性關(guān)節(jié)炎不論是功能上的后果還是死亡率幾乎沒(méi)有預(yù)報(bào)價(jià)值。盡管許多關(guān)于治療、疾病進(jìn)程和CRP之間關(guān)系

9、的研究尚不甚清楚，然而在CRP持續(xù)降低的病人中是成功的，其影像方面的病情進(jìn)展減緩。CRP處于正常范圍的情況很少發(fā)生。當(dāng)然CRP濃度與放射學(xué)上診斷關(guān)節(jié)損害的相關(guān)性較好，超過(guò)臨床癥狀或其他血清學(xué)實(shí)驗(yàn)（血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫復(fù)合物）的結(jié)果。其他，鎮(zhèn)痛藥和非類(lèi)固醇抗炎藥對(duì)CRP影響甚小，使疾病減輕的藥物，如金、磺胺水楊嗪和D-青霉胺可在隨后發(fā)生的臨床反應(yīng)中引起CRP的下降。如果一個(gè)病人對(duì)特殊的藥物有反應(yīng)，CRP濃度的下降發(fā)生早于臨床癥狀的改善6周左右和放射學(xué)改善6個(gè)月左右Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)風(fēng)濕病學(xué)青少年慢性關(guān)節(jié)炎隨著成人疾病的活躍和炎癥的廣泛傳播，與CRP濃度的增加相關(guān)

10、聯(lián)，在輕微的或局部疾病中只是正?；蜉p微的升高。淀粉樣變性患者在嚴(yán)重和致死的并發(fā)癥前，CRP持續(xù)數(shù)年趨向高水平，所以使之降低是重要的治療目的。在這方面，CRP比血沉更有用 強(qiáng)直性脊椎炎背痛是一個(gè)非常普通的臨床癥狀，而且存在升高的CRP濃度是器質(zhì)性疾病的強(qiáng)有力證明，如強(qiáng)直性脊椎炎。在確定的強(qiáng)直性脊椎炎中CRP濃度經(jīng)常在明確的臨床癥狀出現(xiàn)前很早就已升高，但是CRP或ESR與疾病的活動(dòng)性沒(méi)有一致的關(guān)系牛皮癬性關(guān)節(jié)炎R(shí)eiter綜合征這兩種情況中，滑膜或軟組織炎癥和CRP濃度的升高與疾病的活動(dòng)性呈相關(guān)性結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎在痛風(fēng)中，輕到中度的CRP升高較常見(jiàn)，然而在假痛風(fēng)中不太上升骨關(guān)節(jié)炎這種情況CRP升高主要

11、是退化變性而不是炎癥風(fēng)濕性多肌痛以中年以上為特征的這種疾病，表現(xiàn)為嚴(yán)重的晨僵和肩到臀圍區(qū)域的疼痛，它與彌散性的系統(tǒng)癥狀相關(guān)聯(lián)。血清CRP和ESR通常一起明顯的升高，雖然經(jīng)常不相平行，但在重要的疾病中，它們是很有用的診斷。CRP在用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療有反應(yīng)時(shí)，快速降至正常，它的檢測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療很有用。ESR變化較慢Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)風(fēng)濕病學(xué)系統(tǒng)性脈管炎在免疫性脈管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫病中，臨床評(píng)估可能較困難。已證實(shí)，CRP測(cè)定對(duì)于將類(lèi)固醇減少到最低的有效劑量是有用的結(jié)締組織性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎和系統(tǒng)性硬化癥在急性相反應(yīng)中甚至在疾病活動(dòng)期

12、的意義都是最小的。這一現(xiàn)象使得CRP可用來(lái)將風(fēng)濕性疾病與其他疾病予以區(qū)別，若存在發(fā)熱，可將并發(fā)感染與疾病的惡化區(qū)分。這就說(shuō)明，雖然CRP濃度大大高于100 mg/L強(qiáng)有力的表示細(xì)菌感染，但是后兩種情況有相當(dāng)大的CRP的重疊A型淀粉樣變性這種類(lèi)型的原纖維樣淀粉變性是從急性相蛋白、血清淀粉蛋白A的蛋白水解的遞降分解而來(lái)的。由于遭受持續(xù)和極度的急性相反應(yīng)引起蛋白前體、血清淀粉蛋白A水平的升高。這種病典型地發(fā)生在已有活動(dòng)性炎癥10年或10年以上的患者。最普遍的預(yù)先有傾向的情況是青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性化膿、骨髓炎、結(jié)核和麻風(fēng)。一旦確診這種疾病是不可避免的致死，但是它的進(jìn)程速度可以靠降低血清淀粉蛋白A的

13、水平來(lái)減慢。不幸的是它難以檢測(cè)，而CRP平行于它的變化，因此可用來(lái)監(jiān)測(cè)抗生素和抗炎藥物的治療胃腸疾病腸道炎性疾病活動(dòng)性節(jié)段性胃腸炎伴隨與疾病活動(dòng)性相關(guān)的CRP的升高，而且可用來(lái)作治療的監(jiān)測(cè)。潰瘍性結(jié)腸炎與正常的或小于50 mg/L的輕微升高的CRP相關(guān)聯(lián)。過(guò)敏性腸癥候群是一種功能性疾病，與炎癥不相關(guān)聯(lián)，不引起CRP升高。在腸癥群中持續(xù)升高的CRP值使診斷產(chǎn)生懷疑，它需要進(jìn)一步的調(diào)查Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)感染細(xì)菌內(nèi)毒素形成最有力的刺激，釋放急性相蛋白誘發(fā)的細(xì)胞因子。細(xì)菌感染與一些最高水平的CRP通常相關(guān)聯(lián)，檢測(cè)該蛋白是細(xì)菌膿毒癥一個(gè)敏感的指標(biāo)。革蘭陰性細(xì)菌比革蘭陽(yáng)性細(xì)

14、菌更能刺激其增加和較高的反應(yīng)，寄生蟲(chóng)感染引起中等程度反應(yīng)，病毒和真菌引起最小程度反應(yīng)。當(dāng)處于感染狀態(tài)而臨床和微生物診斷困難，CRP測(cè)定對(duì)檢測(cè)感染是很有用的。CRP與膿毒癥的廣度和強(qiáng)度相關(guān)聯(lián)，成功的治療使CRP約在3 d內(nèi)下降。有很多這樣的情況，如果沒(méi)有快速識(shí)別和適當(dāng)治療，細(xì)菌感染極可能發(fā)生和導(dǎo)致不良預(yù)后免疫缺陷患者急性白血病白血病和中性粒細(xì)胞減少癥患者的發(fā)熱可由感染、潛在的疾病過(guò)程、血制品的輸用、細(xì)胞毒素治療引起。如果CRP濃度在發(fā)熱48 h后40 mg/L，未必是感染，但是CRP100 mg/L需要抗生素治療即使缺少細(xì)菌學(xué)的證實(shí)，如果治療后，CRP不下降到100 mg/L以下，必須考慮到治療

15、反應(yīng)沒(méi)發(fā)生和治療必須維持或改變。觀察結(jié)果適用于任何中性粒細(xì)胞減少癥患者使用細(xì)胞毒素治療的其他類(lèi)型惡性疾病同種骨髓移植經(jīng)骨髓移植后的兒童形成特殊的感染高危組，它們能迅速發(fā)展為未作出診斷的敗血癥。在這種情況下，移植物抗宿主疾病的臨床癥狀難以與感染相區(qū)別。CRP的最大值在這種疾病中極少超過(guò)40 mg/L，若大于此值即強(qiáng)有力提示感染；值大于100mg/L僅在感染中見(jiàn)到Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)新生兒學(xué)新生兒膿毒癥及時(shí)的抗生素治療是成功治療新生兒細(xì)菌感染的關(guān)鍵。膿毒癥的指針是中性粒細(xì)胞減少癥，并隨中性粒細(xì)胞的比例增加帶狀核和分葉核比0.3。如果中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；虮壤?.2，

16、就值得懷疑。血小板減少癥經(jīng)常也發(fā)生在感染開(kāi)始1224 h后。CRP不能通過(guò)胎盤(pán),所以臍血和新生兒的正常水平明顯低于成人。急性相反應(yīng)在新生兒和臍血中是很有用的，新生兒血循環(huán)中CRP濃度升高，可被隨后證實(shí)為細(xì)菌或真菌感染。盡管如此，在應(yīng)用CRP的許多其他情況中，復(fù)雜的病理學(xué)如胎兒窒息、窘迫、休克、腦出血或胎糞吸入，均可引起CRP水平升高至70 mg/L。關(guān)于CRP作為診斷新生兒感染指標(biāo)的很多研究已經(jīng)開(kāi)始，并伴隨有爭(zhēng)論性的結(jié)果，由于使用的CRP測(cè)定方法靈敏度很不同，該值在出生三天前超出10 mg/L表示感染，臨床靈敏度達(dá)20%60%，特異性94%97%。如果CRP在24 h內(nèi)沒(méi)超過(guò)10 mg/L，而

17、臨床懷疑新生兒感染，然而未必是感染。在這種情況下，CRP測(cè)定應(yīng)聯(lián)合其他感染的實(shí)驗(yàn)診斷一起使用。如果臨床研究越是重復(fù)許多敏感的檢測(cè)，愈加可顯示檢查結(jié)果的有用性Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)新生兒學(xué)羊膜感染綜合征（AIS）母親在未成熟的胎膜破裂時(shí)，有羊膜和胎盤(pán)（絨毛膜羊膜炎）細(xì)菌感染的危險(xiǎn)性，并有可能在子宮肌肉系統(tǒng)和胎兒中擴(kuò)散的危險(xiǎn)。有報(bào)道，這種情況下，感染發(fā)生率為0.5%25%，但是在妊娠的第2832周，這種可能性高達(dá)20%。診斷標(biāo)準(zhǔn)是胎膜破裂、發(fā)熱、胎兒和母親心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增多和子宮觸痛。CRP在預(yù)計(jì)AIS上是有爭(zhēng)議的，因CRP在急性期反應(yīng)有寬廣的閾值，且常發(fā)生在產(chǎn)后以及

18、復(fù)雜的病理學(xué)。盡管如此，一項(xiàng)研究表明，如果母親的CRP在產(chǎn)前916 h大大超過(guò)20 mg/L可作為出現(xiàn)AIS的標(biāo)準(zhǔn)，診斷靈敏度為95.8%，特異性為75.4%，陰性的預(yù)期值為0.99，陽(yáng)性預(yù)期值為0.47。故用“陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)”來(lái)確診半數(shù)母親有AIS。產(chǎn)后第一天，出現(xiàn)AIS的CRP將比正常分娩的急性相反應(yīng)高23倍小兒發(fā)熱在兒童中，因病毒感染而導(dǎo)致發(fā)熱盡管是最多見(jiàn)，但這與細(xì)菌性膿毒癥相區(qū)別仍比較困難，如中耳炎、氣管炎、扁桃體炎、膀胱炎，而且沒(méi)有必要經(jīng)常使用抗生素。有結(jié)果顯示，患病超過(guò)12 h的兒童，CRP大大高于40 mg/L診斷為細(xì)菌感染的靈敏度為79%，特異性為90%。ESR大大超過(guò)30 mm/h

19、時(shí)顯示靈敏度為97%，特異性為89%，應(yīng)予關(guān)注腦膜炎有腦膜炎癥狀的兒童通常要做腰穿，而且大多數(shù)病例是由于細(xì)菌感染引起，這可以給出一個(gè)典型的描述。可是在顯微鏡檢查證據(jù)陰性和低度細(xì)胞增多的感染選擇組中，血清CRP是一個(gè)有用的診斷輔助指標(biāo)。幾個(gè)關(guān)于各種年齡兒童（和成人）的研究表明，CRP大于20 mg/L極大的提示細(xì)菌病原學(xué)的可能，當(dāng)超過(guò)100 mg/L時(shí)具有診斷性。結(jié)核性腦膜炎產(chǎn)生典型的數(shù)值在2060 mg/L范圍。治療成功的結(jié)果可使CRP在1周內(nèi)降至正常。這里尚沒(méi)有腦脊液CRP測(cè)定的指征，盡管它來(lái)自血液Company Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng) 價(jià)成人術(shù)后階段所有類(lèi)型的手術(shù)都引起炎癥，急性相

20、反應(yīng)粗略地與組織損傷程度成比例。無(wú)并發(fā)癥的病例中，CRP約在6 h達(dá)10 mg/L，到48 h高峰時(shí)極少超過(guò)150 mg/L，710 d下降至基線。術(shù)后并發(fā)癥，如感染、組織壞死、血腫和血栓，根據(jù)發(fā)生的時(shí)間，48 h后CRP將保持升高或?qū)е吕^發(fā)性的升高。在許多病例中，CRP的升高早24 h以上領(lǐng)先于復(fù)雜的病理學(xué)臨床診斷。有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（10%以上是部分結(jié)腸切除的患者）應(yīng)該通過(guò)每天測(cè)定CRP來(lái)監(jiān)測(cè)。這種情況下，單一的數(shù)值幾乎沒(méi)有價(jià)值。而一系列監(jiān)測(cè)是有必要的。CRP提供了一個(gè)敏感和廉價(jià)的輔助指標(biāo)來(lái)診斷符合臨床解釋的深靜脈血栓形成。在該項(xiàng)研究中，CRP測(cè)定靈敏度為100%，特異性為52%生殖器感染、

21、子宮附件炎（骨盆炎癥性疾?。o(wú)并發(fā)癥的衣原體和淋球菌的感染不會(huì)引起CRP升高。但是擴(kuò)散到盆腔組織，有急性或慢性盆腔炎引起急性相反應(yīng)。在一項(xiàng)研究中，子宮附件炎病例有81%CRP升高，52%的病例白細(xì)胞增多。CRP測(cè)定可考慮作為檢查該類(lèi)患者有價(jià)值的數(shù)據(jù)闌尾炎利用10 mg/L為臨界值，有報(bào)道CRP在這種疾病中的臨床靈敏度為68.2%，特異性為75.1%，升高的中性粒細(xì)胞與之相對(duì)為87.2%和63%，它的臨界值是6300個(gè)細(xì)胞/l肺部感染肺炎在年老者中較難診斷，不大有發(fā)熱。在許多其他情況下，CRP100 mg/L，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎。典型的病毒性肺炎不會(huì)超過(guò)50 mg/LCompany Logo臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)疾 病評(píng)