12--第二部分第二章患者安全ppt課件

1、第二章 患者平安30分河北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)視局 李曉軍 張建華2.1 確立查對制度，識別患者身份。11分2.1.1 對就診患者施行獨(dú)一標(biāo)識醫(yī)保卡、新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。-3詳細(xì)工程包括：1、對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)一致實(shí)施2、對就診患者住院病歷施行獨(dú)一標(biāo)識管理，如運(yùn)用醫(yī)?？?、新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等3、病歷信息準(zhǔn)確2.1.2在診療活動中，嚴(yán)厲執(zhí)行“查對制度，至少同時運(yùn)用兩種患者身份識別方式，如姓名

2、、年齡、病歷號、床號等核對患者身份制止僅以房間或床號作為識別的獨(dú)一根據(jù)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地調(diào)查或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等。 無查對制度，或未運(yùn)用兩項(xiàng)工程核對患者身份，不得分。-4詳細(xì)工程包括：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳說患者姓名。2、至少同時運(yùn)用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等制止僅以房間或床號作為識別的獨(dú)一根據(jù)。3、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必需繼續(xù)地履行查對制度，識別

3、“患者身份。如有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的廓清后方可執(zhí)行的流程。4、各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管和記錄。5、職能部門對上述任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施。6、相關(guān)人員熟習(xí)上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。2.1.3 完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科室之間流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完好，每項(xiàng)扣1分。-3詳細(xì)工程包括：1、有轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識別措施；

4、2、對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、認(rèn)識不清、言語交流妨礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定；3、對無法進(jìn)展患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程；4、對新生兒、認(rèn)識不清、言語交流妨礙等緣由無法向醫(yī)務(wù)人員陳說本人姓名的患者，由患者陪同人員陳說患者姓名5、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接6、有規(guī)章制度和程序，規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必需繼續(xù)地履行 “患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度7、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄；8、職能部門對上述任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反

5、響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施；2.1.4 運(yùn)用“腕帶作為識別患者身份標(biāo)識。 抽查2名患者ICU、新生兒科室，手術(shù)室、急診室以及認(rèn)識不清、言語交流妨礙的患者等。 未運(yùn)用“腕帶，每人扣1分。-1詳細(xì)工程包括：1、對需運(yùn)用“腕帶作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定；2、至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU等、新生兒科室、手術(shù)室、急診搶救室和留觀患者以及認(rèn)識不清、言語交流妨礙的患者，運(yùn)用“腕帶識別患者身份；3、職能部門對上述任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施；4、正確運(yùn)用“腕帶識別患者身份標(biāo)識，繼續(xù)改良有效果。2.2 確立手術(shù)平安核對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)

6、式發(fā)生錯誤。6分2.2.1建立手術(shù)平安核對、風(fēng)險評價制度與任務(wù)流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步平安核對記錄，并現(xiàn)場調(diào)查。 未制定手術(shù)平安、風(fēng)險評價制度與任務(wù)流程，或未執(zhí)行手術(shù)平安核對，不得分；記錄不完好，每份扣1分。-3詳細(xì)工程包括：1、有手術(shù)患者術(shù)前預(yù)備、手術(shù)平安核對、風(fēng)險評價制度與任務(wù)流程等相關(guān)管理制度，一致執(zhí)行程序 2、擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評價以及履行知情贊同手續(xù)后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑3、實(shí)施“三步平安核對，并正確記錄1第一步:麻醉實(shí)施前，三方按依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情贊同情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚能否完好、術(shù)野皮膚預(yù)備

7、、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容；2第二步:手術(shù)開場前，三方共同核對患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核對由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告；3第三步:患者分開手術(shù)室前，三方共同核對患者身份姓名、性別、年齡、實(shí)踐手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核對，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完好性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容；4、手術(shù)院感風(fēng)險評價表應(yīng)在手術(shù)終了后填寫5、手術(shù)平安核對工程填寫完好，不得空項(xiàng)6、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄7、職能部門對上述任務(wù)

8、進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施2.2.2 建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的任務(wù)流程，對涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造手指、腳趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范一致的標(biāo)志制度，制度中對標(biāo)志方法、標(biāo)志顏色、標(biāo)志實(shí)施者及患者參與有一致明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與任務(wù)流程，或無規(guī)范、一致的標(biāo)志或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。-3詳細(xì)工程包括：1、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與可執(zhí)行的任務(wù)流程，制度中對標(biāo)志方法、標(biāo)志顏色、標(biāo)志實(shí)施者及患者參與有一致明確的規(guī)定2、對涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造手指、

9、腳趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范一致的標(biāo)志3、患者送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，曾經(jīng)標(biāo)志好手術(shù)部位4、手術(shù)醫(yī)師熟知相關(guān)制度并嚴(yán)厲執(zhí)行5、各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管和記錄6、職能部門對上述任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施2.3 建立臨床“危急值報告制度，妥善處置醫(yī)療平安不良事件。8分2.3.1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)踐情況確定“危急值工程，建立“危急值管理制度與任務(wù)流程，相關(guān)人員熟習(xí)并遵照上述制度和任務(wù)流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值工程及內(nèi)容，可以有效識別和確認(rèn)“危急值。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與任務(wù)流程，

10、或無醫(yī)院“危急值工程表，不得分；不熟習(xí)相關(guān)制度和任務(wù)流程，不知曉工程及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-3詳細(xì)工程包括：1、有臨床危急值報告制度及任務(wù)流程、處置規(guī)范等， 2、根據(jù)各自情況，醫(yī)技部門含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等有“危急值工程表3、相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、流程和相關(guān)工程內(nèi)容，可以有效識別和確認(rèn)“危急值并嚴(yán)厲執(zhí)行4、職能部門定期每年至少一次對“危急值報告制度的有效性進(jìn)展評價，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施2.3.2 嚴(yán)厲執(zhí)行“危急值報告制度與任務(wù)流程，接獲“危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)

11、無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 抽查5項(xiàng)“危急值處置記錄，并現(xiàn)場追蹤調(diào)查。 “危急值處置記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。-3詳細(xì)工程包括：1、接獲非書面危急值報告者，應(yīng)規(guī)范、完好、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果即危急值內(nèi)容，以及報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄2、醫(yī)師接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，病歷中有記錄3、職能部門對上述任務(wù)進(jìn)展督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有檢查記錄、總結(jié)報告及改良措施4、信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查及檢驗(yàn)科室能經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的

12、提示；有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保證危急值報告、處置及時、有效。最好2.3.3 建立自動報告醫(yī)療平安不良事件的制度和任務(wù)流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和任務(wù)流程，不得分；不熟習(xí)相關(guān)制度和任務(wù)流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2詳細(xì)工程包括：1、有醫(yī)療平安不良事件的報告制度和任務(wù)流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員及時報告2、有對員工進(jìn)展不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)3、有指定部門一致搜集、核對、分析醫(yī)療平安不良事件，采取防備措施4、有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療平安不良事件5、建立有醫(yī)務(wù)人員自動報告的鼓勵機(jī)制，對不良事件呈報實(shí)行非懲罰制度2.4 防備與減少患者跌倒、墜床等不測

13、事件和壓瘡發(fā)生。5分2.4.1 制定患者跌倒、墜床等不測事件報告制度、處置預(yù)案和任務(wù)流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處置預(yù)案及任務(wù)流程，不得分。-3詳細(xì)工程包括：1、制定患者跌倒、墜床等不測事件報告制度、處置預(yù)案和任務(wù)流程2、醫(yī)務(wù)人員知曉患者跌倒、墜床等不測事件報告制度、處置預(yù)案和任務(wù)流程3、有防備患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作4、對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評價及根據(jù)病情、用藥變化再評價，并在病歷中記錄5、自動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防備措施并有記錄6、醫(yī)院環(huán)境有防治跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑7、對特殊患者如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，自動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等不測，如警示標(biāo)識、言語提示、扶持或請人協(xié)助、床擋等2.4.2 制定壓瘡風(fēng)險評價與報告