護(hù)理查房-糖尿病足 PPT課件

1、 護(hù)理查房content 相 關(guān) 知 識 介 紹病 史 匯 報護(hù) 理 問 題 健 康 宣 教知識鏈接糖尿病足請在此添加段落內(nèi)容糖尿病足病 因糖尿病導(dǎo)致的下肢動脈硬化，內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，引起下肢遠(yuǎn)端尤其是足部的缺血缺氧。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為肢體麻木，感覺減退，足部疼痛，皮膚潰瘍和肢端壞疽，抗感染能力下降，傷口愈合緩慢 。自覺癥狀有：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。糖尿病足病 因糖尿病導(dǎo)致的下肢動脈硬化，內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，引起下肢遠(yuǎn)端尤其是足部的缺血缺氧。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為肢體麻木，感覺減退，足部疼痛，皮膚潰瘍和肢端壞疽，抗感染能力下降，傷口愈合緩慢 。自覺癥狀有：冷感、酸

2、麻、疼痛、間歇性跛行。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience糖尿病足的定義：糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義）是糖尿病人致殘的主要原因之一。 糖尿病足發(fā)病過程神經(jīng)病變微小創(chuàng)傷潰瘍愈合不良壞疽截肢糖尿病足的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為血糖升高是基礎(chǔ)，血管病變和神經(jīng)功能障礙是關(guān)鍵，足底壓力異常是誘因，若在此

3、基礎(chǔ)上再合并感染就促使肢體缺血進(jìn)一步加重而引發(fā)糖尿病足的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制血管病變足底壓力的變化神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙感染分類及分級目前，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。神經(jīng)型缺血型神經(jīng)缺血型(混合型)根據(jù)病因分2級1級3級4級5級0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染局限性壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類及分級根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法本系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立，隨后Wagner在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良并得到推廣，簡稱

4、為Wagner分級系統(tǒng)，包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個參數(shù)。以傷口深度為主分為05期。2級1級3級4級5級0級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深度感染，伴有骨組織病變或膿腫表面潰瘍，臨床上無感染局限性壞疽(趾、足跟或前足背)全足壞疽分類及分級根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法本系統(tǒng)由Meggitt于1976年建立，隨后Wagner在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良并得到推廣，簡稱為Wagner分級系統(tǒng)，包括傷口深度、位置、是否存在壞疽3個參數(shù)。以傷口深度為主分為05期。2級較深的潰瘍，常合并軟組織感染，無 膿腫或者骨的感染1級

5、 潰瘍無感染3級 深度感染 伴有骨組織病變或膿腫 4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級 全足壞疽治療糖尿病足既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的癥狀和體征，所以在治療上要重視內(nèi)外科綜合治療。對此病治療要根據(jù)病情的分期、病變的類型及患者的全身情況選擇綜合的治療方案。主要治療原則包括：控制糖尿病改善血液循環(huán)防治感染治療末梢神經(jīng)功能障礙外科處理病史介紹基本資料姓名：王淩潔 入院診斷：雙下肢淋巴管炎性別：男 高血壓3級年齡：63歲 2型糖尿病足 床號：31 冠心病入院時間：2015年2月24 心功能級 高甘油三脂癥 病史匯報現(xiàn)病史：患者王凌潔，男，63歲，系“雙下肢紅腫伴疼痛

6、1月余”入院，足部皮膚局部破潰，流液流膿。入院生命體征T36.7,P78次/分，R15次/分，BP121/78mmHg。病程中伴有高鉀血癥，醫(yī)囑于2、27日告病危，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，面罩吸氧5L/min。心率波動在70120次/min，血壓波動在收縮壓110160mmHg，舒張壓波動在60100mmHg之間，SPO2波動在88100之間。病程中未見發(fā)熱。3.10停病危改病重，醫(yī)囑予抗感染，利尿，降壓，降脂，補充白蛋白，改善心功能等治療。既往史：既往有足部感染，高血壓3級，糖尿病十余年，糖尿病腎病，糖尿病足，腦梗死后遺癥，肺部感染，重癥真菌感染，心肌梗死后遺癥，消化道出血，低蛋白血癥，高甘油三脂

7、癥。輔助檢查電解質(zhì)2、272、283、23、5參考值mmol/hk5.726.26.386.213.5-5.53、8胸片示：雙肺見絮狀密度增高影，右肺為主，考慮肺部炎癥腎功能22422722835參考值單位尿酸465615659765208-428umol/l肌酐24423134822853-106umol/l尿素氮13.718.4318.3427.633.2-7.1mmol/l2、24參考值PTS15.69-13FBI6.51.7-4.0FDP7.70-5D-二聚體1.060-0.55血 PT血常規(guī)2、243、2參考值 單位WBC14.6822.184-10109/LRBC3.033.244

8、.0-5.5109/LHGB8085130-172 g/L血小板589440100-300109/L尿常規(guī)蛋白質(zhì)紅細(xì)胞結(jié)果2+64參考值無0-24個/ul護(hù)理診斷P1疼痛：與足部感染破潰腫脹有關(guān)P2低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染，心功能不全有關(guān)P3潛在發(fā)癥：有心跳驟停的危險與高鉀血癥有關(guān)P4水腫：與低蛋白血癥，心功能不全，腎功能異常有關(guān)P5感染：與血糖高，足部破潰，肺部炎癥有關(guān)P6低血糖:與進(jìn)食不及時有關(guān)P7舒適的改變：與病情危重，需要絕對臥床有關(guān)護(hù)理診斷P13潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險,有發(fā)生深靜脈血栓的危險P11知識缺乏：疾病種類復(fù)雜患者缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)P10營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

9、量與血糖高控制飲食攝入不足有關(guān)P12潛在發(fā)癥：有發(fā)生急性心力衰竭的危險P8活動無耐力：與病情危重，體質(zhì)虛弱有關(guān)P9焦慮與恐懼：與病情加重，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施P1疼痛：與足部感染破潰腫脹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)措施：1、明確疼痛的原因，部位，性質(zhì)，2足部qd消毒換藥，予硫酸鎂濕熱敷消腫，抬高患肢3 應(yīng)用抗生素，控制感染的擴(kuò)散4 指導(dǎo)穿著柔軟的棉鞋棉襪，避免進(jìn)一步加重破潰5 遵醫(yī)囑予雙氯酚酸利多卡因肌注6 心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力效果評價：患者訴疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：患者在吸氧狀態(tài)下能維持SPO2在95以上措施：1、遵醫(yī)囑予霧化吸入bid，氨溴索靜推bid，化痰治療2、予面罩吸

10、氧，68L/min3、指導(dǎo)有效咳嗽4、床邊備吸痰裝置，必要時予吸痰效果評價：患者SPO2維持在95至100之間P2低效型呼吸形態(tài)：與肺部感染，談液粘稠不易咳出，心功能不全有關(guān)護(hù)理措施P3潛在發(fā)癥：有心跳驟停的危險與高鉀血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免發(fā)生心跳驟停措施：1、停止含鉀食物的攝入2、應(yīng)用排鉀利尿劑。3、遵醫(yī)囑予10GS+RI+50GS降鉀處理4、及時復(fù)查電解質(zhì)效果評價：患者未發(fā)生心跳驟停護(hù)理措施P4水腫：與低蛋白血癥，心功能不全，腎功能異常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的水腫癥狀較前減輕措施：1、應(yīng)用利尿劑2、限制鈉鹽的攝入3、遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白4、加強皮膚護(hù)理，Q2H翻身，臥氣墊床，防止皮膚破潰效

11、果評價：患者水腫癥狀未加重護(hù)理措施P5感染：與血糖高，足部破潰，肺部炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制措施：1、遵醫(yī)囑予胰島素注射，控制血糖2、遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用替考拉寧，伏立康唑，美羅培蘭抗炎抗真菌治療，控制感染3、足部qd換藥4、保持口腔會陰部清潔，予口腔護(hù)理，會陰護(hù)理bid。效果評價：患者足部感染癥狀較入院時好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)新的感染護(hù)理措施P6 低血糖：與注射胰島素后進(jìn)食不及時或者進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生低血糖措施：1、定時監(jiān)測血糖2、按時準(zhǔn)確的注射胰島素，注射過后要按時進(jìn)食3、自備一些糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時及時進(jìn)食4、一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，立即通知醫(yī)生，予以處理效果評價：患者發(fā)生過2次低血

12、糖，及時發(fā)現(xiàn)予以處理護(hù)理措施P8焦慮與恐懼：與病情加重，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定能積極配合治療措施：1、對待患者要溫和有耐心，主動詢問患者的感受，耐心傾聽2、主動巡視病房，提供幫助，盡量滿足患者合理需求3、及時解除患者的疑惑，鼓勵患者，幫助他樹立戰(zhàn)勝疾病的信心效果評價：患者情緒比較平穩(wěn)，能主動配合治療護(hù)理措施P7舒適的改變：與病情危重，需要絕對臥床，睡眠形態(tài)紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適措施：1、保持床單位整潔、干燥2、妥善有序的固定各種管道，避免脫落3、協(xié)助患者翻身和床上大小便4、遵醫(yī)囑予舒樂安定口服，輔助睡眠5、晚上巡視病房和護(hù)理操作要做到“四輕”，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境效果評價：患

13、者未訴不適，夜間可間斷入睡護(hù)理措施P8活動無耐力：與病情危重，體質(zhì)虛弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者適當(dāng)活動，以不感到疲乏為宜措施：1、加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)2、臥床休息，指導(dǎo)床上或床邊適當(dāng)活動效果評價：患者未出現(xiàn)活動后疲乏現(xiàn)象護(hù)理措施P9營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與血糖高控制飲食攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者的營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要量措施：1、少食多餐，合理攝入優(yōu)質(zhì)蛋白2、遵醫(yī)囑靜脈補充人血白蛋白，糾正低蛋白血癥效果評價：患者的白蛋白有所升高護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：患者對糖尿病的自我防護(hù)知識能有所了解措施：1、避免進(jìn)食高糖，高脂飲食。2、注意保護(hù)足部，選擇合適的鞋襪，適當(dāng)運動，避免外傷3、已經(jīng)破潰的部位保持清潔，每日換藥4

14、、耐心解答患者或家屬的疑問，告知糖尿病足的發(fā)病原因，危險因素和自我防護(hù)的方法效果評價：患者和家屬對糖尿病足相關(guān)知識有所了解P10知識缺乏：疾病種類復(fù)雜患者缺乏糖尿病足相關(guān)知識護(hù)理措施P11潛在發(fā)癥：有發(fā)生急性心力衰竭的危險護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生急性心力衰竭措施：1.嚴(yán)格限制補液量和補液速度2、加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化3、減少活動量，減少心肌耗氧量4、半臥位休息，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)效果評價：患者住院期間未發(fā)生急性心力衰竭傳統(tǒng)的護(hù)理方法一、心理護(hù)理二、健康宣教三、基礎(chǔ)治療：控制血糖，運用血管活性藥物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇有效抗生素。我科目前常用如意金黃散+白醋濕敷，及50硫酸鎂濕熱敷

15、。qd換藥生理鹽水清洗后雙氧水消毒，外涂云南白藥+頭孢拉定粉四、患肢護(hù)理：1、肢體保暖 適當(dāng)?shù)谋Ｅ欣诓∏榛謴?fù)，但要防止過熱，不要使用38以上的取暖用具加溫患足，以免引起疼痛加劇壞死?；颊叱３Ｏ怖渑聼?，伸足于被外，或習(xí)慣垂足于床邊來緩解疼痛，患足常因此而腫脹明顯，創(chuàng)面滲液增多，加重壞疽感染舊J，護(hù)士應(yīng)多巡視病房，尤其是夜間，及時為患者添加蓋被。2、避免損傷與感染 由于患肢缺血，輕微的外傷也易引起潰瘍、壞疽，要盡量防止外傷。勿赤腳行走，宜穿柔軟寬大的鞋襪，最好是棉襪，使雙腳溫暖、舒適。經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷。3、創(chuàng)面局部護(hù)理 我科目前常用如意金黃散+白醋濕敷，及50硫酸鎂濕熱敷。qd換藥生理鹽水清洗后雙氧水消毒，外涂云南白藥+頭孢拉定粉新進(jìn)展有研究表明：1、水膠體敷料和清創(chuàng)膠在糖尿病足合并下肢脈管炎的患者中治愈率高，減輕患者精神及肉體痛苦，療效顯著，同時也減輕了護(hù)理工作量。2、微酸的濕性環(huán)境更利于傷口的愈合，并且愈合過程無伽形成，預(yù)后沒有明顯疤痕。健康宣教“六要” 糖尿病足(1)要保持足部的衛(wèi)生。(2)要