第五節(jié)--冠心病病人護(hù)理

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病。亦稱缺血性心臟病。 病因 高血脂、高血壓、肥胖、糖尿病、高齡、吸煙、陽(yáng)性家族史、缺乏體力活動(dòng)、性別與年齡。臨床類型一、隱匿型:無(wú)癥狀性心肌缺血 二、心絞痛型 三、心肌梗塞型 四、心律失常和心力衰竭型 五、猝死型 心絞痛 Angina Pactoris是由于冠狀動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血、缺氧,引起發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 原因：粥樣硬化引起大支動(dòng)脈的管腔狹窄，部分可由于冠狀動(dòng)脈痙攣。 當(dāng)血管狹窄較重時(shí)，心臟負(fù)荷增加到一定程度，冠

2、狀動(dòng)脈供血不能滿足心肌的需要而出現(xiàn)心肌急劇而暫時(shí)的缺血、缺氧誘發(fā)心絞痛。典型心絞痛的臨床特點(diǎn)一、癥狀 1誘因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷。 2部位胸骨體上、中段后方，或心前區(qū)，范圍手掌大??；常放射至左肩沿左肩前內(nèi)側(cè)直至小指無(wú)名指，少數(shù)至頸部、下頜、咽部、左肩胛區(qū)、上腹部。 3性質(zhì)多為壓迫、發(fā)悶和緊縮，時(shí)有瀕死感。程度可輕可重，重者表情焦慮，面色蒼白，甚至出汗，迫使病人停止動(dòng)作，直至癥狀緩解。 4持續(xù)時(shí)間常持續(xù)15可自行緩解，偶持續(xù)15。 5緩解因素 休息或舌下含硝酸甘油后數(shù)分內(nèi)可緩解。 二、體征發(fā)作時(shí)呈焦慮狀態(tài)，面色蒼白，出汗、BP增高，心率增快。心絞痛的臨床類型（一）勞力性心絞痛此指常見的

3、由于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等因素使心肌需氧量增加所誘發(fā)的心絞痛。休息或含用硝酸甘油緩解。 穩(wěn)定型：病情穩(wěn)定在1個(gè)月以上，每次發(fā)作大致相同。 初發(fā)型：心絞痛在最近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。 惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，而新近心絞痛發(fā)作頻數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，可由越來(lái)越輕的活動(dòng)所引起，甚至休息時(shí)亦發(fā)作，含用硝酸甘油不易緩解。（二）自發(fā)性心絞痛疼痛發(fā)作與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，心絞痛的發(fā)作主要由于冠狀動(dòng)脈較大的分支痙攣所致。1變異型心絞痛 有定時(shí)發(fā)作傾向，常在下半夜或凌晨，無(wú)明確誘因。 發(fā)作較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1520分鐘。 發(fā)作時(shí)某些導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，遲早會(huì)發(fā)生心梗。 2臥位性心絞痛：休息睡眠時(shí)發(fā)作，

4、硝酸甘油不易緩解。 3、急性冠狀動(dòng)脈功能不全 ：常在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，時(shí)間可達(dá)30-60分鐘或以上，但無(wú)心肌梗死表現(xiàn)，常為心肌梗死的前奏。4、梗死后心絞痛 ：急性心肌梗死發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)再發(fā)的心絞痛 除勞力性穩(wěn)定型心絞痛外，其余各型心絞痛均屬不穩(wěn)定型心絞痛。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖 （一）常規(guī)心電圖 部分病人不發(fā)作時(shí)正常，或有ST段和T波的異常； 勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低、T波低平或倒置等缺血性改變。 變異型心絞痛發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為ST段的抬高。 （二）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter) （三）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 二、放射性核素的檢查 三、冠狀動(dòng)脈造影一般認(rèn)為，管腔面積縮小75

5、以上才有一定意義。 治療 一、終止心絞痛發(fā)作 立即停止活動(dòng)， 舌下含： 硝酸甘油，12分鐘即能緩解； 二硝酸異山梨醇，5分鐘有效； 口腔噴霧劑：硝酸異山梨醇酯，數(shù)秒可奏效。 副作用：頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，首次用藥應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧，青光眼忌用。 二、預(yù)防發(fā)作（一）硝酸酯制劑二硝酸異山梨醇（消心痛）、硝酸甘油。 （二）受體阻滯劑 美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾。 心率緩慢者不適用，有心功能不全者要慎用，原有支氣管哮喘者禁用。 （三）鈣拮抗劑硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮。 （四）抗血小板聚集藥物：潘生丁、阿斯匹林?？山档脱懿⌒运劳龊桶l(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)率。 三、介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)

6、成形術(shù)（PTCA） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)激光成形術(shù) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入形術(shù) 四、外科治療 經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制的心絞痛可考慮主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路（或稱搭橋）手術(shù)。 護(hù)理診斷及措施1、疼痛 與心肌缺血引起的胸痛有關(guān)。 2、活動(dòng)無(wú)耐力 3、知識(shí)缺乏（Knowledge Deficit） 4、其他： 焦慮（Anxiety) 潛在并發(fā)癥：心肌梗死。 健康指導(dǎo) 避免誘發(fā)心絞痛的原因 合理休息與鍛煉 消除冠心病的致病因素 堅(jiān)持合理治療，定期復(fù)查 掌握急性發(fā)作的處理方法急性心肌梗塞病人的護(hù)理 （AMI）冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，引起局部心肌的缺血性壞死。 臨床表特點(diǎn)： 持久胸骨后疼痛 休克 心律失常 心力衰竭 血清

7、心肌酶增高 心電圖的改變。原因：加重缺血致心肌梗塞。一、冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血，管腔內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈持久性痙攣，使管腔發(fā)生完全的閉塞。 二、心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?；蛲饪剖中g(shù)等引起心排出量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量嚴(yán)重不足。 三、心肌需氧需血量猛增重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升時(shí)。 心肌梗塞往往發(fā)生于飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）后，安靜睡眠時(shí)，或用力大便后。 臨床表現(xiàn)一、梗塞先兆 前驅(qū)癥狀：多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有，如原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時(shí)間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。 有或無(wú)心絞痛史而突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔

8、吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)重律失常者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查。 二、癥狀 1疼痛為最突出的癥狀。 發(fā)作多無(wú)明顯誘因，且常發(fā)作于安靜時(shí)，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間久，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，用硝酸甘油無(wú)效。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 少數(shù)病人可無(wú)疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。 有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。多見于年老患者。部位病人疼痛可放射至下頜、咽部、頸項(xiàng)及背部上方。 2休克20病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降，甚至昏厥。休克發(fā)生的主要原因有：

9、心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次：劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外：嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。 3心律失常 約7595的病人伴有心律失常 多見于起病12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見。 以室性心律失常最多，如室性早搏，部分病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。 室性早搏為頻發(fā)、成對(duì)、多源或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。 4心力衰竭梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸

10、困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰。后期可有右心衰竭。右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后12天內(nèi)出現(xiàn)，體溫一般在38左右，很少超過(guò)39,持續(xù)約一周左右。二、體征心臟濁音界可輕度至中度增大。 心率多增快，少數(shù)也可減慢。 第一心音減弱出現(xiàn)第四心音及舒張期奔馬律等。 少數(shù)病例因心肌梗塞累及心外膜而發(fā)生心包摩擦音，多見于發(fā)病后12天，可持續(xù)存在數(shù)日。 心力衰竭者兩肺可聞及濕羅音。 并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂本病發(fā)生率較高，見于下壁心肌梗塞。心力

11、衰竭嚴(yán)重，可迅速發(fā)生肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。 二、心臟破裂少見。 三、栓塞發(fā)生率為16%，常在起病后12周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)心內(nèi)膜附壁血栓的脫落，可出現(xiàn)胸部或其他部位的相應(yīng)栓塞癥狀。 四、心室膨脹瘤發(fā)生率在520%。 五、心肌梗塞后綜合征發(fā)生率約10%，多發(fā)生于心肌梗塞后24周。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。每次發(fā)作持續(xù)一周左右。發(fā)病原因可能是機(jī)體對(duì)壞死心肌產(chǎn)生的自身免疫性反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖 （一）特征性改變 寬而深的Q波、ST段抬高呈弓背向上型、T波倒置。 （二）動(dòng)態(tài)性改變 1超急性期發(fā)病數(shù)hr內(nèi)，出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的

12、T波。 2急性期數(shù)hr后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，12日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4恢復(fù)期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖 特征性改變動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久

13、存在 ST段抬高 AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。 ST段抬高 AMIST段抬高性AMI的定位診斷、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局限前壁廣泛前壁正后壁二、超聲心動(dòng)圖三、放射性核素檢查四、血液檢查 1、血象起病 2448hr后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，ESR增快。 2、血清酶 肌酸磷酸激酶（CPK） 特異性較強(qiáng)，其CPKMB更具有特異性敏感 谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT） 乳酸脫氫酶（LDH） 其LDH1特異性高 治療一、監(jiān)護(hù)和一般治

14、療 （一）監(jiān)護(hù)（CCU）臨床上疑為心肌梗塞先兆或急性心肌梗塞者，應(yīng)密切觀察病情變化。2448小時(shí)內(nèi)尤其要密切觀察血壓、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情況，并應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。 （二）休息臥床休3天，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除思想負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥者，3天后可坐起，1周后可逐漸下床活動(dòng)。 （三）吸氧最初幾日間斷或持續(xù)通過(guò)鼻管、面罩給氧。 （四）加強(qiáng)生活護(hù)理飲食不宜過(guò)飽，少量多餐。以清淡易消化、低鈉、低脂不脹氣食物為宜，但須給予必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)。保持大便通暢，避免用力，便秘者可給緩瀉劑。二、解除疼痛應(yīng)盡早解除疼痛，一般可肌注杜冷丁50100mg，或嗎啡510mg，必要時(shí)，46小時(shí)

15、可重復(fù)一次，有呼吸抑制者禁用嗎啡。罌粟鹼亦有鎮(zhèn)痛作用，也可試用硝酸甘油。 三、再灌注心肌 （一）溶血栓治療：鏈激酶和尿激酶。 新的溶解血栓制劑：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）對(duì)血栓溶解有高度的選擇性。 （二）急癥介入：PTCA、支架。四、對(duì)癥處理 （一）控制休克補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、糾正酸中毒、腎上腺皮質(zhì)激素、輔助循環(huán)：主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。 （二）消除心律失常心律失常是病情加重及死亡的重要原因。特別要警惕室早演變?yōu)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速或心顫。 出現(xiàn)下列情況均應(yīng)及時(shí)治療 ：1min內(nèi)室性早搏達(dá)5次以上，3個(gè)或更多室早成短陣室速，多源性室早，RonT。 首選利多卡因，發(fā)生室顫時(shí)，立即非同步直流電除顫

16、。 （三）治療心力衰竭可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在發(fā)病的12日內(nèi)，應(yīng)盡量延緩使用洋地黃，洋地黃類藥物對(duì)有明顯心力衰竭者雖可應(yīng)用，但因急性心肌梗塞時(shí)，由于常有血氧過(guò)低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常，尤其發(fā)病早期心肌充血，水腫、順應(yīng)性減低，使用洋地黃療效不滿意。五、其他治療（一）抗凝療法肝素、雙香豆素、華法令。 （二）受體阻滯劑能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時(shí)給予，可減少再灌注損傷。 （三）鈣拮抗劑異搏定、硝苯吡啶對(duì)預(yù)防或減少再灌注心律失常保護(hù)心肌有一定作用。 （四）葡萄糖胰島素鉀（極化液）氯化鉀1.5g，普通胰島素8單位加入10葡萄糖液500ml中，靜脈滴注。每日

17、12次，714日為一療程。葡萄糖和氯化鉀分別提供能量和恢復(fù)心肌細(xì)胞膜的極化狀態(tài)有利于心肌細(xì)胞存活。 護(hù)理診斷及措施 1、疼痛 與心肌塊血引起的胸痛有關(guān)。 2、自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關(guān)3、活動(dòng)無(wú)耐力 與氧供需失調(diào)有關(guān)4、恐懼 5、其他： 組織灌流不足 與心輸出量減少有關(guān)知識(shí)缺乏 便秘潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停。護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、休息與活動(dòng) 第1-3d：絕對(duì)臥床，進(jìn)食、大小便、翻身及個(gè)人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人員協(xié)助。 第3-6d：臥床休息，鼓勵(lì)病人在醒時(shí)每小時(shí)深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無(wú)

18、合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時(shí)間從每次20-30min 逐漸增加，開始起坐時(shí)動(dòng)作要緩慢，預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 第1周后：可下地床邊活動(dòng)，走動(dòng)時(shí)間逐漸增加，以不疲勞為宜。 第1-2周：逐漸增加活動(dòng)，可在室外走廊散步，上廁所等。 第3-4周：可出院。 第2-3個(gè)月：可恢復(fù)正常生活。運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低、超過(guò)15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。護(hù)理措施飲食指導(dǎo)保持大便通暢二、病情觀察三、疼痛護(hù)理四、溶栓治療的護(hù)理五、心理護(hù)理六、康復(fù)護(hù)理七、健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 正確的生活方式，消除冠心病的致病因素，防止再梗。 ABCDE方案預(yù)防再次心肌梗死: