腹部疾病病人臨床的護(hù)理

1、第十三章腹部疾病病人臨床的護(hù)理 課時(shí)目標(biāo)1.了解腹膜炎的病因及病理生理2.熟悉急性化膿性腹膜炎的治療原則。3.掌握急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施 第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜。腹膜包覆大部分腹腔內(nèi)的器官，能分泌粘液潤(rùn)滑臟器的表面，減輕臟器間的摩擦。分臟腹膜和壁腹膜。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理壁腹膜臟腹膜第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹膜的解剖生理臟腹膜覆蓋內(nèi)臟表面，受自主神經(jīng)支配。對(duì)疼痛不敏感，定位差，對(duì)牽拉、炎癥、壓迫等刺激敏感壁腹膜覆蓋于腹壁、橫隔臟面和盆腔內(nèi)面，受軀體神經(jīng)支配，對(duì)疼痛敏感，定

2、位準(zhǔn)確男性：密閉 女性：與體外相通腹膜腔第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹膜腔大腹膜腔壁層和臟層腹膜之間的腔隙小腹膜腔胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方的腔隙。經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相同網(wǎng)膜覆蓋在大腸表面的脂肪質(zhì)的薄膜大網(wǎng)膜連接于胃大彎與橫結(jié)腸懸垂于小腸前，又稱胃結(jié)腸韌帶。小網(wǎng)膜連接肝門、胃十二指腸的腹膜。大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)；大量的脂肪組織；淋巴管和巨噬細(xì)胞。包裹、填塞、病灶炎癥局限，修復(fù)病變第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理腹膜凹陷腹膜凹陷是腹膜在盆腔器官之間，形成的凹陷。男性主要有直腸膀胱凹陷；女性主要有膀胱子宮凹陷和直腸子宮凹陷。第

3、一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理生理功能 1.分泌功能：分泌液體潤(rùn)滑內(nèi)臟。當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多。 2.吸收功能：有強(qiáng)大的吸收作用?？晌辗e液、血液、空氣。上腹大于下腹。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理生理功能 3.防御功能：滲出液中含大量的吞噬細(xì)胞，吞噬侵入的細(xì)菌異物。下腹大于上腹 4.修復(fù)功能：當(dāng)腹膜受損時(shí)，纖維蛋白滲出沉積形成黏連，防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損的組織。但廣泛粘連易引起腸梗阻第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理一、定義 急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病因及分類】（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分為1.繼

4、發(fā)性腹膜炎（98%）在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生。病情急，變化快，是外科常見的急腹癥第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（一）根據(jù)腹膜炎的發(fā)病機(jī)理分為2.原發(fā)性腹膜炎（2%） 指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及大腸桿菌 感染途徑： 血行感染； 泌尿道感染； 女性生殖道感染。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病因及分類】（二）根據(jù)病變范圍分： 局限性腹膜炎：炎癥局限于病灶部位 彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個(gè)腹膜腔 （三）根據(jù)炎癥性質(zhì)分： 非細(xì)菌性腹膜炎；細(xì)菌性腹膜炎（化膿性） 肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔

5、炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎急性腹膜炎常見的原因第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病因及發(fā)病機(jī)制】（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔、急性壞疽性膽囊炎時(shí)膽囊壁的壞死、穿孔造成嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎等。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病因及發(fā)病機(jī)制】（2）腹腔內(nèi)臟器官缺血、滲出及炎癥擴(kuò)散：見于急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、絞窄性疝、女性生殖器官化膿性感染，使含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病因及發(fā)病機(jī)制】（3）腹腔手術(shù)污染：胃腸道、膽管吻合口瘺，腹部手術(shù)時(shí)腹腔污染

6、。 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病理生理】 腹膜受到細(xì)菌或胃腸道內(nèi)容物的刺激，迅速發(fā)生充血、水腫；產(chǎn)生大量漿液性滲出液以稀釋腹膜腔內(nèi)的毒素；滲出液中的吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，以及壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁成為膿液。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病理生理】病情嚴(yán)重時(shí)，引起水、電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白降低、腹腔內(nèi)器官浸泡在膿液中，細(xì)菌入血、毒素吸收，易致感染性休克，導(dǎo)致死亡 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹 局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理病理生理急性腹

7、膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多細(xì)胞外液減少毒素吸收ADH增加周圍血管收縮休克嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液肺交換減少組織缺氧代謝性酸中毒心排量減少尿量減少死亡第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【病理生理】腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥吸收或局限痊愈腹腔膿腫炎癥擴(kuò)散腸黏黏第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)病因而不同，空腔內(nèi)臟器破裂或穿孔引起者，發(fā)病較突然；由闌尾炎、膽囊炎等引起者，多先有原發(fā)病癥狀，后逐漸出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。 1.腹痛 2.惡心、嘔吐 3.體溫脈搏的變化 4.感染中毒癥狀 5.體征第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】 1.腹痛（1）腹痛是最主要癥狀； （2）腹痛特點(diǎn) 持續(xù)性劇烈疼

8、痛，難以忍 受（3）疼痛部位 始于原發(fā)病灶部位，隨炎 癥擴(kuò)散波及全腹。（4）深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)，疼痛 加重。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】2.惡心、嘔吐 最早出現(xiàn)的常見癥狀（1）初期因腹膜受刺激而引起嘔吐，為反射性惡心、嘔吐（2）嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐，嘔吐物呈糞樣腸內(nèi)容物。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】3.體溫、脈搏的變化繼發(fā)于腹痛之后，體溫逐漸增高。脈搏增快；年老體弱者體溫可不升高。若脈搏，而體溫，提示病情惡化。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】4.感染中毒癥狀 （1）高熱、寒戰(zhàn)、口干、脈速、呼吸淺快、伴有等

9、滲性脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。 （2）嚴(yán)重者面色蒼白、發(fā)紺、四肢發(fā)冷、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清、休克。5. 體征（1）一般表現(xiàn)：病人多呈急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿改變體位，腹部拒按。（2）腹部視診：腹脹明顯，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重 表示病情嚴(yán)重第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理5. 體征 觸診：腹膜炎標(biāo)志性體征 腹膜刺激征腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。腹部壓痛、反跳痛以原發(fā)病變部位最明顯。腹肌緊張程度與病因和病人全身情況有關(guān)。 觸診胃腸或膽囊穿孔，腹肌可呈“板狀腹”強(qiáng)直。年老、體弱或幼兒腹肌緊張多不明顯，易被忽視第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】5

10、. 體征叩診 胃腸脹氣呈鼓音，胃腸穿孔時(shí)，肝濁 音界縮小或消失，腹腔內(nèi)滲液較多時(shí) 可有移動(dòng)性濁音 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】5. 體征聽診 腸鳴音減弱或消失。 直腸指檢 直腸前壁隆起、觸痛、飽滿，說(shuō)明盆腔已有感染形成盆腔膿腫。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性增高。2.影像學(xué)檢查（1）腹部X線檢查腸脹氣或多個(gè)液氣平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔可見膈下游離氣體（2）B超腹腔積液 膈下膿腫（3）CT對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診 斷價(jià)值，并能說(shuō)明膿腫位置及大小。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【輔助檢

11、查】3.腹腔診斷性穿刺確診率較高的輔助檢查措施方法：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，在臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【輔助檢查】3.腹腔診斷性穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明TB黃色 渾濁含膽汁 食物殘?jiān)舷来┛籽?淀粉酶高-急性壞死性胰腺炎膿性略臭-急性闌尾炎膿性惡臭-絞窄性腸梗阻不凝血-腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理診斷性腹腔灌洗適用于難以明確診斷的化膿性腹膜炎而腹腔穿刺無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【處理原則】腹膜炎的診斷病史 + 典型體征 +

12、 輔助檢查原發(fā)性腹膜炎內(nèi)科治療治療繼發(fā)性腹膜炎？第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【處理原則】 1.治療原則 （1）積極處理原發(fā)病灶； （2）消除病因； （3）清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【處理原則】2.非手術(shù)治療（1）體位：半臥位（2）靜脈補(bǔ)液：糾正水電酸堿失衡、抗 休克、輸血（3）禁食、胃腸減壓（4）防治感染：選用廣譜抗生素，以后根 據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素（5）觀察病情變化；（6）對(duì)癥處理。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【處理原則】3.手術(shù)治療 （1）處理原發(fā)病 （2）徹底清理腹腔 （3）建立充分引流 （4）術(shù)后處理禁食、胃腸減

13、壓、靜脈補(bǔ)液、抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持，保持引流管通暢，觀察病情變化，防治并發(fā)癥。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理3.手術(shù)治療適應(yīng)證非手術(shù)治療無(wú)效原發(fā)疾病嚴(yán)重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史 潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等（2）身體狀況 局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘 因等全身情況：有無(wú)中毒癥狀（3）輔助檢查的結(jié)果（4）心理、社會(huì)狀況：對(duì)疾病的認(rèn)知程度、 心理承受能力。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】2.術(shù)后評(píng)估 麻醉方式、手術(shù)類型，腹腔內(nèi)炎癥情況，原發(fā)病變類型，重點(diǎn)了解術(shù)后腹腔引流管放置

14、的部位、引流狀況及切口愈合情況等。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理護(hù)理診斷？第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理診斷】1.腹痛、腹脹 與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)2.體溫過(guò)高 與腹膜炎毒素吸收有關(guān)3.組織灌注量改變 與炎癥滲出、有效血容量降低有關(guān)第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理診斷】4.體液不足 與大量腹腔滲出、高熱、體液丟失過(guò)多有關(guān)5.焦慮恐懼 與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理（1）體位 無(wú)休克情況，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆

15、腔，減輕中毒癥狀。 休克病人取平臥位或中凹位。 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理（2）禁食、胃腸減壓 禁食期間，做好口腔護(hù)理2次/日。 （3）營(yíng)養(yǎng)支持：長(zhǎng)期禁食者，經(jīng)腸外途徑補(bǔ)給人體所需的營(yíng)養(yǎng)素。 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理2病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征，尿量（30ml/h）、中心靜脈壓、血清電解質(zhì)以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，記錄24h液體出入量。觀察病人腹部癥狀和體征的變化。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理3.輸液或輸血 建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水，電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸全血或血

16、漿，以維持有效循環(huán)血量。安排好輸液順序，根據(jù)病情和補(bǔ)液監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整輸液速度、量和種類。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理4.控制感染 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果5.對(duì)癥護(hù)理 高熱給予物理降溫。 診斷不明或病情觀察期間，慎用止痛藥，以免掩蓋病情。6.心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒；介紹有關(guān)腹膜炎的知識(shí)，使其積極配合治療和護(hù)理。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（二）術(shù)后的護(hù)理1一般護(hù)理（1）體位：全麻未清醒給予平臥位,頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；全麻清醒或硬膜外麻醉病人平臥6h，血壓、脈搏平穩(wěn)后改為半臥位。鼓勵(lì)病人翻身、床上活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)

17、理（二）術(shù)后的護(hù)理 （2）禁食、胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，拔除胃管后，逐步恢復(fù)飲食。禁食期間做好護(hù)理，給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理 2.病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征 觀察腹部癥狀和體征，了解有無(wú)膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn) 觀察腹部傷口的情況 注意有無(wú)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血、傷口感染、 腹腔殘余膿腫等 病情較重者，注意循環(huán)、呼吸、腎功能 的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)師。 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（二）術(shù)后的護(hù)理3.靜脈輸液 術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)和維生素，必要時(shí)輸血、血漿，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛；繼續(xù)使用抗生素控制

18、感染 第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理4. 傷口護(hù)理 觀察切口敷料是否干燥，有滲血或 滲液及時(shí)更換 觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口 感染征象 腹脹明顯者加用腹帶，使病人舒適和防止傷口裂開第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理 （二）手術(shù)后護(hù)理5.引流管的護(hù)理：（1）正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時(shí)，應(yīng)標(biāo)明各管位置，以免混淆 （2）妥善固定引流管和引流袋，防止脫出、受壓，扭曲（3）保持引流管通暢、有效，經(jīng)常擠捏引流管。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理5.引流管的護(hù)理：（4）觀察引流液量、顏色、性狀并記錄（5）更換引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作（6）下床活動(dòng)時(shí)引流袋高度低于出口平面（

19、7）拔管病人體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù) 正常，引流量減少，色清，即可拔管第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（三）健康教育1.向病人講解非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2.飲食指導(dǎo) 講解術(shù)后飲食恢復(fù)，指導(dǎo)其從流質(zhì)-半流- 軟食恢復(fù)到普食，少量多餐。3.康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。4.出院健康指導(dǎo)，告知病人定期門診隨訪。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理二、腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)。 1.膈下膿腫 膿液聚集于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)。 2.盆腔膿腫 由于盆腔位置最低，膿液易聚

20、集，面積小，吸收差。 見于急性腹膜炎治療中、闌尾穿孔、結(jié)、直腸手術(shù)后、女性生殖道感染。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)1.膈肌膿腫（1）全身癥狀：早期為弛張熱，膿腫形成后出現(xiàn)高熱，脈速。乏力、厭食、消瘦（2）局部癥狀：膿腫部位持續(xù)性鈍痛。深呼吸時(shí)疼痛加重。伴有肩頸部牽涉痛，膿腫刺激膈肌引起呃逆。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理2.盆腔膿腫 全身癥狀輕、局部癥狀明顯 盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升，呈弛張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便 膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難 腹部無(wú)特殊陽(yáng)性體征 直腸指檢：觸痛、波動(dòng)感第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【輔助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。線 患側(cè)膈肌升高，肋膈角模糊或胸腔積液。超、CT 明確盆腔膿腫的位置及大小。第一節(jié) 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理【處理原則】1. 膈