微生物送檢pdca項(xiàng)目匯報(bào)課件

1、應(yīng)用PDCA循環(huán)提高微生物送檢率醫(yī)院感染管理科背 景治療用藥送檢率30%限制級(jí)送檢率50%特殊使用級(jí)送檢率80% 2011年、2012年連續(xù)兩年的抗菌藥物專項(xiàng)治理先后提出了對(duì)治療性使用 抗菌藥物使用前微生物送檢率的指標(biāo)要求：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審也會(huì)考核送檢率背 景1、符合國(guó)家相關(guān)法規(guī)要求：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004 、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156 號(hào)） 、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)）；2、有助于研究感染性疾病的病原體特征；3、為臨床疾病診斷提供依據(jù)；4、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；

2、5、服務(wù)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，有助于控制細(xì)菌耐藥；6、服務(wù)于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；7、增加收入，優(yōu)化臨床收入結(jié)構(gòu)，降低藥品比例。送檢工作的意義：背 景1、無(wú)菌液體（離心后）細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查。2、合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)。3、肺炎鏈球菌尿抗原。4、軍團(tuán)菌抗原/抗體檢查。5、真菌涂片及培養(yǎng)。6、血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM實(shí)驗(yàn)。7、降鈣素原檢測(cè)（PCT）。8、特殊病原體（如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒等）抗原抗體檢測(cè)。治療用藥微生物送檢率=同期治療性使用抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測(cè)期間治療性使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)X 100%限制級(jí)微生物送檢率=同期使用限制級(jí)抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測(cè)期間使用限制級(jí)抗菌藥物總?cè)藬?shù)X 100%

3、特殊使用級(jí)微生物送檢率=同期使用特殊使用級(jí)抗菌藥物送檢人數(shù)監(jiān)測(cè)期間使用特殊使用級(jí)抗菌藥物總?cè)藬?shù)X 100%計(jì)算項(xiàng)目微生物送檢率送檢率計(jì)算公式背 景 我院當(dāng)時(shí)治療性使用抗菌藥物微生物送檢工作開(kāi)展情況：2011年2012年初院感科開(kāi)始負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢數(shù)據(jù)沒(méi)有信息軟件支持，人工統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確性不高臨床送檢工作沒(méi)有監(jiān)管和指導(dǎo)部門臨床科室主任、醫(yī)生送檢意識(shí)差未納入質(zhì)量考核指標(biāo)，各科室沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)未開(kāi)展送檢監(jiān)測(cè)工作，未做系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)沒(méi)有明確主要監(jiān)管部門，相關(guān)部門在這部分工作職責(zé)不明明確問(wèn)題（Plan）問(wèn)題：送檢工作部分指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，部分科室送檢率低2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)80.8279

4、.1779.6975.00特殊使用級(jí)送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級(jí)送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時(shí)間項(xiàng)目數(shù)據(jù)來(lái)源：微機(jī)室已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)線現(xiàn)狀明確問(wèn)題（Plan） 科室項(xiàng)目婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科治療用藥總送檢率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制級(jí)送檢率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用級(jí)送檢率%/010083.33/33.330/

5、科室項(xiàng)目?jī)嚎聘腥究浦嗅t(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科治療用藥總送檢率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制級(jí)送檢率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用級(jí)送檢率%10075/10092.31/10093.75100/達(dá)標(biāo)項(xiàng)目全達(dá)標(biāo)科室508030現(xiàn)狀原因分析（Plan） 微生物送檢率低魚骨圖醫(yī)生送檢意識(shí)差科室負(fù)責(zé)人不重視標(biāo)本采集不規(guī)范檢驗(yàn)水平不高，可信度低主管部門監(jiān)管力度薄弱缺乏獎(jiǎng)懲措施留取標(biāo)本配合度差藥敏譜與實(shí)際藥品差距

6、大對(duì)送檢項(xiàng)目不熟悉與臨床溝通不足檢驗(yàn)設(shè)備不足缺乏指標(biāo)考核擔(dān)心費(fèi)用缺乏相關(guān)知識(shí)主管部門檢驗(yàn)部門臨床科室患者送檢率低！2014年院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科、臨床科室院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科院感科院感科參與者檢討與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化效果確認(rèn)實(shí)施與檢討對(duì)策擬定解析目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握計(jì)劃擬定主題選定3月2月1月12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月2013年 時(shí)間步驟制定計(jì)劃（Plan）目標(biāo)設(shè)定（Plan）1、全院總體送檢率符合抗菌藥物專項(xiàng)整治要求（ 30%、 50% 、80% ）； 2、制定科室考核指標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)各科室達(dá)標(biāo)，科室考核目標(biāo)達(dá)標(biāo)率由2012年的6

7、1%，上升到80%。設(shè)定說(shuō)明： 全院22各科室，每個(gè)科室3個(gè)考核目標(biāo)值。2012年全院各科室有效考核指標(biāo) 56個(gè)，達(dá)標(biāo)34個(gè)，不達(dá)標(biāo)22個(gè)，科室考核目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為61%。改進(jìn)目標(biāo)擬定改進(jìn)措施（Plan）加強(qiáng)培訓(xùn)：微生物送檢項(xiàng)目、意義；標(biāo)本采集與運(yùn)送；相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求規(guī)范采樣：采樣時(shí)機(jī)、采樣過(guò)程、標(biāo)本采集容器、運(yùn)送環(huán)節(jié)準(zhǔn)確檢驗(yàn)：改進(jìn)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題加強(qiáng)聯(lián)系與溝通：主管部門、臨床科室、檢驗(yàn)科之間加強(qiáng)患者宣教：送檢對(duì)疾病診療的好處，經(jīng)濟(jì)成本核算加強(qiáng)監(jiān)督與考核：制定考核標(biāo)準(zhǔn)，納入質(zhì)量考核增強(qiáng)重視：在院感委會(huì)議上通報(bào)微生物送檢工作存在的問(wèn)題實(shí)施改進(jìn)（Do）2013年4月院感委會(huì)上通報(bào)送檢工作情況監(jiān)控員培訓(xùn)

8、，強(qiáng)調(diào)抓好科室送檢工作檢驗(yàn)科人員培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)送檢工作中存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施通報(bào)問(wèn)題加強(qiáng)培訓(xùn)加強(qiáng)培訓(xùn)實(shí)施改進(jìn)（Do）送檢宣傳實(shí)施改進(jìn)（Do）根據(jù)各科室實(shí)際情況，結(jié)合2013年上半年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定各科室微生物送檢考核指標(biāo)，并納入科室院感質(zhì)量考核。制定考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施改進(jìn)（Do）對(duì)送檢工作落實(shí)較差的科室及時(shí)溝通反饋。更多是電話、短信、OA等渠道的溝通溝通反饋實(shí)施改進(jìn)（Do）在醫(yī)生工作站內(nèi)增加模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)效果評(píng)估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用級(jí)送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級(jí)送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送

9、檢率%4季度3季度2季度1季度時(shí)間項(xiàng)目數(shù)據(jù)來(lái)源：微機(jī)室已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)生工作站已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)2013年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用級(jí)送檢率%61.0855.9044.6950.52限制級(jí)送檢率%56.5549.9740.9743.26治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度 時(shí)間項(xiàng)目改進(jìn)后改進(jìn)前 科室時(shí)間婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科兒科感染科中醫(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科2012年平均2013年4季度達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)各科室送檢指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例改進(jìn)前改進(jìn)后效果評(píng)估（Check）持續(xù)改進(jìn)（Act）提高微生物送檢率的持續(xù)改進(jìn)：1、繼續(xù)落實(shí)上一階段改進(jìn)措施；2、加強(qiáng)微生物送檢和合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)；3、2014年持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)放在部分不達(dá)標(biāo)的科室，2015年改進(jìn)的重點(diǎn)是提高送檢的質(zhì)量和意義，我們制定