可調(diào)壓式分流管治療小兒腦積水

1、可調(diào)壓式分流管治療小兒腦積水 翟 瑄，梁 平，夏佐中，周渝冬，李祿生（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，兒童發(fā)育疾病省部共建教育部重點實驗室，兒科學(xué)重慶市重點實驗室， 重慶 400014）【摘要】目的：總結(jié)可調(diào)壓式分流管治療小兒腦積水的經(jīng)驗，探討其臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析24例植入可調(diào)壓式分流管治療的不同類型腦積水患兒的病情轉(zhuǎn)歸?；純壕心X室-腹腔分流術(shù)，根據(jù)術(shù)中腦脊液測壓結(jié)果并結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等因素設(shè)定調(diào)壓閥開放壓力的初始值，術(shù)后根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)的改善情況及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行調(diào)壓閥開放壓力調(diào)整。結(jié)果：術(shù)后調(diào)壓次數(shù)04 次，平均2.6 次。隨訪3個月，患兒臨床癥狀均明顯緩解或

2、消失，CT檢查顯示腦室均較術(shù)前縮小。術(shù)后感染例，分流管梗阻例。結(jié)論：可調(diào)壓式分流管具有壓力設(shè)定個體化的優(yōu)點，在小兒腦積水治療中療效優(yōu)于固定壓力分流管，可有效避免術(shù)后分流過度和分流不足的出現(xiàn)?！娟P(guān)鍵詞】腦積水；腦室腹腔分流術(shù)；兒童Clinical application of programmable valve in treatment of hydrocephalus in childrenZHAI Xuan, LIANG Ping, XIA Zuo-zhong, et al . Department of Pediatric Neurosurgery. Childrens Hospital

3、 of Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Key Laboratory Pediatrics in Chongqing ,Chongqing 400014, China【Abstract】Objective: To summarize and assess the programmable valve in treatment of hydrocephalus in children. Methods: 24 patient

4、s with hydrocephalus in children who underwent Ventriculo-peritoneal(V-P) shunt surgery and programmable valve were implanted in operation were retrospectively analyzed. The opening pressure were settled based on aspects such as intraoperative intraventricular pressure measurement，clinical manifesta

5、tion and Imaging results. Regulator opening pressure were adjusted according to clinical improvement and review imaging results post-operation. Results: Valve pressure adjustment was required from 0 to 4 times, mean 2.6 times post-operation. All the cases were follow up 3 28 months,clinical symptoms

6、 were relieved or disappeared, and CT examination showed ventricle reduced compared with preoperative in all cases. Postoperative infection in 2 cases, shunt obstruction in 1 case. Conclusions: Programmable valve has the advantages of individual pressure setting, excessive and insufficient segregati

7、on can be effectively prevented postoperation. So it has better shunt performance than standard shunt valve in the treatment of hydrocephalus in children .【Key Words】 hydrocephalus；ventriculo-peritoneal shunt；children腦積水是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，目前神經(jīng)外科治療腦積水常見的手術(shù)方式是腦室-腹腔分流術(shù)（V-P分流術(shù)），術(shù)中采用的多為不同壓力等級的固定壓力分流管，這類分流管由于壓力

8、不可調(diào)，術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液過度分流或分流不足，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)硬膜下出血、裂隙腦室綜合征或持續(xù)高顱壓、腦積水不緩解等并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2007年6月至2010年6月在V-P分流術(shù)中應(yīng)用德國蛇牌（AESCULAP）可調(diào)壓式分流管治療小兒腦積水24例，效果良好，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組24例患兒，男14 例，女10 例；年齡8 個月11.2歲，平均5.7 歲。腦積水發(fā)病原因：先天性腦積水9例，自發(fā)性顱內(nèi)出血后繼發(fā)6例，腦創(chuàng)傷后繼發(fā)6例，顱內(nèi)感染后繼發(fā)3 例。1.2 臨床表現(xiàn)頭痛15例，惡心、嘔吐12例，頭圍異常增大9例，驚厥發(fā)作5例，雙眼“日落征”陽性6例，視乳頭水腫6例，頭

9、皮靜脈怒張6例，前囟膨隆5例，復(fù)視4例，步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)4例，意識障礙2例。行CT、MRI 掃描均顯示腦室系統(tǒng)中度以上擴(kuò)張，其中重度腦積水18例。1.3 分流管設(shè)置本組患兒均植入德國蛇牌（AESCULAP）可調(diào)壓式分流管，共有20檔不同壓力設(shè)置（020cmH2O），步進(jìn)為1cmH2O。術(shù)中行側(cè)腦室穿刺成功后，分流管腦室段立即接毛細(xì)管測壓，以低于所測壓力12cmH2O設(shè)定調(diào)壓閥開放壓力(opening pressure，OP)值，所測壓力大于20cmH2O時，初始壓力設(shè)定為20cmH2O。術(shù)中使用根據(jù)特定磁場編碼改變閥門壓力的調(diào)壓器完成初始壓力的設(shè)定。1.4 手術(shù)方法本組患兒均在全麻下行腦室-

10、 腹腔分流術(shù)，圍手術(shù)期以第三代頭孢菌素預(yù)防感染。側(cè)腦室額角為穿刺點，將分流裝置腦室端插入側(cè)腦室內(nèi)，腹腔端經(jīng)耳后、頸部、胸壁前皮下隧道至左側(cè)腹直肌旁切口置入腹腔，腹腔游離段保留35cm。調(diào)壓閥統(tǒng)一定位于乳突后皮下骨膜表面，便于更改調(diào)壓閥壓力時定位操作。1.5 術(shù)后分流管調(diào)壓術(shù)后2周以臨床表現(xiàn)及影像學(xué)復(fù)查所顯示的腦室大小作為調(diào)節(jié)調(diào)壓閥壓力的依據(jù)。調(diào)低壓力的標(biāo)準(zhǔn)是：臨床癥狀緩解不明顯；影像學(xué)檢查腦室無明顯減小。調(diào)高壓力的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀；前囟凹陷明顯；腹脹明顯及B超提示腹腔中等以上積液；影像學(xué)檢查顯示術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液、出血、腦皮質(zhì)明顯塌陷或腦室過小。每次壓力調(diào)整以12c

11、mH2O為宜，不宜超過3cmH2O，直至滿意。2 結(jié)果所有患兒均于術(shù)后6小時復(fù)查CT,未發(fā)現(xiàn)穿刺道出血及皮下滲液，分流管腦室端均位于側(cè)腦室前角。術(shù)后一周出院時臨床癥狀和/或體征明顯緩解或消失15例（62.5%），好轉(zhuǎn)6例，改善不明顯3例；復(fù)查CT腦室明顯縮小12例，較術(shù)前略縮小8例，無改變4例。無改變者予以調(diào)低分流管壓力。術(shù)后2周復(fù)診，臨床癥狀均明顯緩解或消失，CT檢查顯示腦室均較術(shù)前縮小。本組隨訪328 個月，平均18.2 個月，本組24例患兒調(diào)壓次數(shù)04 次，平均2.6 次。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后感染2例，1例經(jīng)保守治療感染控制，1例拔出分流管，腦室外引流并萬古霉素腦室注藥治療后感染控制，再行分

12、流術(shù)；分流管梗阻1例，腹部B超檢查提示為腹腔內(nèi)包裹性積液形成，手術(shù)探查證實為腹腔段梗阻，術(shù)中改換分流管腹腔植入位置后治愈。隨訪期間未發(fā)生分流過度致顱內(nèi)出血、硬膜下積液等并發(fā)癥。3 討論腦脊液（CSF）在大腦內(nèi)積聚過多即可形成腦積水，腦積水通常分為交通性和梗阻性，按壓力又可分為高壓性腦積水和正常壓力腦積水。腦室- 腹腔分流術(shù)（V-P shunt）是目前治療腦積水最常用的方法，但也是神經(jīng)外科手術(shù)中并發(fā)癥最高的手術(shù)。文獻(xiàn)報道一年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率40%，兩年可達(dá)50%1。術(shù)后并發(fā)癥可分為兩類：手術(shù)并發(fā)癥和 CSF 分流并發(fā)癥。后者的發(fā)生是因為既往常用的分流裝置為固定壓力分流管，其不可調(diào)壓式閥門容易導(dǎo)致分

13、流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而產(chǎn)生分流過度或分流不足的問題2。如分流管開放壓過低，常引起分流過度而出現(xiàn)低顱壓、裂隙腦室綜合征，甚至狹顱綜合征。尤其是腦室嚴(yán)重擴(kuò)大致腦皮質(zhì)厚度小于1 cm 者，如果分流術(shù)后腦室壓力降低過快，可能導(dǎo)致硬膜下血腫或積液，其發(fā)生率可達(dá)5%21%3。如分流管開放壓過高則導(dǎo)致術(shù)后腦脊液分流不足，主要表現(xiàn)為術(shù)后病人癥狀無改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大依然存在或改善不明顯。Richards等4曾報道分流不足的發(fā)病率高達(dá)52%。此外小兒腦積水更有其自身特點，兒童處于生長發(fā)育中，隨著年齡增長顱內(nèi)壓會逐漸增高5，固定壓力分流管很難達(dá)到持久、適當(dāng)?shù)姆至?，因此使用可調(diào)壓式分流管更具

14、有必要性。通過及時改變分流閥開放壓可適應(yīng)患兒生長發(fā)育所帶來的顱內(nèi)壓力變化，即可減少硬膜下血腫或積液的發(fā)生率又能保證分流效果。術(shù)后分流閥開放壓的可調(diào)節(jié)性是可調(diào)壓分流管優(yōu)于固定壓力分流管的重要特征，也是分流效果的重要保證。開放壓的有效調(diào)節(jié)依賴于對術(shù)后分流效果的準(zhǔn)確判斷，后者的主要依據(jù)是患兒術(shù)后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的改變，其表現(xiàn)形式與成人有所區(qū)別。我們的經(jīng)驗是當(dāng)分流有效時，患兒臨床表現(xiàn)的改變根據(jù)腦積水的不同起因有不同的側(cè)重，先天性腦積水術(shù)后以體征改變?yōu)橹?，如頭圍進(jìn)行性增大、頭皮靜脈怒張的緩解，前囟張力明顯降低，尤以雙眼“日落征”和眼球活動的改善為著；繼發(fā)性腦積水的改變則以癥狀的改善為著，包括頭痛、嘔吐等

15、高顱壓癥狀的緩解，驚厥發(fā)作的停止及意識障礙的改善等。 影像學(xué)改變?nèi)缒X室的縮小的特點是：術(shù)后1周時繼發(fā)性腦積水患兒的改變較先天性腦積水明顯，術(shù)后2周則所有病例均可出現(xiàn)不同程度的腦室的縮小。準(zhǔn)確判斷患兒術(shù)后的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變，掌握其規(guī)律，對于恰當(dāng)調(diào)節(jié)分流管開放壓從而達(dá)到有效、安全的分流效果至關(guān)重要。分流術(shù)后的感染和分流系統(tǒng)的堵管是導(dǎo)致分流失敗的兩個主要原因。本組感染2例，堵管1例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%，與國內(nèi)報道的固定壓力分流管發(fā)生率相近6。但McGirt等研究表明可調(diào)壓分流閥可以減少近端引流管的堵管和減少分流管翻修術(shù)，他們認(rèn)為通過體外調(diào)節(jié)分流閥的壓力，可以避免過度分流，而過度分流的

16、結(jié)果可能產(chǎn)生腦室內(nèi)組織包括室管膜脈絡(luò)叢等塌陷，從而進(jìn)入分流管引起阻塞7。在可調(diào)壓分流管使用中我們的臨床經(jīng)驗是：1.與成人的小骨瓣開顱不同，小兒應(yīng)采用頭部弧形小切口，顱骨鉆孔，灼燒硬膜成孔后置管，易于轉(zhuǎn)向閥固定腦室段；2.不主張術(shù)后過多按壓分流泵，因腦積水患兒頭皮菲薄，血供差，多次按壓易導(dǎo)致分流閥處皮膚損壞；3.以導(dǎo)針穿刺皮下隧道置管時忌穿刺過淺，分流管置管處皮下組織太薄易出現(xiàn)皮膚壞死，分流管裸露；4.由于小兒的畏懼心理和體外調(diào)壓時皮膚受壓產(chǎn)生的疼痛感，患兒多不合作，操作較困難，1cmH2O壓力差往往調(diào)校不準(zhǔn)確，因此操作中不宜一次性直接調(diào)校，而應(yīng)采用先調(diào)小再調(diào)大，差值大于5cm的分次調(diào)校法更易完

17、成壓力調(diào)校?？傊?，與傳統(tǒng)的不可調(diào)壓式分流管治療腦積水比較，可調(diào)壓閥門分流系統(tǒng)使得神經(jīng)外科醫(yī)師能夠根據(jù)術(shù)后病情或影像學(xué)變化來調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力，避免了因分流過度和分流不足所引起的某些并發(fā)癥或再次手術(shù)8，能為不同類型腦積水患兒個體化確定顱內(nèi)壓，獲得最佳分流效果。參考文獻(xiàn)1 Kestle J，Drake J，Milner R，et al Long-term follow-up data from the shunt design trialJ.Ped Neurosurg，2000，33 ( 5 ) : 230-236.2 ZEMACK G, ROMNER B. Seven years of clinica

18、l experience with the Programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients J. J Neurosurg, 2000,92(6): 941-948.3 張強(qiáng)，高峰 腦積水腦室 腹腔分流術(shù)后主要并發(fā)癥的研究進(jìn)展J 國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34( 4) : 374-3764Richards HK，Seeley HM，Pickard JD Shunt revisions: data From the UK shunt registryJ. Pediatr Surg，2000，10( suppl I) : 595 王忠誠王忠誠神經(jīng)外科學(xué)M第一版武漢：湖北科技出版社2006，3596 孫蓮萍,金惠明,楊 波等. 小兒腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥分析J.上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007,27（3:）：253-2557 McGirt MJ，Buck DW 2nd，Sciubba D，et al Adjustab