各期前列腺癌治療的指南推薦PPT通用課件

1、各期前列腺癌治療的指南推薦此幻燈片僅供內(nèi)部使用醫(yī)學(xué)部：張立娟 2014.8 目 錄第一章：前列腺危險(xiǎn)分級(jí)T：原發(fā)腫瘤 N：淋巴結(jié)Tx 原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1 不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5% M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T2a 腫瘤限于單葉的1/2（1/2） M1a 區(qū)域淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移 T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1） M1b 骨轉(zhuǎn)移 T2c 腫瘤侵

2、犯兩葉 M1c 其他器官組織轉(zhuǎn)移T3 腫瘤突破前列腺包膜 T3a 腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)） T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)， 如膀胱頸、 尿道外括約肌、和/或盆壁前列腺癌TNM分期：AJCC，第七版，2009最常用病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)：Gleason 分級(jí)系統(tǒng)版本：2005年ISUP（國(guó)際泌尿病理學(xué)協(xié)會(huì)）修訂版本分值計(jì)算：根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的分化程度分為5種結(jié)構(gòu)，I-V，級(jí)分化良好，級(jí)分化差。分值為：主要分級(jí)區(qū)+次要分級(jí)區(qū)， 前列腺癌分級(jí)注意事項(xiàng)：高分級(jí)分化差，低分級(jí)分化好某些Pca中除主要、次要結(jié)構(gòu)外，還存在第三種結(jié)構(gòu)，Gleason評(píng)分需要根據(jù)第三種結(jié)構(gòu)的分級(jí)處理

3、PSA：前列腺特異性抗原 低危 中危 高危PSA（ng/ml） 10和1020或20或Gleason 評(píng)分 6和7或8或臨床分期T2a T2bT2c前列腺癌危險(xiǎn)分級(jí): 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 第二章：前列腺癌的診斷 直腸指檢 (DRE) 前列腺特異性抗原檢查（PSA） 經(jīng)直腸超聲檢查 (TRUS) 前列腺癌的其他影像學(xué)檢查： CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活檢年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀者* PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值 DRE或影像學(xué)異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時(shí)機(jī): 前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48小時(shí)后 射

4、精24小時(shí)后 前列腺穿刺一個(gè)月后進(jìn)行 PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲(chǔ)留等疾病。年齡50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查*AUA, ASCO, 臺(tái)灣指南，中國(guó)2014年前列腺癌診斷指南 前列腺特異性抗原檢查（PSA） PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建議復(fù)查如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標(biāo)： fPSA/tPSA 0.16為正常值，0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15為正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (P

5、SA3- PSA2)/2， PSAV正常值0.75 ng/ml(兩年內(nèi)至少檢測(cè)三次PSA) 中國(guó)2014年前列腺癌診斷指南 前列腺特異性抗原檢查（PSA） 前列腺穿刺指征: 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪前列腺癌穿刺中國(guó)2014年前列腺癌診斷指南前列腺穿刺穿刺時(shí)機(jī): 前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導(dǎo)下進(jìn)行 前列腺系統(tǒng)穿刺 陽性率: 10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*中國(guó)

6、2014年前列腺癌診斷指南前列腺癌穿刺PZ右TRUS下系統(tǒng)的前列腺穿刺前列腺癌穿刺重復(fù)穿刺的指征:非典型性增生或高級(jí)別PINPSA持續(xù)升高DRE高度懷疑目前對(duì)2次穿刺間隔多認(rèn)為以1-3個(gè)月為宜EAU 2014guideline；中國(guó)2014年前列腺癌診斷指南前列腺癌穿刺局限在前列腺包膜內(nèi)突破包膜侵犯臨近組織小結(jié)：前列腺癌分期前列腺癌進(jìn)展過程高分級(jí)PIN早期PC局部晚期PC轉(zhuǎn)移性PCCRPCT1-T2T3-4N1 or M1晚期PC前列腺癌的臨床分期AUS系統(tǒng) A期=隱蔽性 (無癥狀偶然發(fā)現(xiàn))B期=可觸及，包容在前列腺被膜內(nèi)C期=擴(kuò)展到前列腺被膜以外的周圍區(qū)域，無轉(zhuǎn)移D期=已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移第三章：前列

7、腺癌的治療前列腺癌發(fā)病機(jī)制：雄性激素的作用睪酮是睪丸分泌的一種主要雄激素與睪酮結(jié)合后，雄激素受體被激活配體-受體激活下游信號(hào)通路，細(xì)胞增殖在癌細(xì)胞中，正常信號(hào)通路調(diào)控機(jī)制失調(diào)，癌細(xì)胞增殖Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844HPA = 下丘腦-垂體-腎上腺軸；FSH = 促卵胞激素； DHEA =雙氫雄烯二酮； A=雄烯二酮；T = 睪酮； AR = 雄性激素受體DHEAA, T腎上腺增殖細(xì)胞內(nèi)雄性激素合成FSHHPA睪丸雄激素ARTARTT前列腺細(xì)胞阿比特龍GnRH類似物GnRH拮抗劑手術(shù)切除阿比特龍AR拮抗劑前列腺癌：90%為激

8、素依賴性前列腺癌的癥狀在診斷時(shí)很少出現(xiàn)癥狀 局部癥狀通常在癌細(xì)胞侵入前列腺周組織后變得明顯排尿問題性功能問題其他癥狀可能會(huì)出現(xiàn)在疾病晚期骨痛，通常出現(xiàn)在椎骨、骨盆和臀部疲勞或體重減輕/prostate_cancer/page3.htm.uk/type/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign前列腺癌治療觀察等待，主動(dòng)監(jiān)測(cè) ；根治性手術(shù)治療；前列腺癌放射治療；前列腺癌內(nèi)分泌治療 手術(shù)治療外照射近距離照射。觀察等待？主動(dòng)監(jiān)測(cè)？觀察等待又稱為延遲治療或癥狀指導(dǎo)性治療,通常在出現(xiàn)局部或全身性進(jìn)展時(shí)進(jìn)行姑息性治療。2014年EAU前列腺癌

9、指南治療分期備注推薦等級(jí)觀察等待T1a-T2cGleason7分且預(yù)期壽命10年的患者Gleason 7分且預(yù)期壽命10年的患者ABT3-T4無癥狀T3期，Gleason7，預(yù)期壽命10年，不適合局部治療的患者.CN+，M0無癥狀，患者要求（ PSA 20-50 ng/mL）, PSA DT12 。需要嚴(yán)密隨訪BM+無標(biāo)準(zhǔn)選擇，可能較即刻內(nèi)分泌治療有更差的生存和更多的并發(fā)癥B各期前列腺癌限定條件下使用觀察等待？主動(dòng)監(jiān)測(cè)？主動(dòng)監(jiān)測(cè)指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程,一般是在疾病發(fā)展至定義的進(jìn)展閾值時(shí)（如 PSA 倍增時(shí)間）后進(jìn)行治療，為治愈性治療。適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者：預(yù)期壽命10年、cT1-2、PSA10n

10、g/mL、Gleason6分（至少10針）、陽性針數(shù)2、每針瘤組織50%。2014年EAU前列腺癌指南治療分期備注推薦等級(jí)主動(dòng)監(jiān)測(cè)T1a預(yù)期壽命10年則推薦 TURS 重新分期和活檢BT1b-T2bcT1c-cT2a，PSA10ng/mL，Gleason6，2活檢陽性，活檢標(biāo)本瘤組織50%；預(yù)期壽命10年但獲得影響10年生存的疾病者；不能耐受治療并發(fā)癥者；B僅適用于早期局限性前列腺癌前列腺癌根治術(shù) 根治性前列腺切除術(shù)是指通過手術(shù)將前列腺和精囊切除。2014 EAU guidelineRRP, LRPRALPT1a-T1b：RP需在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/受益后進(jìn)行。對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)或分化差的，必須RP。T1c

11、患者很難鑒定腫瘤的侵襲性T2a：RP是標(biāo)準(zhǔn)治療方法低危：cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL前列腺癌根治術(shù)T1 T2 T3 T4 N+T1a T1b T1cT2a T2b T2c中危：cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL高危：cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL極高危：cT3b-T4或TanyN1T3a T3b T4 對(duì)于預(yù)期壽命10年的，RP是標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)于無盆腔固定，未侵犯尿道括約肌的小體積Pca，可行手術(shù)作為第一步治療可作為局部治療。中國(guó)指南：T1-T2：推薦RP中國(guó)指南：T3a：RP有重要意義中國(guó)指南：T3b-T4：嚴(yán)格

12、篩選的患者可RP中國(guó)指南：N+：可RP2014年CUA/EAU指南術(shù)式：經(jīng)恥骨后，經(jīng)會(huì)陰后，腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù)2014年EAU前列腺癌指南適應(yīng)癥：證據(jù)等級(jí)推薦等級(jí)低中危局限性前列腺癌：cT1a-T2b，且Gleason2-7分且PSA20ng/mL，預(yù)期壽命10年1bA可選：經(jīng)選擇的小體積、高危局限性前列腺癌：cT3a 或 GS 8-10 或 PSA 20 ng/mL，作為多種治療方法其一2bB經(jīng)高度選擇的極高危前列腺癌：cT3b-T4 N0或 T any N1，作為多種治療方法其一3C前列腺癌根治術(shù)小結(jié)三維適形放療（ 3D-CRT ）調(diào)強(qiáng)適形放療（ IMRT ）前列腺癌放射治療局限性PC：低

13、危：根治性放療，不需ADT中危：放療+4-6個(gè)月ADT高危：放療+長(zhǎng)期ADT前列腺癌放射治療放療+長(zhǎng)期ADT局部晚期PC：放療+ADT，優(yōu)于單純ADT或放療2014年EAU指南T1-T2T3-T4N+近距離照射治療適應(yīng)癥嚴(yán)格：早期風(fēng)險(xiǎn)較低的患者cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺體積 50mL, 無TURP且IPSS評(píng)分低前列腺癌內(nèi)分泌治療正常生理治療機(jī)制治療藥物臨床應(yīng)用睪酮LHRH垂 體皮質(zhì)醇腎上腺雄激素前列腺睪 丸腎上腺下丘腦LHACTHCRH睪酮男性雄激素正常生理來源通路一：下丘腦-垂體-睪丸分泌通路二：下丘腦-垂體-腎上腺分泌

14、前列腺癌內(nèi)分泌治療機(jī)制DHEAA, T腎上腺增殖細(xì)胞內(nèi)雄性激素合成FSHHPA睪丸雄激素ARTARTT前列腺細(xì)胞阿比特龍GnRH類似物手術(shù)切除阿比特龍AR拮抗劑Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844抑制雄激素的產(chǎn)生或抑制雄激素與雄激素受體的結(jié)合與GnRH-R結(jié)合，抑制垂體Gn分泌，從而使降低睪丸分泌睪酮直接抑制睪丸分泌睪酮抑制雄激素與雄激素受體的結(jié)合，如氟他胺、比卡魯胺等，新藥恩雜魯胺（MDV3100）雄激素生物合成抑制劑：抑制由膽固醇向雄激素轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)節(jié)酶，如阿比特龍，TAK700等前列腺癌內(nèi)分泌治療的方法2014中國(guó)前列腺癌

15、診斷治療指南內(nèi)分泌治療去勢(shì)治療藥物去勢(shì)：LHRHa類手術(shù)去勢(shì)：雄激素改變不可逆抗雄治療：如氟他胺，比卡魯胺MAB：最大雄激素阻斷，去勢(shì)+抗雄雌激素：心血管不良反應(yīng)較高輔助內(nèi)分泌治療 ， 新輔助內(nèi)分泌治療CAD VS IAD即刻ADT VS 延遲ADT前列腺癌內(nèi)分泌治療常見概念根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療目的：RP前進(jìn)行，以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低切緣陽性率方法：MAB或單用LHRH-a、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時(shí)間為3-9月。結(jié)果：可降低臨床分期，降低切緣陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率。 適應(yīng)癥：T2，T3a2014 中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014 EAU 指南：T1

16、-T2期前列腺癌不推薦術(shù)前進(jìn)行3-9個(gè)月的內(nèi)分泌新輔助治療 方式：CAB或LHRHa或抗雄適應(yīng)癥： 切緣陽性 術(shù)后pN+ 術(shù)后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放療后 治療時(shí)機(jī)：多主張術(shù)后即刻開始，時(shí)間最少18個(gè)月根治術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2014 中國(guó)前列腺癌診斷治療指南IAD vs CAD適應(yīng)證：局限性前列腺癌，無法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期患者（T3-T4）；轉(zhuǎn)移性前列腺癌；根治術(shù)后病例切緣陽性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。IHT停止治療的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)推薦標(biāo)準(zhǔn)為PSA0.2ng/ml后，持續(xù)3-6個(gè)月。間隙性治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)推薦PSA4ng/ml時(shí)，重新開始新一

17、輪治療。誘導(dǎo)期：6-9個(gè)月2014 中國(guó)前列腺癌診斷治療指南內(nèi)分泌治療的具體適應(yīng)癥 轉(zhuǎn)移性PCa局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無法行根治性治療根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療根治性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性治療后局部復(fù)發(fā)去勢(shì)抵抗期的雄激素持續(xù)抑制2014中國(guó)前列腺癌診斷治療指南2014 AUA CRPC guideline分期/H&P/影像學(xué)無轉(zhuǎn)移CRPC 推薦維持去勢(shì)，觀察對(duì)于不接受觀察的患者可選第一代抗雄（如氟他胺、比卡魯胺、尼魯米特）或第一代雄激素合成抑制劑（如酮康唑+類固醇）治療不推薦臨床試驗(yàn)外的系統(tǒng)性化療或免疫治療轉(zhuǎn)移性CRPC： 無多西他賽史：多西他賽史：體

18、能狀態(tài)好：體能狀態(tài)差：體能狀態(tài)好：體能狀態(tài)差：I類患者II類患者III類患者IV類患者V類患者VI類患者無癥狀或輕微癥狀：有癥狀：CRPC的治療患者類型推薦治療I類如前述II類標(biāo)準(zhǔn)治療：阿比特龍+強(qiáng)的松（A級(jí)）/多西他賽（B級(jí)）/Sipuleucel-T（B級(jí)）對(duì)于不能或不愿接受標(biāo)準(zhǔn)治療者：第一代抗雄藥物治療：酮康唑+類固醇或觀察III類標(biāo)準(zhǔn)治療：多西他賽；對(duì)于骨轉(zhuǎn)移、無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的III類患者鐳-233是標(biāo)準(zhǔn)治療。推薦：阿比特龍+強(qiáng)的松可選：對(duì)于不愿接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者：酮康唑+類固醇（ C級(jí)） /咪托蒽醌（ B級(jí)）/放射性核素（ C級(jí)） 不推薦雌氮芥/Sipuleucel-T治療IV類可選：阿比特龍+強(qiáng)的松 對(duì)于不愿接受治療的患者：酮康唑+類固醇抗雄藥物/核素治療專家意見：對(duì)于特殊病例，尤其PS狀態(tài)與腫瘤相關(guān)的患者：多西他賽/米托蒽醌；對(duì)于骨轉(zhuǎn)移無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，可選鐳-233 不推薦Sipulencel-T治療2014 AUA CRPC guidelineCRPC治療的指南推薦V類標(biāo)準(zhǔn)治療：阿比特龍+強(qiáng)的松/卡巴他賽/蒽雜魯胺：對(duì)于在多西他賽治療前應(yīng)用阿比特龍+強(qiáng)的松的患者，推薦用卡巴他賽/蒽雜魯胺對(duì)于骨轉(zhuǎn)移無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，鐳-233是標(biāo)準(zhǔn)治療可選：對(duì)于類方案禁忌癥的患者：酮康唑+類固醇抗雄治療對(duì)于由于多西他賽副作用停止治療的患者：可重新應(yīng)