遼寧省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（終稿)

1、.wd.wdPAGE37 / NUMPAGES38.wd遼寧省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版評(píng)分細(xì)則遼寧省衛(wèi)生廳二一一年十一月目 錄說明2醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決和扣分工程5遼寧省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則7說明為貫徹落實(shí)?中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院的監(jiān)視管理，深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則?、?醫(yī)院評(píng)審暫行方法?、?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?護(hù)士條例?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?遼寧省醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則?等法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)性文件，結(jié)合我省實(shí)際，制定本標(biāo)準(zhǔn)

2、。1、醫(yī)院住院床位總數(shù)、科室設(shè)置、 根本設(shè)備、病房每床單元設(shè)施、相應(yīng)的配套設(shè)備符合衛(wèi)生部下發(fā)?醫(yī)療機(jī)構(gòu) 根本標(biāo)準(zhǔn)?。2、醫(yī)院級(jí)別與等次：醫(yī)院等級(jí)含醫(yī)院級(jí)別與等次，由相關(guān)衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)院的功能、任務(wù)、規(guī)模和綜合實(shí)力進(jìn)展綜合評(píng)審予以確定；醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。3、醫(yī)院評(píng)審實(shí)行“千分制。醫(yī)院評(píng)審除“千分制總體得分外，還包括公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作單項(xiàng)得分。公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作單項(xiàng)工程包括：抗菌藥物合理使用，醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，臨床路徑管理，預(yù)約診療工作。每個(gè)單項(xiàng)工程的總分均為100分，單項(xiàng)工程的標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳已下發(fā)過的最新文件要求為準(zhǔn)，

3、不另行下發(fā)。醫(yī)院等次判定具體情況：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院：“千分制總分850分，且抗菌藥物合理使用85分、醫(yī)院信息化建設(shè)85分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程85分、臨床路徑管理85分、預(yù)約診療工作85分。三級(jí)乙等綜合醫(yī)院：“千分制總分700分，且抗菌藥物合理使用70分、醫(yī)院信息化建設(shè)70分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程70分、臨床路徑管理70分、預(yù)約診療工作70分。不合格得分：“千分制總分600分，或抗菌藥物合理使用60分、醫(yī)院信息化建設(shè)60分、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程60分、臨床路徑管理60分、預(yù)約診療工作60分。4、受評(píng)醫(yī)院出現(xiàn)單項(xiàng)否決工程中任意一項(xiàng)時(shí)，均單項(xiàng)否決，不得參加醫(yī)院評(píng)審?？鄯止こ淘凇扒Х种瓶偡种薪y(tǒng)一計(jì)算

4、。5、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為準(zhǔn)，科研指標(biāo)以評(píng)審前三年及評(píng)審當(dāng)年為準(zhǔn)。6、評(píng)審資料及文件以評(píng)價(jià)當(dāng)年和前一年為準(zhǔn)；“統(tǒng)計(jì)年度指評(píng)價(jià)前一年。醫(yī)院評(píng)審單項(xiàng)否決和扣分工程一單項(xiàng)否決工程1.出賣、轉(zhuǎn)讓或者出借?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?的。2.醫(yī)院對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備的。3.在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其它意外情況時(shí)，醫(yī)院不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的。4.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病疫情含放射線事件，未按有關(guān)法律法規(guī)及時(shí)采取有效措施，或隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，造成傳染病傳播、流行或者其它嚴(yán)重后果的。5.醫(yī)院評(píng)審或校驗(yàn)所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況的。二扣分工程每項(xiàng)為1

5、0分，累積扣分1.發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，處理不當(dāng)，患者上訪不能及時(shí)有效處理造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的。2.發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)完全或主要責(zé)任1起；二級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任2起或完全責(zé)任1起；三級(jí)醫(yī)療事故醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任3起或完全責(zé)任2起。3.擅自開展未經(jīng)批準(zhǔn)的檢查及治療工程的。4.醫(yī)院違反相關(guān)法律、法規(guī)發(fā)布非法醫(yī)療廣告的。5.違反血液管理有關(guān)法律法規(guī)，非法采、供血液的。6.診療活動(dòng)超出登記范圍，經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門警告仍不改正，或給患者造成傷害的。7.拒絕承當(dāng)城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援任務(wù)，或因支援醫(yī)院原因未能如期完成支援任務(wù)的。8.使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品或使用假劣、過期、失效和違禁藥品的。9

6、.有違紀(jì)事項(xiàng)發(fā)生；財(cái)務(wù)違法事件發(fā)生包括非法集資行為、濫收費(fèi)、開單提成現(xiàn)象等；有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟(jì)損失在50萬(wàn)元以上的事件。10.醫(yī)師及護(hù)士未取得執(zhí)業(yè)證書、未經(jīng)注冊(cè)或醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)類別從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的。11.醫(yī)院發(fā)生重大突發(fā)事件包括醫(yī)療與非醫(yī)療，處置不當(dāng)，或存在違規(guī)行為，被新聞媒體曝光的。12.出具虛假醫(yī)療文書、對(duì)重大醫(yī)療過失事件未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告或成心瞞報(bào)等造成重大影響和嚴(yán)重后果的。遼寧省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分細(xì)則評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)工程考核要點(diǎn)檢查方法一、堅(jiān)持醫(yī)院公益性60分一醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求10分1、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。2分2、醫(yī)院有承當(dāng)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。2分3、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。3分4、醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力到達(dá)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省前列。3分查看資料，實(shí)地檢查。二醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)10分1、堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第

8、一位。1分2、按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作。2分3、將推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程。2分4、提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。2分5、按照HYPERLINK :/ t _parent ?國(guó)家 根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國(guó)家 根本藥物處方集?及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保 根本藥物得到優(yōu)先合理使用。2分6、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1分查看資料三承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)10分1、將對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實(shí)施

9、方案，專人負(fù)責(zé)。2分2、承當(dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1分3、根據(jù)?中華人民共和國(guó)傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1分4、建設(shè)院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道有效銜接的工作流程。2分5、開展安康教育、安康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1分6、在 根本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建設(shè)與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。2分7、根據(jù)?統(tǒng)計(jì)法?及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院 根本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1分查看資料，實(shí)

10、地檢查。四應(yīng)急管理10分1、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。2分2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建設(shè)并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。2分3、明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建設(shè)醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反響能力。2分4、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。2分5、合理進(jìn)展應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)藏。1分6、建設(shè)醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改良機(jī)制。1分查看資料五臨床醫(yī)學(xué)教育10分1、教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)

11、醫(yī)學(xué)教育的要求。2分2、承當(dāng)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。2分3、承當(dāng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。2分4、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。2分5、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。2分查看資料，實(shí)地檢查。六科研及其成果10分1、有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。3分2、承當(dāng)各級(jí)各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與根基相結(jié)合的研究工作，并取得成效。3分3、醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵(lì)政策，并取得成效。2分4、依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理標(biāo)準(zhǔn)GCP要求開展臨床試驗(yàn)。2分評(píng)審前三年內(nèi)科研成果獲國(guó)

12、家級(jí)科技進(jìn)步三等以上含三等獎(jiǎng)勵(lì)或省科技進(jìn)步二等以上獎(jiǎng)勵(lì)主要完成人員在本單位。每有一項(xiàng)加2分。國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，每有一項(xiàng)加2分，培育?？萍?.5分。二、醫(yī)院服務(wù)110分一預(yù)約診療服務(wù)20分1、成立預(yù)約診療服務(wù)專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行實(shí)施方案，有具體部門及專人負(fù)責(zé)，有多種宣傳形式引導(dǎo)。5分2、實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)如：網(wǎng)絡(luò)、 、短信、掛號(hào)窗口、自助機(jī)預(yù)約等，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。5分3、有預(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)合理的號(hào)源分配方法、預(yù)約登記完整、詳實(shí)、違約管理措施、醫(yī)生出診管理制度、建設(shè)預(yù)約提醒機(jī)制等，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。5分4、建設(shè)與掛鉤合作的基層醫(yī)療

13、機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。5分查看資料，實(shí)地檢查醫(yī)生值班表、文件，打預(yù)約 核實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)查看等。二門診流程管理20分1、優(yōu)化門診布局構(gòu)造，完善門診管理制度，門診設(shè)有就診咨詢臺(tái)、導(dǎo)診臺(tái)，有專人負(fù)責(zé)解答患者就醫(yī)的相關(guān)問題；落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。4分2、公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。4分3、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。4分4、有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。4分5、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事

14、晚間門診和節(jié)假日門診。4分現(xiàn)場(chǎng)查看三急診綠色通道管理20分1、合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合?急診科建設(shè)與管理指南試行?的 根本要求。4分2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4分3、加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。4分4、實(shí)施急診分區(qū)救治、建設(shè)住院和手術(shù)的“綠色通道，建設(shè)創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與標(biāo)準(zhǔn)，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4分5、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。4分現(xiàn)場(chǎng)

15、查看，檢查培訓(xùn)筆記、簽到本。四住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理10分1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良服務(wù)流程，方便患者。2分2、為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)領(lǐng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。3分3、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接收理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。3分4、加強(qiáng)出院患者安康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者安康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2分查看資料五 根本醫(yī)療保障服務(wù)管理10分1、有各類 根本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。4分2、公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，

16、公示 根本醫(yī)療保障支付工程。3分3、保障各類 根本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。3分查看資料六患者的合法權(quán)益10分1、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。2分2、應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。2分3、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2分4、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療臨床人體試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2分5、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2分查看資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查病人了解情況

17、。七投訴管理10分1、貫徹落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法試行?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一承受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3分2、公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴 。建設(shè)健全投訴檔案，標(biāo)準(zhǔn)投訴處理程序。3分3、根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改良醫(yī)療服務(wù)。2分4、對(duì)全體員工進(jìn)展糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2分查看文件，抽查病人了解情況。召開座談會(huì)。八就診環(huán)境管理10分1、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1分2、急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2分3、就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2分4、有保護(hù)患者的隱私設(shè)

18、施和管理措施。1分5、執(zhí)行?無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)試行?及?關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。2分6、落實(shí)創(chuàng)立“安全醫(yī)院有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效；參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2分現(xiàn)場(chǎng)查看三、患者安全100分一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份10分1、對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等管理。1分2、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2分3、實(shí)施有創(chuàng)包括介入診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2分4、完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室

19、之間流程的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2分5、使用“腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志腕帶與床頭卡。2分6、職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。1分查閱文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查。二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟10分1、在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。2分2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。3分3、接獲非書面的患者“危急值或其他重要的檢查驗(yàn)

20、結(jié)果時(shí)，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與 ，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤前方可提供醫(yī)師使用。3分實(shí)地檢查三確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤10分1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3分2、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。 3分3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2分查看資料四執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的 根本要求10分1、按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。5分2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗

21、手操作規(guī)程等。5分查閱文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查。五特殊藥物的管理，提高用藥安全10分1、高濃度電解質(zhì)、易混淆聽似、看似藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。5分2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。5分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。六臨床“危急值報(bào)告制度10分1、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值工程，建設(shè)“危急值評(píng)價(jià)制度。5分2、有臨床“危急值報(bào)告制度與流程。5分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。七防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生10分1、評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、

22、墜床不安全，采取措施防止意外事件的發(fā)生。5分2、有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。5分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。八防范與減少患者壓瘡發(fā)生10分1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。5分2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。5分查看資料九妥善處理醫(yī)療安全不良事件10分1、有報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。4分2、有鼓勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。2分3、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)展有針對(duì)性的持續(xù)改良。對(duì)重大不安全事件要有 根本原因分析。4分查看資料十患者參與醫(yī)療安全10分1、針對(duì)患者疾病診療，

23、為患者及其家屬提供相關(guān)的安康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。5分2、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。5分查看資料，抽查患者四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改良450分一醫(yī)療質(zhì)量管理組織10分1、有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。2分2、有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改良方

24、案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)。2分3、醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改良方案，承當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反響，落實(shí)整改。2分4、建設(shè)專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建設(shè)多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2分5、將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。2分查看資料二醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良20分1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案，并組織實(shí)施。2分2

25、、建設(shè)與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南。3分3、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，強(qiáng)化“根基理論、 根本知識(shí)、 根本技能培訓(xùn)與考核。3分4、建設(shè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。3分5、醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改良的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改良活動(dòng)，并做好質(zhì)量改良效果評(píng)價(jià)。3分6、定期進(jìn)展全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，結(jié)實(shí)樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改良的參與能力。3分7、建設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改良的目標(biāo)與評(píng)價(jià)

26、改良的效果提供依據(jù)。3分查看文件，實(shí)地檢查，查看培訓(xùn)記錄、簽到本，現(xiàn)場(chǎng)考核不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員至少2項(xiàng)“三基三嚴(yán)內(nèi)容。三醫(yī)療技術(shù)管理20分1、醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原那么，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。3分2、醫(yī)療技術(shù)管理符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)視評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。4分3、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)展全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3分4、開展科研工程符合法

27、律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原那么，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。3分5、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。3分6、對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)制，定期進(jìn)展技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。4分查閱資料，抽查科室。四臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改良20分1、醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點(diǎn)工程，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；建設(shè)臨床路徑實(shí)施工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，職責(zé)明確，有具體部門及專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，建設(shè)部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4分2、根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多

28、發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件。臨床路徑設(shè)計(jì)合理，并與電子病歷相結(jié)合。4分3、醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。2分4、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建設(shè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。2分5、建設(shè)臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)展平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。2分6、醫(yī)院定期進(jìn)展臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)。2分7、制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到

29、正確、可靠、及時(shí)。2分8、按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生部進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；定期向衛(wèi)生廳上報(bào)臨床路徑開展情況。2分查閱資料，實(shí)地檢查。五住院診療管理與持續(xù)改良20分1、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化服務(wù)。2分2、根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方案或方案。4分3、由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案或方案的適宜性，并記入病歷。2

30、分4、用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。3分5、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。2分6、為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。2分7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)展管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。3分8、對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照?新生兒病室建設(shè)與管理指南試行?的要求，建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)的

31、新生兒病室。2分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。六手術(shù)治療管理與持續(xù)改良20分1、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2分2、實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。4分3、患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。2分4、醫(yī)院建設(shè)重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4分5、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。2分6、手術(shù)的全過程情況和術(shù)后本卷須知及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病

32、歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。2分7、做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。2分8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非方案再次手術(shù)與“手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)展監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改良和控制體系。2分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。七麻醉管理與持續(xù)改良20分1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。3分2、實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療方案/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。2分3、患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。2分4、實(shí)施麻醉操作的全過

33、程必須記錄于病歷/麻醉單中。2分5、有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。3分6、建設(shè)術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理標(biāo)準(zhǔn)與程序，能有效地執(zhí)行。2分7、建設(shè)麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。2分8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。4分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。八重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改良20分1、重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院

34、感染控制符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南試行?的 根本要求。3分2、重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改良措施的有效性。4分3、有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，到達(dá)?重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員 根本技能要求?，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。3分4、設(shè)備、藥品配置到達(dá)?重癥醫(yī)學(xué)科 根本設(shè)備?的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反響性。3分5、對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)

35、性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。3分6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。4分查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查。抽查一名醫(yī)務(wù)人員操作心肺復(fù)蘇技能。九感染性疾病管理與持續(xù)改良15分1、執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。承當(dāng)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建設(shè)健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3分2、感染性疾

36、病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。3分3、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照?醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?處理廢物。3分4、開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3分5、定期對(duì)工作人員進(jìn)展傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的安康教育工作。3分查閱資料，實(shí)地檢查十中醫(yī)管理與持續(xù)改良

37、10分1、中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室 根本標(biāo)準(zhǔn)?等法規(guī)的要求。2分2、按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和安康指導(dǎo)等服務(wù)。2分3、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)院中HYPERLINK :/ t _blank 藥房 根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn)?等的要求。3分4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動(dòng)。3分查閱資料，實(shí)地檢查十一康復(fù)治療管理與

38、持續(xù)改良10分1、進(jìn)展康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)。3分2、向患者及其家屬充分說明康復(fù)方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。3分3、記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。2分4、評(píng)估康復(fù)治療效果。2分查閱資料，實(shí)地檢查十二疼痛治療管理與持續(xù)改良10分1、實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。 2分2、依據(jù)服務(wù)的范圍，建設(shè)疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)地評(píng)估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件。2分3、依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。2分4、有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。2分5

39、、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。2分查閱資料，實(shí)地檢查十三精神科疾病的管理與持續(xù)改良10分1、實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。2分2、依據(jù)服務(wù)的范圍，建設(shè)入院評(píng)估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)地評(píng)估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件。2分3、依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。2分4、向精神殘障者或其他軀體疾

40、患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。1分5、對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。1分6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。2分查閱資料，實(shí)地檢查十四藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良20分1、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建設(shè)與完善醫(yī)院藥事管理組織。1分2、經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。1分3、正確、安全地貯存

41、藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或干凈的環(huán)境中進(jìn)展。1分4、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，標(biāo)準(zhǔn)處方用藥醫(yī)囑開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。建設(shè)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，開展處方點(diǎn)評(píng)工作。對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問題進(jìn)展有效干預(yù)。2分5、醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)視機(jī)制。1分6、住院患者抗菌藥物使用率低于60%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例低于30%，介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例為0，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率超過90%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理

42、率超過90%，清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率超過90%。3分7、抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，考核合格授予相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)；1分8、抗菌藥物品種限定不超過50種；嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)，三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類、深部抗真菌藥物品規(guī)不超過5個(gè)品種不超過規(guī)定。2分9、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40，門診患者抗菌藥物使用率20%。2分10、定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名單，并有相應(yīng)處理意見；2分11、醫(yī)師、藥師按照?國(guó)家 根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國(guó)家 根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用 根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)視考評(píng)機(jī)制。1分12、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察

43、用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中。1分13、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率30%。2分查閱文件，檢查處方，抽查病志。十五臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改良20分1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法?，服務(wù)工程滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3分2、有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。3分3、由具備臨床檢驗(yàn)

44、專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)展檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。3分4、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。3分5、有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。3分6、提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。2分7、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)工程按照規(guī)定進(jìn)展比對(duì)和質(zhì)量控制。3分查閱資料，實(shí)地檢查。十六病理管理與持續(xù)改良20分1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?病理科建設(shè)與管理指南試行?的要求，服務(wù)工程滿足臨床診療需要。4分2、從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合

45、?病理科建設(shè)與管理指南試行?要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4分3、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。3分4、及時(shí)提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。3分5、臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。3分6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。3分查閱資料，實(shí)地檢查。十七醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良20分1、醫(yī)學(xué)影像普通放射、CT、MRl、超聲、核素成

46、像等部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，服務(wù)工程滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。4分2、執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。3分3、提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反響制度。3分4、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。3分5、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)安康防護(hù)符合規(guī)定。3分6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4分查閱資料，實(shí)地檢查。十八

47、輸血管理與持續(xù)改良20分1、落實(shí)?中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法試行?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。2分2、設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。 4分3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血方案和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4分4、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。2分5、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記

48、制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。2分6、輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書。2分7、有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。2分8、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。2分查閱資料，實(shí)地檢查。十九醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良50分1、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和組織健全。醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

49、5分2、開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。3分3、按照?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高不安全因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，并有總結(jié)分析資料；開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題提出改良措施；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)工程的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、留置導(dǎo)尿所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等的監(jiān)測(cè)；開展醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查并總結(jié)反響；開展職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防止職業(yè)暴露和暴露后處理；正確使用個(gè)人防護(hù)用品。10分4、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施依從性監(jiān)管與改良活動(dòng)。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施充足、有效、便捷，包

50、括非手觸式水龍頭、單包裝皂液、干手設(shè)施、快速手消毒劑等。5分5、有多重耐藥菌MDR醫(yī)院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改良活動(dòng)。開展醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，定期向臨床反響并根據(jù)本院細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和病原體特點(diǎn)，提出指導(dǎo)意見并指導(dǎo)臨床采取控制措施；開展醫(yī)院多重耐藥菌MDR監(jiān)視檢查工作。8分6、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。2分7、消毒、隔離、防護(hù)管理。醫(yī)院消毒工作符合?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?的要求；隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

51、；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合衛(wèi)生部相關(guān)要求。8分8、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)與改良。醫(yī)院感染管理部門及相關(guān)組織了解和掌握醫(yī)院感染不安全因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展對(duì)比；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。5分9、醫(yī)療廢物管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。4分查閱資料，實(shí)地檢查。二十介入診療管理與持續(xù)改良20分1、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時(shí)診療服務(wù)。4分2、執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。4分3、掌握

52、介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。3分4、有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合標(biāo)準(zhǔn)。3分5、環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)安康防護(hù)符合規(guī)定。3分6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。3分查閱資料，實(shí)地檢查。抽查導(dǎo)管室。二十一血液凈化管理與持續(xù)改良20分1、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室 根本標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要

53、求。逐步提高腹膜透析患者比例。3分2、有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。3分3、執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。3分4、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。2分5、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。3分6、執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?。3分7、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改良。3分查閱資料，實(shí)地檢查透析室，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員。二十二

54、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改良10分1、營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行?食品安全法?相關(guān)法律法規(guī)。2分2、有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原那么，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。2分3、對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，承受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照?病歷書寫 根本標(biāo)準(zhǔn)試行?的要求進(jìn)展記錄。2分4、開展?fàn)I養(yǎng)與安康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及其家屬意見。2分5、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控

55、制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。2分查閱資料，實(shí)地檢查。二十三醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改良10分1、依法獲得?醫(yī)用氧艙使用證?及?醫(yī)用氧艙備案表?。執(zhí)行?醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定?、?醫(yī)用氧氣加壓艙?、?醫(yī)用空氣加壓氧艙?等國(guó)家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2分2、有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。1分 3、掌握高壓氧治療的適應(yīng)征、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。2分4、醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。

56、2分5、按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。2分6、科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。1分查閱資料，實(shí)地檢查。二十四放射治療管理與持續(xù)改良10分1、依法取得?放射診療許可證?與?大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?，布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?和相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。1分2、人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。2分3、有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療方案，保證放射治療定位

57、準(zhǔn)確與計(jì)量準(zhǔn)確。1分4、實(shí)施放射治療，有明確的標(biāo)準(zhǔn)與流程，定期進(jìn)展病例討論，開展效果評(píng)價(jià)。1分5、有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。1分6、有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。1分7、有專人定期對(duì)放療設(shè)備進(jìn)展檢測(cè)、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測(cè)應(yīng)當(dāng)有記錄。1分8、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。2分查閱資料，實(shí)地檢查。二十五其他特殊診療管理與持續(xù)改良10分1、為患者提供滿足臨床診療需求

58、的其他特殊診療服務(wù)工程符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。2分2、由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。2分3、由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建設(shè)質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)展質(zhì)量控制活動(dòng)。2分4、符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)的要求。2分5、開展診斷核醫(yī)學(xué)臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)符合?臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)?GBZ 120-2002中的要求。2分 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)等特殊檢查部門。查閱資料，實(shí)地檢查。二十六病歷案管理

59、與持續(xù)改良15分1、病歷案管理符合?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫 根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。2分2、為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合?病歷書寫 根本標(biāo)準(zhǔn)?要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。3分3、保護(hù)病案及信息的安全性，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。2分4、有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。2分5、采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)展分類編碼，建設(shè)科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2分6、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷

60、資料制度。2分7、推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合?電子病歷 根本標(biāo)準(zhǔn)?。2分查閱資料，實(shí)地檢查。五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良100分一確立護(hù)理管理組織體系15分1、院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。4分2、執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院-科室-病區(qū)護(hù)理管理組織體系，逐步建設(shè)護(hù)理垂直管理體系，按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。4分3、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原那么和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。4分4、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制。3分