防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理措施

1、防范與減少患者壓瘡發(fā)生的管理措施1.好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。2.高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)

2、、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。3.危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺(jué)障礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激；全身缺氧。4.壓瘡傷口評(píng)估評(píng)估內(nèi)容： 1、傷口大?。海ㄩL(zhǎng)寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。2深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。3、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。 4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周?chē)捕取?、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、

3、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無(wú)味、臭味。6、傷口周?chē)つw或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。5.成立壓瘡管理小組接到壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（1）對(duì)帶入壓瘡患者，評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度；對(duì)被視為難免壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；（2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（4）壓瘡的記錄情況。每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄壓瘡追訪記錄表。（2）評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，

4、則移交科護(hù)士長(zhǎng)追訪。統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。6.科護(hù)士長(zhǎng)每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時(shí)應(yīng)做到：（1）評(píng)估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時(shí)填寫(xiě)壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。（2）當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實(shí)填寫(xiě)壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。（3）若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫(xiě)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話通知院壓瘡管理小組。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病

5、重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類(lèi)等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見(jiàn)護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程褥瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié)）。遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。加強(qiáng)心理