顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)有關(guān)并發(fā)癥 (2)

1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理神經(jīng)內(nèi)科 呂涌濤12000年，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)被衛(wèi)生部科教司批準(zhǔn)為“十年百項(xiàng)”技術(shù)推廣項(xiàng)目之一。2001年底這項(xiàng)技術(shù)又被國(guó)家科委選定為“十五”攻關(guān)課題“急性腦卒中的規(guī)范化治療”的主要研究方法之一。迄今為止，該項(xiàng)技術(shù)在全國(guó)已完成近十萬(wàn)例。在應(yīng)用過(guò)程中常會(huì)遇到一些與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，少數(shù)病人由于并發(fā)癥死亡，故應(yīng)引起足夠的重視?，F(xiàn)將常見(jiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)與處理總結(jié)如下：2一、再出血再出血是影響手術(shù)治療效果最主要的原因，有時(shí)甚至?xí)斐苫颊叩乃劳?。根?jù)2000年全國(guó)首屆顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用研討會(huì)提供的論文匯編的資料，選擇有再出血報(bào)道的24篇，共936例高血

2、壓腦出血患者，其中再出血68例，發(fā)生率2.9%13.9%，平均7.3%，因再出血直接造成死亡的21例，占2.2%。31、原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，血壓過(guò)高或波動(dòng)范圍過(guò)大，病人躁動(dòng)不安。超早期手術(shù)。定位不準(zhǔn)，穿刺針位于血腫邊緣或直接損傷血管。抽吸時(shí)負(fù)壓過(guò)大，抽吸量過(guò)多使顱內(nèi)壓迅速下降。病人有凝血機(jī)制障礙；或有酗酒史、肝功能異常影響凝血功能；或病前較長(zhǎng)時(shí)間服用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法令等）。出血為較大動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形引起。術(shù)中或術(shù)后沖洗時(shí)，用力過(guò)大損傷血腫周?chē)堋?2、臨床表現(xiàn)：術(shù)中抽吸、引流的血腫量超過(guò)經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量（指新鮮血量），引流管持續(xù)有新鮮的、不凝固的血液流出、流出速度

3、不隨時(shí)間推移而減緩。病人手術(shù)中發(fā)生躁動(dòng)、血壓突然升高。病人頭痛或神經(jīng)癥狀加重。術(shù)中術(shù)側(cè)瞳孔散大。53、防治：針對(duì)病因作好相應(yīng)的預(yù)防性處理，術(shù)前嚴(yán)格把關(guān)（如術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，手術(shù)指征）。應(yīng)在術(shù)前盡力做好診斷與鑒別診斷，周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案、仔細(xì)手術(shù)定位和按規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)操作，盡量避免再出血發(fā)生。術(shù)前做好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作（本前談話應(yīng)涉及再出血可能，有發(fā)生再出血的思想準(zhǔn)備、技術(shù)和藥物準(zhǔn)備）小量新鮮出血時(shí)，多為穿刺針損傷血腫周?chē)奈⑿⊙?，大多能自行停止，?duì)少數(shù)不能停止的可用生理鹽水150ml+腎上腺素1mg的沖洗液，邊沖洗邊觀察。若新鮮出血逐漸減少直至停止，可不再做更多的操作處理，開(kāi)放引流。局部或全

4、身使用止血?jiǎng)┖髧?yán)密觀察病情變化，等待術(shù)后復(fù)查CT后再行進(jìn)一步處理。6中等量新鮮出血多為穿刺針損傷細(xì)小血管或原出血?jiǎng)用}再出血，可采用濃度逐漸升高的腎上腺素溶液（腎上腺素0.51.0ml+生理鹽水5ml），經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔、開(kāi)放引流，無(wú)效則采用局部注入立止血l2支，閉管12分鐘觀察效果，若仍無(wú)效則改用開(kāi)顱手術(shù)。大量出血或經(jīng)上述方法難以止血者，多為較大動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致。應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷作好開(kāi)顱決定。在進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)、繼續(xù)引流、使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量。新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K，必要時(shí)加用新鮮血漿、進(jìn)行凝血因子成分輸血。對(duì)有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)及時(shí)給予凝血因子成分輸血，同時(shí)持續(xù)

5、引流，做好開(kāi)顱手術(shù)的準(zhǔn)備。7二、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作在微創(chuàng)術(shù)中很少見(jiàn)。1、原因主要是冰生理鹽水的刺激，或操作過(guò)程中針具的刺激，特別是在亞急性或慢性硬膜下血腫進(jìn)行微創(chuàng)時(shí)，穿刺針過(guò)深，損傷皮質(zhì)時(shí)易引發(fā)。2、臨床表現(xiàn)：術(shù)中患者出現(xiàn)局限或全身癲癇發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、處理：暫停手術(shù)，用速效抗驚厥藥及早控制發(fā)作，如安定，必要時(shí)用硫噴妥鈉。8三、顱內(nèi)積氣1、原因：抽吸過(guò)多，顱內(nèi)壓迅速下降，操作過(guò)程中進(jìn)入氣體；長(zhǎng)時(shí)間低位引流。2、臨床表現(xiàn)：少量積氣可無(wú)癥狀。較大量積氣可有輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢。CT顯示血腫腔、腦室內(nèi)、腦溝腦池、硬膜下均可見(jiàn)氣體聚積。3

6、、處理：一般積氣不需處理。嚴(yán)重積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位或高顱壓表現(xiàn)，可根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，調(diào)整頭位由穿刺針排出。9四、低顱壓1、與微創(chuàng)術(shù)有關(guān)的低顱壓的原因有：抽吸過(guò)多；引流過(guò)度；過(guò)量應(yīng)用脫水劑。2、臨床表現(xiàn)：頭痛、躁動(dòng)不安，神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn)，有時(shí)與高顱壓難以鑒別。過(guò)低顱壓可并發(fā)腦梗塞，過(guò)度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈波裂）。3、處理：及時(shí)復(fù)查CT，對(duì)癥治療，癥狀即可好轉(zhuǎn)10五、穿刺孔腦脊液漏由于穿刺針位于腦室內(nèi)或與腦室相通的血腫腔內(nèi)，每日引流出較多量的腦脊液，當(dāng)腦脊液循環(huán)尚未恢復(fù)通暢時(shí)或顱內(nèi)壓仍較高時(shí)拔針，易引起腦脊液漏，導(dǎo)致傷口不愈合。1、臨床表現(xiàn)：拔針后第23天，仍見(jiàn)敷料浸濕，傷口水腫、不愈合，有腦脊液滲出。2、預(yù)防：是防止腦脊液漏最簡(jiǎn)便的方法，做法是在穿刺時(shí)頭皮穿刺點(diǎn)與顱骨鉆孔點(diǎn)錯(cuò)開(kāi)0.51cm，這樣在拔針后，頭皮軟組織可覆蓋穿刺孔，起到壓迫作用。3、處理：對(duì)術(shù)前有明顯的腦室積血、腦積水，而未緩解時(shí)應(yīng)延期拔針；引流液主要是腦脊液的，常規(guī)縫合。11六、術(shù)后穿刺部位感染由于鉆顱時(shí)用力小、鉆顱時(shí)間長(zhǎng)或限位器貼近皮膚，鉆顱引起的高溫可致頭皮燒傷和壞死，隨時(shí)間延長(zhǎng)局部皮膚液化，可在穿刺口腔形成感